Dosis estándar
Midazolam es un potente agente sedante que requiere una titulación y una administración lenta. Se recomienda encarecidamente la titulación para obtener con seguridad el nivel de sedación deseado según la necesidad clínica, el estado físico, la edad y la medicación concomitante. En adultos mayores de 60 años, pacientes debilitados o con enfermedades crónicas y pacientes pediátricos, la dosis debe determinarse con precaución y deben tenerse en cuenta los factores de riesgo relacionados con cada paciente. Las dosis estándar se proporcionan en la siguiente tabla.
Se proporcionan detalles adicionales en el texto que sigue a la tabla.
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Indicación |
Adultos < 60 y |
Adultos ≥ 60y / debilitados o enfermos crónicos |
Niños |
Sedación consciente |
i.v. Dosis inicial: 2 – 2,5 mg Dosis de titulación: 1 mg Dosis total: 3,5-7,5 mg |
Dosis inicial: 0,5-1 mg Dosis de titulación: 0,5-1 mg Dosis total: <3,5 mg |
i.v. en pacientes de 6 meses a 5 años Dosis inicial: 0,05-0,1 mg/kg Dosis total: < 6 mg i.v. en pacientes de 6 a 12 años Dosis inicial: 0,025-0,05 mg/kg Dosis total: <10 mg Rectal > 6 meses 0,3-0,5 mg/kg i.m. 1-15 años 0.05-0,15 mg/kg |
Premedicación anestésica |
i.v. 1-2 mg repetidos i.m. 0,07-0,1 mg/kg |
i.v. Dosis inicial: 0,5mg Subida lenta según necesidad i.m. 0,025-0,05 mg/kg |
Rectal > 6 meses 0,3-0,5 mg/kg i.m. 1-15 años 0,08-0.2 mg/kg |
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Inducción de la anestesia |
i.v. 0.15-0,2 mg/kg (0,3-0,35 sin premedicación) |
i.v. 0,05-0,15 mg/kg (0,15-0.3 sin premedicación) |
Componente sedante en anestesia combinada |
i.v. Dosis intermitentes de 0,03-0,1 mg/kg o infusión continua de 0,03-0.1 mg/kg/h |
i.v. Dosis más bajas que las recomendadas para adultos <60 años |
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Sedación en UCI |
i.v. Dosis de carga: 0,03-0,3 mg/kg en incrementos de 1-2,5 mg Dosis de mantenimiento: 0,03-0.2 mg/kg/h |
i.v. en recién nacidos prematuros <32 semanas de edad gestacional 0.03 mg/kg/h i.v. en recién nacidos >32 semanas y niños de hasta 6 meses 0,06 mg/kg/h i.v. en pacientes > de 6 meses de edad Dosis de carga: 0,05-0,2 mg/kg Dosis de mantenimiento: 0,06-0,12 mg/kg/h |
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Dosis de sedación consciente
Para la sedación consciente previa a una intervención diagnóstica o quirúrgica, midazolam se administra por vía intravenosa. El inicio de la sedación puede variar individualmente en función del estado físico del paciente y de las circunstancias detalladas de la dosificación (por ejemplo, velocidad de administración, cantidad de dosis). Si es necesario, pueden administrarse dosis posteriores según la necesidad individual. El inicio de la acción se produce unos 2 minutos después de la inyección. El efecto máximo se obtiene en unos 5 a 10 minutos.
Adultos
La inyección intravenosa de midazolam debe administrarse lentamente, a una velocidad de aproximadamente 1 mg/30 segundos.
Adultos menores de 60 años
En adultos menores de 60 años la dosis inicial es de 2 a 2,5 mg administrados de 5 a 10 minutos antes del comienzo del procedimiento. Pueden administrarse otras dosis de 1 mg según sea necesario. Se ha comprobado que las dosis totales medias oscilan entre 3,5 y 7,5 mg. Una dosis total superior a 5 mg no suele ser necesaria.
Adultos mayores de 60 años
En adultos mayores de 60 años, pacientes debilitados o con enfermedades crónicas, la dosis inicial debe reducirse a 0,5-1,0 mg y administrarse de 5 a 10 minutos antes del comienzo del procedimiento. Pueden administrarse otras dosis de 0,5 a 1 mg según sea necesario. Dado que en estos pacientes el efecto máximo puede alcanzarse con menor rapidez, el midazolam adicional debe titularse muy lentamente y con cuidado. Una dosis total superior a 3,5 mg no suele ser necesaria.
Niños
Administración intravenosa: midazolam debe titularse lentamente hasta alcanzar el efecto clínico deseado. La dosis inicial de midazolam debe administrarse en 2 ó 3 minutos. Se debe esperar de 2 a 5 minutos adicionales para evaluar completamente el efecto sedante antes de iniciar un procedimiento o repetir una dosis. Si es necesaria una sedación adicional, se debe continuar titulando con pequeños incrementos hasta alcanzar el nivel apropiado de sedación. Los lactantes y los niños pequeños menores de 5 años pueden requerir dosis sustancialmente más altas (mg/kg) que los niños mayores y los adolescentes.
– Pacientes pediátricos menores de 6 meses: los pacientes pediátricos menores de 6 meses son particularmente vulnerables a la obstrucción de las vías respiratorias y a la hipoventilación. Por esta razón, no se recomienda el uso en sedación consciente en niños menores de 6 meses de edad.
– Pacientes pediátricos de 6 meses a 5 años de edad: dosis inicial de 0,05 a 0,1 mg/kg. Puede ser necesaria una dosis total de hasta 0,6 mg/kg para alcanzar el punto final deseado, pero la dosis total no debe superar los 6 mg. La sedación prolongada y el riesgo de hipoventilación pueden estar asociados con las dosis más altas.
– Pacientes pediátricos de 6 a 12 años de edad: dosis inicial de 0,025 a 0,05 mg/kg. Puede ser necesaria una dosis total de hasta 0,4 mg/kg hasta un máximo de 10 mg. La sedación prolongada y el riesgo de hipoventilación pueden estar asociados con las dosis más altas.
– Pacientes pediátricos de 12 a 16 años de edad: deben ser dosificados como los adultos.
Administración rectal: la dosis total de midazolam suele oscilar entre 0,3 y 0,5 mg/kg. La administración rectal de la solución de la ampolla se realiza mediante un aplicador de plástico fijado en el extremo de la jeringa. Si el volumen a administrar es demasiado pequeño, puede añadirse agua hasta un volumen total de 10 ml. La dosis total debe administrarse de una sola vez y debe evitarse la administración rectal repetida.
No se recomienda el uso en niños menores de 6 meses, ya que los datos disponibles en esta población son limitados.
Administración i.m. profunda: las dosis utilizadas oscilan entre 0,05 y 0,15 mg/kg. Una dosis total superior a 10,0 mg no suele ser necesaria. Esta vía sólo debe utilizarse en casos excepcionales. Debe preferirse la administración rectal, ya que la inyección i.m. es dolorosa.
En niños de menos de 15 kg de peso corporal, no se recomiendan las soluciones de midazolam con concentraciones superiores a 1mg/ml. Las concentraciones superiores deben diluirse a 1mg/ml.
Dosis de anestesia
Premedicación
La premedicación con midazolam administrada poco antes de un procedimiento produce sedación (inducción de sueño o somnolencia y alivio de la aprensión) y deterioro preoperatorio de la memoria.
Midazolam también puede administrarse en combinación con anticolinérgicos. Para esta indicación, el midazolam debe administrarse por vía i.v. o i.m., profundamente en una masa muscular grande entre 20 y 60 minutos antes de la inducción de la anestesia), o preferiblemente por vía rectal en niños (véase más adelante). Es obligatorio un seguimiento estrecho y continuo de los pacientes tras la administración de la premedicación, ya que la sensibilidad interindividual varía y pueden aparecer síntomas de sobredosis.
Adultos
Para la sedación preoperatoria y para deteriorar la memoria de los acontecimientos preoperatorios, la dosis recomendada para adultos de estado físico I de la ASA & II y menores de 60 años es de 1-2 mg i.v. repetidos según sea necesario, o de 0,07 a 0,1 mg/kg administrados por vía i.m. La dosis debe reducirse e individualizarse cuando se administre midazolam a adultos mayores de 60 años, a pacientes debilitados o con enfermedades crónicas. La dosis i.v. inicial recomendada es de 0,5 mg y debe aumentarse lentamente según sea necesario. Se recomienda una dosis de 0,025 a 0,05 mg/kg administrada por vía i.m. profunda. En caso de administración concomitante de narcóticos, la dosis de midazolam debe reducirse. La dosis habitual es de 2 a 3 mg.
Pacientes pediátricos
Los recién nacidos y los niños de hasta 6 meses de edad:
No se recomienda el uso en niños menores de 6 meses ya que los datos disponibles son limitados.
Niños mayores de 6 meses
Administración rectal: La dosis total de midazolam, que suele oscilar entre 0,3 y 0,5 mg/kg debe administrarse entre 15 y 30 minutos antes de la inducción de la anestesia. La administración rectal de la solución de la ampolla se realiza mediante un aplicador de plástico fijado en el extremo de la jeringa. Si el volumen a administrar es demasiado pequeño, se puede añadir agua hasta un volumen total de 10 ml.
Administración i.m. profunda: Como la inyección i.m. profunda es dolorosa, esta vía sólo debe utilizarse en casos excepcionales. Debe preferirse la administración rectal. Sin embargo, un rango de dosis de 0,08 a 0,2 mg/kg de midazolam administrado por vía i.m. profunda ha demostrado ser eficaz y seguro. En niños de 1 a 15 años, se requieren dosis proporcionalmente más altas que en adultos en relación con el peso corporal.
En niños de menos de 15 kg de peso corporal, no se recomiendan soluciones de midazolam con concentraciones superiores a 1mg/ml. Las concentraciones superiores deben diluirse a 1mg/ml.
INDUCCIÓN
Si se utiliza midazolam para la inducción de la anestesia antes de que se hayan administrado otros agentes anestésicos, la respuesta individual es variable. La dosis debe ajustarse al efecto deseado según la edad y el estado clínico del paciente. Cuando se utiliza midazolam antes o en combinación con otros agentes i.v. o inhalatorios para la inducción de la anestesia, la dosis inicial de cada agente debe reducirse significativamente, a veces hasta un 25% de la dosis inicial habitual de los agentes individuales.
El nivel deseado de anestesia se alcanza mediante una titulación gradual. La dosis de inducción i.v. de midazolam debe administrarse lentamente en incrementos. Cada incremento de no más de 5 mg debe inyectarse a lo largo de 20 a 30 segundos dejando 2 minutos entre incrementos sucesivos.
– Adultos premedicados menores de 60 años
En adultos premedicados menores de 60 años, una dosis intravenosa de 0.15-0,2 mg/kg será generalmente suficiente.
– Adultos no premedicados menores de 60 años
En adultos no premedicados menores de 60 años la dosis puede ser mayor (0,3 a 0,35 mg/kg i.v.). Si es necesario para completar la inducción, pueden utilizarse incrementos de aproximadamente un 25% más de la dosis inicial del paciente. La inducción puede completarse con anestésicos inhalatorios. En casos resistentes, puede utilizarse una dosis total de hasta 0,6 mg/kg para la inducción, pero estas dosis mayores pueden prolongar la recuperación.
– Adultos premedicados mayores de 60 años, pacientes debilitados o con enfermedades crónicas
La dosis debe reducirse significativamente, por ejemplo, hasta 0,05- 0,15 mg/kg administrados por vía i.v. durante 20- 30 segundos y dejando pasar 2 minutos para que haga efecto.
– Adultos mayores de 60 años no premeditados
Los adultos mayores de 60 años no premeditados suelen requerir más midazolam para la inducción; se recomienda una dosis inicial de 0,15 a 0,3 mg/kg. Los pacientes no premedicados con enfermedad sistémica grave u otro tipo de debilitamiento suelen requerir menos midazolam para la inducción. Una dosis inicial de 0,15 a 0,25 mg/kg suele ser suficiente.
Componente sedante en la anestesia combinada
Adultos
El midazolam puede administrarse como componente sedante en la anestesia combinada mediante pequeñas dosis i.v. intermitentes (entre 0,03 y 0,1 mg/kg) o una infusión intravenosa continua de midazolam (entre 0,03 y 0,1 mg/kg/h), normalmente en combinación con analgésicos. La dosis y los intervalos entre dosis varían según la reacción individual del paciente.
En adultos mayores de 60 años, pacientes debilitados o con enfermedades crónicas, se requerirán dosis de mantenimiento más bajas.
SEDACIÓN EN LAS UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS
El nivel de sedación deseado se alcanza mediante una titulación escalonada de midazolam seguida de una infusión continua o un bolo intermitente, según la necesidad clínica, el estado físico, la edad y la medicación concomitante (ver sección 4.5).
Adultos
Dosis de carga intravenosa: de 0,03 a 0,3 mg/kg debe administrarse lentamente en incrementos. Cada incremento de 1 a 2,5 mg debe inyectarse durante 20 a 30 segundos dejando 2 minutos entre incrementos sucesivos. En pacientes hipovolémicos, vasoconstrictos o hipotérmicos, la dosis de carga debe reducirse u omitirse.
Cuando se administra midazolam con analgésicos potentes, estos últimos deben administrarse primero para que los efectos sedantes de midazolam puedan titularse de forma segura sobre cualquier sedación causada por el analgésico.
Dosis de mantenimiento intravenoso: las dosis pueden oscilar entre 0,03 y 0,2 mg/kg/h. En pacientes hipovolémicos, vasoconstrictos o hipotérmicos, la dosis de mantenimiento debe reducirse. El nivel de sedación debe evaluarse regularmente. Con la sedación prolongada, puede desarrollarse tolerancia y puede ser necesario aumentar la dosis.
Los recién nacidos y los niños de hasta 6 meses de edad
Midazolam debe administrarse en perfusión i.v. continua, comenzando con 0,03 mg/kg/h (0,5 μg/kg/min) en recién nacidos pretérmino con una edad gestacional <32 semanas, o 0.06 mg/kg/h (1 μg/kg/min) en recién nacidos pretérmino con una edad gestacional >32 semanas y niños de hasta 6 meses.
No se recomienda la administración de dosis de carga intravenosa en bebés prematuros, recién nacidos pretérmino y niños de hasta 6 meses, sino que la infusión puede realizarse más rápidamente durante las primeras horas para establecer niveles plasmáticos terapéuticos. La velocidad de infusión debe reevaluarse cuidadosamente y con frecuencia, especialmente después de las primeras 24 horas, con el fin de administrar la menor dosis efectiva posible y reducir el potencial de acumulación del fármaco.
Se requiere una cuidadosa monitorización de la frecuencia respiratoria y de la saturación de oxígeno.
Niños mayores de 6 meses de edad
En pacientes pediátricos intubados y ventilados, debe administrarse una dosis de carga de 0,05 a 0,2 mg/kg i.v. lentamente durante al menos 2 o 3 minutos para establecer el efecto clínico deseado. El midazolam no debe administrarse como una dosis intravenosa rápida. La dosis de carga va seguida de una infusión i.v. continua de 0,06 a 0,12 mg/kg/h (1 a 2 μg/kg/min). La velocidad de infusión puede aumentarse o reducirse (generalmente en un 25% de la velocidad de infusión inicial o posterior) según sea necesario, o pueden administrarse dosis i.v. suplementarias de midazolam para aumentar o mantener el efecto deseado.
Al iniciar una infusión con midazolam en pacientes hemodinámicamente comprometidos, la dosis de carga habitual debe titularse en pequeños incrementos y el paciente debe ser monitorizado para detectar inestabilidad hemodinámica, por ejemplo, hipotensión. Estos pacientes también son vulnerables a los efectos depresores respiratorios del midazolam y requieren una cuidadosa monitorización de la frecuencia respiratoria y de la saturación de oxígeno.
En recién nacidos prematuros, recién nacidos y niños de menos de 15 kg de peso corporal, no se recomiendan soluciones de midazolam con concentraciones superiores a 1mg/ml. Las concentraciones superiores deben diluirse a 1mg/ml.
Uso en poblaciones especiales
Deterioro renal
En pacientes con deterioro renal (aclaramiento de creatinina <10ml/min) la farmacocinética de midazolam no unido tras una dosis única intravenosa es similar a la comunicada en voluntarios sanos. Sin embargo, tras una infusión prolongada en pacientes de la unidad de cuidados intensivos (UCI), la duración media del efecto sedante en la población con insuficiencia renal aumentó considerablemente, muy probablemente debido a la acumulación de α-hidroxi-midazolam glucurónido.
No hay datos específicos en pacientes con insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina inferior a 30 ml/min) que reciban midazolam para la inducción de la anestesia.
Deterioro hepático
El deterioro hepático reduce el aclaramiento de midazolam i.v. con el consiguiente aumento de la semivida terminal. Por lo tanto, los efectos clínicos pueden ser más fuertes y prolongados. La dosis requerida de midazolam puede reducirse y debe establecerse un control adecuado de los signos vitales. (Ver sección 4.4).
Población pediátrica
Ver arriba y sección 4.4.
Para las instrucciones sobre la dilución del medicamento antes de su administración, ver sección 6.6
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