Guinguette Marais Poitevin

La mola hidatidiforme es un embarazo anormal caracterizado por grados variables de proliferación trofoblástica (tanto citotrofoblasto como sincitiotrofoblasto) e hinchazón vesicular de las vellosidades placentarias asociadas a un feto/embrión ausente o anormal. Se han descrito dos tipos de mola hidatiforme, completa y parcial, basados en criterios tanto morfológicos como citogenéticos (Tabla 1). 1,2

Epidemiología

Los estudios epidemiológicos han informado de amplias variaciones regionales en la incidencia de embarazos molares. Las estimaciones de los estudios realizados en América del Norte, Europa, Australia y Nueva Zelanda han mostrado tasas de incidencia que oscilan entre el 0,57 y el 1,1 por 1000 embarazos, mientras que los estudios realizados en el sudeste asiático y Japón han sugerido una tasa de incidencia de hasta 2,0 por 1000 embarazos. Estas diferencias notificadas pueden estar relacionadas con la falta de estandarización de la recogida de datos y la notificación, más que con verdaderas diferencias de incidencia. Sin embargo, la situación socioeconómica y la dieta, más que los factores genéticos o culturales, también pueden contribuir a estas diferencias notificadas en las tasas de incidencia. La disminución de la incidencia de embarazos molares en Asia se ha atribuido al aumento de la dieta occidental y a la mejora del nivel de vida. La incidencia global de embarazos molares en Estados Unidos y Europa es de aproximadamente 1/1000 embarazos, tanto para lunares completos como parciales.1,2

Se han evaluado varios factores de riesgo etiológicos potenciales para el desarrollo de embarazos molares (Tabla 2).3 Para los lunares hidatiformes completos, han surgido dos factores de riesgo bien establecidos: (1) edad materna extrema; y (2) embarazo molar previo. Tanto la edad materna avanzada como la muy joven se han correlacionado sistemáticamente con mayores tasas de mola completa. En comparación con el riesgo de las mujeres de 21 a 35 años, el riesgo de mola completa es 1,9 veces mayor para las mujeres de < 21 años y > 35 años y 7,5 veces mayor para las mujeres > 40 años, incluyendo 1 de cada 3 embarazos para las mujeres > 50 años. Estas observaciones sugieren que los óvulos de mujeres muy jóvenes o mayores están predispuestos a eventos de fertilización anormal que conducen a molares hidatiformes completos. Un embarazo molar completo anterior aumenta el riesgo de desarrollar un embarazo molar completo posterior.

El riesgo de repetir un embarazo molar después de una mola es de aproximadamente el 1%, entre 10 y 20 veces el riesgo de la población general, mientras que después de dos molas, el riesgo de una tercera mola es del 15% al 20%. El historial de abortos espontáneos previos también parece aumentar el riesgo de un embarazo molar (tanto completo como parcial) de 2 a 3 veces en comparación con las mujeres sin historial de abortos previos. La deficiencia dietética de β-caroteno y grasa animal se ha relacionado con un aumento de las mola completas. Parece haber un posible aumento del riesgo de embarazo molar (parcial y completo) con un historial de uso de anticonceptivos orales, mientras que los regímenes de inducción de la ovulación pueden estar asociados con un aumento de los embarazos gemelares consistentes en un feto(s) normal(es) y una mola completa.

Mientras que se han identificado varios factores de riesgo etiológicos definidos para las motas completas, las características epidemiológicas de las motas parciales difieren y están menos definidas. Es importante destacar que la asociación entre la edad materna y los embarazos molares completos no se observa en las mujeres con embarazos molares parciales. Además, los embarazos molares parciales son más frecuentes en mujeres con antecedentes de menstruaciones irregulares, abortos espontáneos y uso de anticonceptivos orales durante > 4 años, pero no se asocian con el origen étnico, la inducción de la ovulación o los factores dietéticos.

Genética

Los lunares hidatiformes completos suelen surgir cuando un óvulo sin cromosomas maternos es fecundado por un espermatozoide que luego duplica su ADN, dando lugar a un cariotipo andrógeno 46, XX en el que todos los cromosomas son de origen paterno. Alrededor del 10% de los lunares completos son 46, XY o 46, XX, que surgen de la fecundación de un «óvulo vacío» por dos espermatozoides. Los lunares completos diploides bipaternos se asocian a una mutación genética autosómica recesiva con sentido erróneo, más comúnmente NLRP7 en el cromosoma 19q, que da lugar a embarazos molares repetitivos. Los lunares hidatiformes parciales tienen un cariotipo triploide, normalmente 69, XXY, resultante de la fecundación dispérmica de un óvulo aparentemente normal (Figura 1).2

Patología

Los lunares hidatiformes completos presentan un agrandamiento hidatiforme precoz y uniforme de las vellosidades en ausencia de un feto o embrión determinable, el trofoblasto es sistemáticamente hiperplásico con diversos grados de atipia, y los capilares vellosos están ausentes. Los lunares hidatiformes parciales muestran tejido fetal o embrionario identificable, vellosidades coriónicas de tamaño y forma variables con edema focal, festoneado e inclusiones estromales prominentes, una circulación vellositaria funcional, así como una hiperplasia trofoblástica focal con sólo una leve atipia. La tinción inmunohistoquímica para p57 (un gen impreso por los padres y expresado por la madre) puede ser útil para diferenciar una mola parcial positiva de una mola completa negativa, pero no puede utilizarse para distinguir una mola parcial de un aborto no molar, ambos positivos.4-6

Presentación clínica

Las motas hidatiformes completas se presentan con mayor frecuencia con sangrado vaginal, que suele producirse entre las semanas 6 y 16 de gestación en el 90% de los casos. Los otros signos y síntomas clínicos clásicos, como el agrandamiento uterino mayor de lo esperado para las fechas de gestación (28%), la hiperémesis (8%) y la toxemia, el hipertiroidismo y la embolización trofoblástica (< 1%), se presentan con menor frecuencia en los últimos años debido al diagnóstico más temprano como resultado del uso generalizado de la ecografía y de las pruebas precisas de la gonadotrofina coriónica humana (hCG). En aproximadamente el 15% de los casos se produce un agrandamiento bilateral de los ovarios, los niveles de hCG son a menudo > 100.000 mIU/mL, y los ruidos cardíacos fetales están ausentes.7,8

Los lunares hidatiformes parciales no tienen las mismas características de presentación que los lunares completos. Aunque el principal síntoma de presentación es también la hemorragia vaginal, que se produce en aproximadamente el 75% de las pacientes, el aumento excesivo del tamaño del útero, la hiperémesis, la hipertensión inducida por el embarazo, el hipertiroidismo y los quistes de luteína de theca se desarrollan con poca frecuencia. Menos del 10% tienen niveles de hCG > 100.000 mIU/mL. Más del 90% de las pacientes con molares parciales tienen síntomas y hallazgos ecográficos consistentes con un aborto incompleto o no realizado, y el diagnóstico suele hacerse sólo tras el examen histológico de las muestras de legrado uterino.9

Diagnóstico

La ultrasonografía desempeña un papel fundamental en el diagnóstico del embarazo molar, tanto completo como parcial, y prácticamente ha sustituido a todos los demás medios de diagnóstico preoperatorio. Dado que las vellosidades coriónicas de los lunares completos presentan una hinchazón hidrópica difusa, puede observarse un patrón ecográfico vesicular característico que consiste en múltiples ecos (agujeros) dentro de la masa placentaria y, por lo general, sin feto (Figura 2). La ecografía también puede facilitar el diagnóstico precoz de una mola parcial al demostrar espacios quísticos focales dentro de la placenta y un aumento del diámetro transversal del saco gestacional.12

La hCG es un marcador tumoral específico de la enfermedad producido por el trofoblasto de las motas hidatiformes y las neoplasias trofoblásticas gestacionales, así como del embarazo normal. Los lunares hidatiformes suelen estar asociados a niveles de hCG notablemente elevados por encima de los del embarazo normal. Aproximadamente el 50% de los lunares completos tienen niveles de hCG preevacuación > 100.000 mIU/mL. Sin embargo, un solo nivel de hCG rara vez es útil para diferenciar una mola completa de otro tipo de embarazo. Los lunares parciales, por otra parte, no suelen estar asociados a niveles de hCG tan elevados, como se ha señalado anteriormente.13

A pesar de que el diagnóstico más temprano de los lunares completos da lugar a menos complicaciones, no se ha producido una reducción simultánea de la incidencia de la neoplasia trofoblástica gestacional (NTG) postmolar.

Manejo

Una vez que se sospecha el diagnóstico de embarazo molar en base a la historia, la exploración física, el nivel de hCG y los hallazgos ecográficos, se debe evaluar a la paciente para detectar la presencia de complicaciones médicas (anemia, preeclampsia, hipertiroidismo), que pueden necesitar ser corregidas. Las pruebas de laboratorio básicas deben incluir un recuento sanguíneo completo, un panel metabólico exhaustivo, una prueba de la función tiroidea, un análisis de orina y una radiografía de tórax, así como el grupo sanguíneo y un cribado con coincidencia cruzada si hay anemia o el útero
≥ tiene un tamaño de 16 semanas de gestación. También puede estar indicado un electrocardiograma y un perfil de coagulación. Una vez que se determina que la paciente está hemodinámicamente estable, debe decidirse el método más adecuado de evacuación de la mola.1, 2,14

La evacuación por aspiración y el legrado es el método preferido de evacuación de una mola hidatiforme, independientemente del tamaño uterino, para las pacientes que desean mantener su fertilidad. Después de conseguir la anestesia, se dilata el cuello uterino para permitir el paso de una cánula de succión de 12 a 14 mm al segmento uterino inferior y luego se gira mientras se extrae el contenido intrauterino, preferiblemente bajo control ecográfico. La evacuación por aspiración debe ir seguida de un legrado suave y brusco. Los fármacos uterotónicos deben iniciarse tras el inicio de la evacuación del útero, aunque los receptores de oxitocina pueden estar ausentes. Debido a que el riesgo de hemorragia excesiva aumenta con el tamaño del útero, se debe disponer inmediatamente de 2 unidades de sangre cuando el útero tenga
≥ 16 semanas de gestación. La atención a la reposición de sangre y cristaloides disminuye las complicaciones pulmonares. Está claro que con el uso juicioso del equipo adecuado, el acceso a los productos sanguíneos, la monitorización intraoperatoria cuidadosa y la previsión temprana de las complicaciones, los resultados de las pacientes mejoran. Las pacientes con Rh negativo deben recibir inmunoglobulina Rho(D) en el momento de la evacuación, ya que el factor Rh D se expresa en las células trofoblásticas.

La histerectomía es una alternativa al legrado por aspiración en pacientes que no desean preservar la fertilidad o que son mayores y tienen un mayor riesgo de desarrollo de NTG postmolar. Los anexos pueden dejarse intactos incluso en presencia de quistes de luteína theca. Además de evacuar el embarazo molar, la histerectomía proporciona una esterilización permanente y elimina el riesgo de invasión miometrial local como causa de enfermedad persistente. Debido al potencial de enfermedad metastásica incluso después de la histerectomía, el riesgo de NTG postmolar sigue siendo del 3% al 5%, por lo que se requiere un seguimiento continuado con hCG.

No se recomienda la inducción médica del parto ni la histerotomía para la evacuación molar. Estos métodos aumentan la morbilidad materna, como la pérdida de sangre, la evacuación incompleta que requiere un legrado y la necesidad de un parto por cesárea en embarazos posteriores. También aumentan la diseminación trofoblástica y el desarrollo de NTG postmolar que requiere quimioterapia.

La quimioterapia profiláctica en el momento o inmediatamente después de la evacuación de un embarazo molar se asocia con una reducción de la incidencia de NTG postmolar de aproximadamente el 15% al 20% hasta el 3% al 8%.15 El uso de quimioterapia profiláctica debe limitarse, sin embargo, a situaciones especiales en las que el riesgo de NTG postmolar es mucho mayor de lo normal (edad > 40 años, hCG > 100.000 mIU/mL, aumento excesivo del tamaño del útero, quistes de theca luteína > 6 cm, complicaciones médicas) y/o cuando no se dispone de un seguimiento adecuado de la hCG o no es fiable. Esencialmente, todas las pacientes que son seguidas con pruebas seriadas de hCG después de la evacuación molar y se encuentra que tienen NGT persistente pueden ser curadas con la quimioterapia adecuada.

Se estima que el embarazo gemelar que consiste en una mola completa y un feto normal coexistente ocurre una vez cada 22.000 a 100.000 embarazos (Figura 3). Debe distinguirse de una mola parcial (embarazo triploide con feto). El diagnóstico suele establecerse mediante ecografía, pero puede utilizarse la citogenética para diferenciar entre fetos cromosómicamente normales y potencialmente viables y fetos triploides no viables. Se debe advertir a las pacientes con un embarazo gemelar de feto normal/mola completa que pueden tener un mayor riesgo de hemorragia, complicaciones médicas y desarrollo de NTG persistente. Se recomienda la evacuación por succión y el legrado en la sala de operaciones bajo la guía de la ecografía para la interrupción deseada del embarazo, la hemorragia o las complicaciones médicas. Sin embargo, hasta el 40% de estos embarazos darán lugar a nacimientos viables normales si se permite que continúen.16,17

Seguimiento

Después de la evacuación de una mola hidatiforme, el seguimiento es esencial para detectar secuelas trofoblásticas (mola invasiva y coriocarcinoma), que se desarrollan en aproximadamente el 15% al 20% de las pacientes con mola completa y del 1% al 5% con mola parcial.1,2,14,18 Los hallazgos clínicos de una rápida involución uterina, la regresión de los quistes ováricos y el cese de las hemorragias son signos tranquilizadores, sin embargo, el seguimiento definitivo requiere mediciones seriadas de hCG en suero cada 1 o 2 semanas hasta que tres pruebas consecutivas muestren niveles normales de hCG, después de lo cual los niveles de hCG deben determinarse a intervalos de 3 meses durante 6 meses después del retorno espontáneo a la normalidad. Se recomienda la anticoncepción durante el periodo de seguimiento durante los 6 meses posteriores al primer resultado normal de hCG. Se prefieren los anticonceptivos orales porque tienen la ventaja de suprimir la hormona luteinizante endógena (LH), que puede interferir con la medición de la hCG a niveles bajos, y no aumentan el riesgo de NGT postmolar. Las indicaciones para el tratamiento de la NTG postmolar son: niveles de hCG en meseta x4 valores en 3 semanas, aumento de los niveles de hCG ≥ 10% x tres valores en 2 semanas, niveles de hCG persistentemente elevados 6 meses después de la evacuación, un diagnóstico histopatológico de coriocarcinoma o tumor trofoblástico intermedio, o la detección de metástasis.19-21 En todos los embarazos futuros, se recomienda el examen patológico de la placenta u otros productos de la concepción, así como la determinación de un nivel de hCG a las 6 semanas después del parto.

Divulgaciones:

El autor no informa de ningún conflicto de intereses potencial en relación con este artículo

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