Guinguette Marais Poitevin

Lo que todo médico debe saber:

La neumonía organizativa criptogénica (COP) (anteriormente conocida como neumonía organizativa por bronquiolitis obliterante o BOOP) es una forma de neumonía intersticial idiopática. Las características clínicas típicas de la EP son la aparición subaguda, durante semanas o meses, de una enfermedad leve, similar a la gripe, caracterizada por tos, fiebre, malestar y disnea progresiva, y frecuentemente acompañada de pérdida de peso. Los pacientes suelen ser diagnosticados inicialmente de neumonía adquirida en la comunidad, y sólo cuando hay una falta de respuesta o un empeoramiento con la terapia antibiótica se plantea la posibilidad de EP.

Las características radiográficas típicas incluyen opacidades en vidrio esmerilado periféricas o peribroncovasculares, a menudo migratorias, y consolidación en la RX o en la TC de tórax de alta resolución (Figura 1) (Figura 2) (Figura 3) (Figura 4). El diagnóstico se confirma con la demostración de una neumonía organizada en la biopsia pulmonar quirúrgica. El tratamiento con corticosteroides conduce a una mejora clínica espectacular en la mayoría de los casos. La recaída de la enfermedad con la disminución de los esteroides es común con el curso inicial de la terapia, sin embargo los pacientes tienden a responder al retratamiento con corticosteroides, y pueden requerirse disminuciones más lentas.

Figura 1.

Figura 2.

Figure 3.

Figura 4.

La NCOP es la forma idiopática de esta enfermedad. Sin embargo, la mayoría de los casos en los que se encuentra una neumonía organizativa son no criptogénicos. Un punto clave en la evaluación de la neumonía organizadora es que el clínico debe buscar cuidadosamente una etiología subyacente que pueda conducir a las mismas características clínicas y patológicas de la EP. Entre las causas específicas de la neumonía organizativa secundaria (OP) se encuentran las infecciones, la exposición a fármacos y al medio ambiente, y las enfermedades del tejido conectivo (especialmente la artritis reumatoide y la polimiositis/dermatomiositis/síndrome antisintético). Cuando se diagnostica una OP secundaria, el pronóstico y la respuesta a los corticosteroides se correlacionan más con la etiología específica. Si la OP se debe a una exposición por inhalación o por medicación, es esencial la eliminación del agente incitador.

Ocasionalmente, el diagnóstico de la OP puede realizarse mediante una biopsia transbronquial en el contexto de las características clínicas y radiográficas típicas, pero este hallazgo patológico no es completamente específico; pueden observarse áreas de OP en otras formas de enfermedad pulmonar intersticial (EPI), como la neumonía intersticial habitual (NIU) y la neumonía intersticial inespecífica (NEI), así como en asociación con el cáncer de pulmón, la vasculitis y la infección. Puede ser necesaria una biopsia pulmonar quirúrgica para el diagnóstico cuando el aspecto radiográfico no es típico.

Raramente, la EP puede cursar con insuficiencia respiratoria fulminante, con una presentación similar al síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). Esto es más frecuente en los casos asociados a enfermedades del tejido conectivo, como la artritis reumatoide, la polimiositis/dermatomiositis y el síndrome antisintetasa. Estos casos pueden responder menos a los corticosteroides solos y pueden requerir la adición de otros agentes inmunosupresores. Este diagnóstico debe considerarse en cualquier paciente que presente opacidades difusas en vidrio deslustrado y alveolares en las imágenes sin una etiología obvia. En estos casos deben realizarse pruebas serológicas para detectar autoanticuerpos, ya que la enfermedad pulmonar puede ser la presentación inicial de enfermedades del tejido conectivo hasta en un 10% de los casos.

Clasificación:

Las directrices de la Sociedad Torácica Americana/Sociedad Respiratoria Europea (ATS/ERS) clasifican la EP como una de las principales neumonías intersticiales idiopáticas, distinta de las neumonías intersticiales crónicas fibrosantes. Aunque la EP es principalmente un trastorno intraalveolar desde el punto de vista histopatológico, se clasifica como una EPI en lugar de como una enfermedad de las vías respiratorias debido a sus hallazgos clínicos y radiográficos.

Para ser categorizada como idiopática, la EP debe distinguirse de las formas secundarias de OP, que son histopatológicamente indistinguibles de la EP. La OP puede observarse en infecciones, aspiraciones crónicas, enfermedades del tejido conectivo, trastornos hematológicos y neoplasias, trasplante de médula ósea y de órganos (incluido el pulmón), enfermedad inflamatoria intestinal y trastornos inmunológicos. La OP también puede desarrollarse tras una amplia gama de exposiciones, incluyendo medicamentos, radioterapia y agentes ambientales y ocupacionales. La identificación de una asociación conocida puede permitir eliminar o evitar una exposición causante en el futuro.

Los médicos pueden recibir informes radiográficos o patológicos que describen la OP en pacientes con características de las otras neumonías intersticiales idiopáticas. Estos informes deben sugerir una de varias posibilidades: En primer lugar, la OP puede ser el patrón radiográfico e histopatológico observado en una exacerbación aguda de la fibrosis pulmonar idiopática (FPI) (definida como un deterioro clínico repentino con opacidades en vidrio deslustrado en la TC sin causa identificada), lo que sugiere que la FPI es el diagnóstico primario y la OP es una característica secundaria. En segundo lugar, a menudo se observa una combinación de patrones histopatológicos en la enfermedad subyacente del tejido conectivo. Este tipo de descripción debería impulsar una búsqueda cuidadosa de un trastorno reumatológico. En tercer lugar, se ha descrito una forma infiltrativa de OP que puede representar una forma híbrida de OP superpuesta a un fondo de PNSI. En este caso, la presencia de características de NSIP puede explicar la respuesta más modesta al tratamiento en estos pacientes.

¿Está seguro de que su paciente tiene una neumonía organizativa criptogénica? Qué debe esperar encontrar?

La edad media de los pacientes con EP es de entre 50 y 60 años. Los hombres y las mujeres se ven afectados por igual. Las características clínicas suelen incluir síntomas similares a los de la gripe, como fiebre, tos no productiva y disnea leve. La pérdida de peso se produce en hasta el 50% de los pacientes. Aunque la EPC suele tener un curso crónico o subagudo, se ha descrito una forma fulminante rápidamente progresiva que se asocia a un mal pronóstico. En los pacientes críticos con infiltrados alveolares difusos, la EPC debe considerarse una causa alternativa del SDRA.

La EPC a menudo no se sospecha hasta que el paciente no ha respondido al tratamiento antibiótico. Por lo tanto, el diagnóstico puede retrasarse semanas o meses desde el inicio de los síntomas. Antes de entretener un diagnóstico de EP, el médico debe buscar etiologías infecciosas de forma agresiva, ya que la fiebre, la tos no productiva y las opacidades pulmonares multifocales son inespecíficas. La OP también puede desarrollarse en la fase postinfecciosa de muchas infecciones bacterianas, víricas, parasitarias y fúngicas. Los títulos postinfecciosos pueden ser útiles para el diagnóstico en algunos casos.

Una historia meticulosa puede implicar una enfermedad sistémica subyacente como causa de la OP. Las fiebres altas y las artralgias son más frecuentes en pacientes con OP asociada a enfermedades del tejido conectivo. Deben buscarse otras características históricas que sugieran una enfermedad del tejido conectivo, como erupciones cutáneas, fotosensibilidad, fenómeno de Raynaud y mialgias o debilidad muscular.

Además, pueden descubrirse diversas exposiciones causales, como las toxinas inhaladas entre los trabajadores de las fábricas, sustancias ilícitas como la cocaína y fármacos prescritos, como la nitrofurantoína y la amiodarona. En pacientes con una neoplasia maligna conocida, la OP puede producirse en el contexto de un tratamiento de radiación o quimioterapia. Las recientes incorporaciones de inmunoterapia en oncología, como los inhibidores de PD-1, son agresores recientemente reconocidos. En el caso del cáncer de mama, la OP puede aparecer hasta seis meses después de la finalización de la radioterapia y refleja un proceso inflamatorio distinto de la neumonitis por radiación. La OP, que se ha descrito en asociación con trastornos hematológicos subyacentes como el síndrome mielodisplásico, las leucemias de células T y el linfoma, también se observa tras el trasplante de células madre y de órganos sólidos.

Los hallazgos de la exploración física en la EP son inespecíficos. La exploración pulmonar revela crepitaciones en más del 70% de los pacientes. Los pacientes con EP rara vez muestran palos. Los hallazgos que sugieren una enfermedad subyacente del tejido conectivo incluyen sinovitis activa, fenómeno de Raynaud y erupciones cutáneas, como las erupciones del heliotropo y del chal, la erupción malar, las manos de mecánico y las pápulas de Gottron. Las pruebas serológicas y de laboratorio exhaustivas pueden revelar enfermedades del tejido conectivo no diagnosticadas previamente u ocultas o neoplasias hematológicas.

Los hallazgos radiográficos típicos incluyen múltiples opacidades alveolares y en vidrio deslustrado bilaterales, parcheadas, a menudo periféricas y peribroncovasculares. Puede haber broncogramas aéreos. Las opacidades pueden ser progresivas y no resolverse, o pueden migrar. Una presentación menos común pero bien reconocida es la de una opacidad nodular solitaria que simula un cáncer de pulmón primario. Los patrones radiográficos más raros incluyen el signo del halo invertido, nódulos múltiples, líneas/bandas irregulares y una forma infiltrativa que consiste en cambios intersticiales con opacidades alveolares superpuestas.

Histológicamente, la OP consiste en áreas parcheadas de consolidación caracterizadas por tapones polipoides de células inflamatorias, desechos, fibrina, miofibroblastos y tejido conectivo suelto que llenan y obstruyen las luces de los bronquiolos terminales y respiratorios, extendiéndose hasta el nivel de los alvéolos (Figura 5). El patrón principal debe estar compuesto por estos hallazgos.

Figura 5.

Cuidado: hay otras enfermedades que pueden imitar la neumonía organizativa criptogénica:

Después de excluir la infección, la enfermedad del tejido conectivo, los medicamentos y las exposiciones ambientales, el clínico debe considerar otras formas de enfermedad pulmonar intersticial. En particular, la neumonía eosinofílica crónica es bastante similar en apariencia radiográfica a la OP, caracterizada típicamente por múltiples áreas de consolidación densa periférica en la radiografía de tórax y la TC. La neumonía eosinofílica crónica se asocia a menudo con síntomas similares a los del asma. El diagnóstico puede realizarse con los hallazgos de eosinofilia en sangre periférica y líquido de lavado broncoalveolar.

Cuando los pacientes con la forma rápidamente progresiva de EP se presentan en entornos de cuidados críticos, debe considerarse la neumonía intersticial aguda (NIA) y la exacerbación aguda de la FPI. Asimismo, entidades como la hemorragia alveolar difusa pueden presentarse con insuficiencia respiratoria y opacidades parenquimatosas difusas. La forma grave de OP se ha descrito en asociación con polimiositis/dermatomiositis y artritis reumatoide.

El linfoma pulmonar y el carcinoma broncoalveolar también pueden presentarse con opacidades bilaterales del espacio aéreo periférico. Los linfomas de bajo grado pueden responder parcialmente al tratamiento con corticosteroides, pero el carcinoma broncoalveolar no remitirá.

Las lesiones típicas del COP pueden ser migratorias. El diagnóstico diferencial de las opacidades migratorias del espacio aéreo incluye la aspiración recurrente y la hemorragia alveolar difusa.

Las manifestaciones sistémicas pueden ser sutiles, y la enfermedad pulmonar puede preceder a cualquier afectación cutánea, articular o muscular. Se requiere una anamnesis y una evaluación física y de laboratorio exhaustivas. Puede ser necesaria una biopsia pulmonar quirúrgica para distinguir la EP de otras causas de enfermedad pulmonar intersticial aguda.

¿Cómo y/o por qué desarrolló el paciente una neumonía organizativa criptogénica?

Al igual que otras EPI, la OP se desarrolla como respuesta a una lesión epitelial alveolar. Los exudados inflamatorios se organizan en fibrosis intraalveolar. A diferencia de otras neumonías intersticiales idiopáticas, el proceso fibrótico en la OP es sorprendentemente reversible. Esto puede ser una consecuencia de la prominente vascularización mediada por factores de crecimiento como el factor de crecimiento endotelial vascular y el factor de crecimiento de fibroblastos básico.

Los modelos animales experimentales proporcionan más información sobre la patogénesis de la OP. La exposición inhalatoria al paraquat en monos o al cadmio en ratas crea brechas en la membrana basal epitelial que conducen a la migración intraalveolar de las células intersticiales, al daño de los neumocitos de tipo I y al inicio de una reparación alveolar anormal. Las inoculaciones víricas de modelos animales implican a las células T en la patogénesis de la OP.

Los mecanismos de cicatrización de heridas, como la reepitelización y el aumento de la actividad apoptótica en el tejido conectivo recién formado, pueden encontrarse en las muestras de OP y pueden conducir a una remodelación adecuada de la matriz. La radioterapia en pacientes con cáncer de mama puede provocar la liberación de autoantígenos, causando una reacción autoinmune. Se ha observado un aumento de linfocitos, neutrófilos y eosinófilos con un aumento de la proporción CD4/CD8.

¿Qué individuos tienen mayor riesgo de desarrollar neumonía organizativa criptogénica?

No hay factores de riesgo identificados para la EP. El tabaquismo no parece ser la causa. Las causas secundarias o las asociaciones pueden representar hasta el 40% de los casos de OP. Se ha informado de que varias infecciones bacterianas (Chlamydia, Legionella), víricas (parainfluenza, adenovirus), parasitarias y fúngicas causan OP. La toxicidad de los fármacos puede producir un cuadro de OP. La larga lista de drogas causantes incluye sustancias ilícitas como la cocaína, así como medicamentos como la amiodarona, la nitrofurantoína y otros antibióticos. El recurso en línea pneumotox.com puede consultarse para determinar si se ha notificado OP en asociación con un fármaco sospechoso.

En pacientes con una neoplasia subyacente, se ha notificado que la radiación y la quimioterapia causan OP. Se ha notificado la aparición de OP en el 2,5% de las pacientes con cáncer de mama que reciben radioterapia, a menudo muchos meses después del tratamiento. Se cree que se trata de un proceso independiente de la neumonitis por radiación. De hecho, la OP puede ser precipitada por cursos de quimioterapia administrados años después del tratamiento inicial de radiación.

Mientras que el síndrome de bronquiolitis obliterante o BOS (una forma de obstrucción de las vías respiratorias que no debe confundirse con el BOOP) es la complicación más comúnmente identificada después de un trasplante de pulmón, la OP se ha notificado en el 10-28% de los pacientes con trasplante de pulmón y generalmente se asocia con el rechazo agudo.

¿Qué estudios de laboratorio debe solicitar para ayudar a realizar el diagnóstico y cómo debe interpretar los resultados?

Los análisis de sangre no son diagnósticos en la EP. El recuento de glóbulos blancos, el nivel de proteína C reactiva y la velocidad de sedimentación globular están moderadamente elevados en la mayoría de los pacientes. Cuando la consolidación periférica está presente en la radiografía, la neumonía eosinofílica crónica debe considerarse en el diagnóstico diferencial, y la eosinofilia periférica puede ser sugestiva pero no diagnóstica de esa entidad. Debe excluirse la infección. En el paciente febril, el proceso de exclusión de la infección incluirá cultivos rutinarios de sangre, orina y esputo y puede requerir otras pruebas dependiendo del perfil de riesgo individual del paciente.

No existen recomendaciones estandarizadas para el cribado de la enfermedad del tejido conectivo en el entorno de la EP. Deben buscarse las características clínicas de la enfermedad del tejido conectivo, incluida la evidencia de artritis inflamatoria, miositis o debilidad muscular, síntomas de disfunción esofágica, erupciones cutáneas y otras manifestaciones dermatológicas como pápulas de Gottron, erupción de heliotropo, manos de mecánico y fenómeno de Raynaud.

Pueden estar indicadas las pruebas serológicas, incluidos los anticuerpos antinucleares (ANA), el factor reumatoide (FR), el péptido citrulinado anticíclico (CCP), el antiSSA, el antiSSB, el anti-Scl-70, el anti-Jo1 y otros anticuerpos antisintetasa, que pueden enviarse como un «panel de miositis». Las enzimas musculares, incluyendo la creatina quinasa y la aldolasa, también pueden ser útiles. Dado que la EPI puede ser la manifestación de una enfermedad del tejido conectivo, las pruebas serológicas pueden desenmascarar una enfermedad del tejido conectivo previamente insospechada.

¿Qué estudios de imagen serán útiles para establecer o excluir el diagnóstico de neumonía organizativa criptogénica?

Radiografía de tórax (Rx)

El primer estudio que suele obtenerse en la evaluación de la EPC es una Rx, ya que muchos pacientes presentan síntomas que sugieren una neumonía infecciosa. Los hallazgos típicos incluyen opacidades alveolares y en vidrio deslustrado, a menudo periféricas. Puede haber broncogramas aéreos y el aspecto radiográfico puede ser indistinguible de una neumonía infecciosa. Las opacidades migratorias deben sugerir el diagnóstico, al igual que la presencia de consolidación progresiva a pesar del tratamiento adecuado para la neumonía adquirida en la comunidad.

Tomografía computarizada de tórax de alta resolución (TCAR)

Las anomalías observadas con la TCAR son similares a las observadas en la RX, pero se observan con mayor sensibilidad y resolución. En particular, el uso de la HRCT mejora la capacidad de detectar la presencia de opacidades en vidrio deslustrado, y puede observarse una mayor extensión de la enfermedad parenquimatosa. La EP típica, que puede ser unilateral o bilateral, suele ser difusa. Los hallazgos incluyen opacidades en vidrio deslustrado y alveolares, que tienden a tener una distribución periférica o peribroncovascular y pueden contener broncogramas aéreos. La consolidación está presente en el 90% de los pacientes con EP y es subpleural o peribronquial en casi la mitad. Las opacidades en vidrio esmerilado están presentes en el 60% de los casos. En general, no hay evidencia radiográfica de fibrosis.

Otros patrones radiográficos menos comunes incluyen una opacidad o nódulo solitario (ocasionalmente cavitario), que puede sugerir un cáncer de pulmón primario. También se ha descrito el «COP infiltrativo», en el que están presentes cambios intersticiales con opacidades alveolares concomitantes. También se ha descrito el signo del «halo invertido». Si se presenta una apariencia sugestiva de enfermedad pulmonar fibrótica subyacente, deben considerarse dos posibilidades principales: 1) el diagnóstico primario es una neumonía intersticial idiopática, como la FPI o la PNSI, con exacerbación aguda superpuesta de la enfermedad; 2) el diagnóstico primario es una enfermedad del tejido conectivo, en la que pueden coexistir múltiples patrones radiográficos e histopatológicos.

PET

La tomografía por emisión de positrones no es útil en la evaluación de la EP, que puede demostrar la captación de FDG debido a la inflamación y puede ser difícil de distinguir de la malignidad o la infección.

¿Qué estudios diagnósticos pulmonares no invasivos serán útiles para hacer o excluir el diagnóstico de neumonía organizativa criptogénica?

Aunque los cambios histopatológicos están centrados en las vías respiratorias, la fisiología respiratoria demuestra una fisiología restrictiva en lugar de un patrón obstructivo. Las anomalías demostradas en las pruebas de función pulmonar en la EP son más típicas de la EPI que de la enfermedad obstructiva de las vías respiratorias. La capacidad vital forzada y la capacidad pulmonar total suelen estar disminuidas, y puede haber un deterioro de la difusión. Los pacientes pueden mostrar desaturación de oxígeno con el ejercicio.

¿Qué procedimientos diagnósticos serán útiles para hacer o excluir el diagnóstico de neumonía organizativa criptogénica?

Broncoscopia

La función más importante de la broncoscopia con lavado broncoalveolar (BAL) es excluir la infección y otras enfermedades pulmonares. Las características del líquido del BAL, que no son específicas para el diagnóstico de EP, pueden demostrar una mezcla de tipos de células, incluyendo linfocitos, neutrófilos y eosinófilos. Las características del líquido del BAL pueden sugerir diagnósticos alternativos. Por ejemplo, la presencia de un número elevado de eosinófilos (>25%) hace más probable el diagnóstico de neumonía eosinofílica. El líquido del BAL en la hemorragia alveolar difusa tiene un aspecto progresivamente sanguinolento.

La biopsia transbronquial puede ayudar a excluir la malignidad, y puede ayudar en el diagnóstico de ciertas infecciones fúngicas y atípicas. A veces se puede encontrar OP en la biopsia transbronquial, aunque estos resultados deben interpretarse con precaución, ya que las áreas de OP pueden estar presentes en otras formas de EPI. También pueden observarse áreas de OP en asociación con el cáncer de pulmón, la neumonía obstructiva, la granulomatosis con poliangeítis y la infección/absceso. En algunos casos, con las características radiográficas típicas, se puede hacer un diagnóstico provisional sólo con biopsias transbronquiales.

VATS

La biopsia pulmonar por cirugía torácica asistida por vídeo (VATS), un procedimiento generalmente seguro y bien tolerado en candidatos adecuados, permite obtener una cantidad adecuada de tejido. Normalmente, se toman tres biopsias en cuña de lóbulos separados. También se toma cualquier nódulo focal presente en la radiografía.

¿Qué estudios patológicos/citológicos/genéticos serán útiles para hacer o excluir el diagnóstico de neumonía organizativa criptogénica?

Histológicamente, la OP demuestra áreas parcheadas de consolidación caracterizadas por tapones polipoides de células inflamatorias, restos, fibrina, miofibroblastos y tejido conectivo suelto. Estos tapones, denominados cuerpos de Masson, llenan y obstruyen las luces de los bronquiolos terminales y respiratorios, extendiéndose hasta el nivel de los alvéolos. El tejido conectivo es inmaduro y temporalmente homogéneo. Puede haber una inflamación de leve a moderada y pólipos endobronquiolares, pero la arquitectura del pulmón está conservada.

El patólogo debe tener cuidado de buscar evidencias de otras enfermedades pulmonares intersticiales subyacentes, en las que pueden estar presentes focos de OP. En particular, deben excluirse la UIP, la NSIP, la granulomatosis con poliangeítis, la neumonitis por hipersensibilidad y el daño alveolar difuso organizado. El tejido también debe enviarse para realizar tinciones microbiológicas y cultivos para excluir una infección.

Si se decide que el paciente tiene una neumonía organizativa criptogénica, ¿cómo se debe tratar al paciente?

La piedra angular del tratamiento de la OP es la terapia con corticosteroides. La rápida respuesta al tratamiento en los primeros días o semanas está bien descrita. Deben iniciarse dosis de 0,75-1,0 mg/kg/día una vez establecido el diagnóstico, preferentemente tras la obtención del tejido de la biopsia. Las recaídas suelen producirse con la reducción de la dosis y se han registrado en el 13-58% de los casos. Mientras que algunos expertos recomiendan tratamientos prolongados (hasta un año), el consenso más reciente es recomendar una duración más corta del tratamiento (de cinco a seis meses) con una reducción rápida después del primer mes de tratamiento. Dado que la recaída no aumenta la mortalidad, los clínicos pueden optar por aceptar el riesgo de recaída en favor de un curso de tratamiento más corto y la disminución del riesgo de complicaciones relacionadas con los esteroides que existen para la mayoría de los pacientes. En un pequeño subgrupo de pacientes asintomáticos y en pacientes con enfermedad mínima, los infiltrados pueden remitir sin tratamiento, y la observación sola puede ser apropiada. En el caso de los pacientes en estado crítico, puede estar indicada la metilprednisolona en dosis de pulso IV (500-1000 mg al día) durante tres a cinco días.

Se ha propuesto la terapia con macrólidos como opción terapéutica debido a sus efectos inmunomoduladores, aunque los datos al respecto son a nivel de series de casos. Puede intentarse un curso de tres a seis meses de terapia con macrólidos para pacientes con enfermedad leve y para aquellos que no toleran los esteroides.

Debido a la respuesta a los corticosteroides de la EP, el papel de otros agentes inmunosupresores o citotóxicos ha sido generalmente menos descrito, pero pueden considerarse en pacientes con EP refractarios a la terapia con corticosteroides o en aquellos que tienen problemas con los efectos secundarios graves. La azatioprina, el micofenolato mofetilo, el rituximab y la ciclofosfamida se han utilizado con éxito para tratar la EP.

El tratamiento con corticosteroides también está indicado para los pacientes que tienen causas secundarias de OP. La recuperación completa es menos frecuente entre los pacientes con enfermedad del tejido conectivo (20%) que entre los pacientes con EP, y las tasas de recurrencia pueden ser mayores (40%). En los pacientes con enfermedad del tejido conectivo, puede estar indicada la inmunosupresión con otros medicamentos en una fase más temprana del curso de la OP, y pueden ser necesarias dosis más altas de corticosteroides.

Las causas y condiciones secundarias identificadas en la evaluación diagnóstica deben abordarse de forma agresiva. Por ejemplo, los pacientes con aspiración crónica deben someterse a una evaluación completa de la deglución y a estudios de motilidad gastrointestinal. En algunos pacientes puede ser necesaria una intervención quirúrgica. Los agentes causantes, como los medicamentos y las exposiciones laborales, deben eliminarse siempre que sea posible.

La evaluación de la enfermedad pulmonar puede complicarse por el hecho de que la OP puede estar asociada tanto a la enfermedad sistémica subyacente como a los fármacos utilizados para tratarla; por ejemplo, tal es el caso de la enfermedad del tejido conectivo, la enfermedad inflamatoria intestinal y los trastornos hematológicos. Cuando atienden a pacientes con cáncer de mama, los oncólogos deben ser conscientes de que los pacientes que inicialmente desarrollaron OP después de la radioterapia pueden haber sido preparados para experimentar el «recuerdo de la radiación» y pueden desarrollar OP cuando son tratados con quimioterapia años después del evento incitante.

¿Cuál es el pronóstico de los pacientes tratados de las formas recomendadas?

Aunque las tasas de recaída pueden ser tan altas como el 40%, el pronóstico de los pacientes con EP sigue siendo excelente en comparación con el de otras enfermedades intersticiales. Casi el 80% de los pacientes logran una recuperación completa en las primeras semanas de tratamiento con corticosteroides. Cuando se produce una recaída, pueden ser necesarios múltiples tratamientos y disminuciones lentas de los corticosteroides. Los pacientes con OP asociada a enfermedades del tejido conectivo parecen tener mayores tasas de recaída y menos posibilidades de recuperación completa que los que padecen EP, ya que se ha informado de que la mortalidad global varía entre el 5% y el 27%. Las tasas de mortalidad son mayores con las formas secundarias de OP. Hasta el 80% de los pacientes con la forma rápidamente progresiva de OP pueden sucumbir a la enfermedad.

¿Qué otras consideraciones existen para los pacientes con neumonía organizativa criptogénica?

El beneficio del tratamiento se produce a costa de los efectos secundarios a corto y largo plazo del tratamiento con corticoides sistémicos. Los cambios de humor, los trastornos del sueño, el aumento del apetito y el aumento de peso son casi universales. Las afecciones médicas subyacentes, como la diabetes, el glaucoma y la insuficiencia cardíaca congestiva, suelen agravarse. Los efectos secundarios a largo plazo de la terapia sistémica incluyen el reflujo ácido, la obesidad, las enfermedades cardíacas, la miopatía y la osteoporosis.

La prevención temprana y la vigilancia del riesgo de fracturas deben realizarse de forma sistemática. Los suplementos de calcio y vitamina D se utilizan de forma rutinaria. En el contexto de un alto riesgo de fractura, debe considerarse la prevención con terapia de bifosfonatos. Además, los médicos deben considerar la profilaxis de la neumonía por Pneumocystis jiroveci en los pacientes que reciben prednisona en una dosis mayor o igual a 20 mg por día.