Guinguette Marais Poitevin

¿Qué es la ototoxicidad?

La ototoxicidad se refiere a un daño relacionado con medicamentos o sustancias químicas en el oído interno, que da lugar a daños en los órganos responsables de la audición y el equilibrio. Este daño puede conducir a una pérdida temporal o permanente de la audición, y/o a la pérdida del equilibrio. Las sustancias ototóxicas incluyen varios medicamentos terapéuticos (por ejemplo, los antibióticos aminoglucósidos, algunos agentes anticancerígenos, los diuréticos de asa, los fármacos contra la malaria y la aspirina), y otras sustancias ambientales (por ejemplo, el mercurio, el plomo y el arsénico). La siguiente tabla enumera algunos de los medicamentos y sustancias ototóxicas más utilizados.

Tabla 1. Sustancias comunes que se sabe que están asociadas a la ototoxicidad

Estadísticas

La ototoxicidad puede afectar a cualquier persona que reciba tratamiento de los medicamentos mencionados anteriormente. Sin embargo, la probabilidad de desarrollar ototoxicidad depende en gran medida del fármaco que se administre, de la duración del uso y de varios otros factores subyacentes, como la función renal y el uso de otros fármacos ototóxicos al mismo tiempo.

Alrededor del 10% de las personas que toman antibióticos aminoglucósidos experimentan ototoxicidad, aunque también se ha informado de hasta un 33% en pacientes adultos, con un 3% de posibilidades de que ese daño sea permanente. Por lo general, la ototoxicidad es más frecuente en los adultos que en los niños y bebés, cuya tasa de incidencia es de aproximadamente el 2%. Se ha documentado que la toxicidad vestibular de los aminoglucósidos se produce hasta en un 4% de los pacientes adultos, y alrededor del 2% de los pacientes tratados con gentamicina informan de pérdida de audición.

En los pacientes tratados con el agente anticanceroso cisplatino, la ototoxicidad puede producirse hasta en un 50% de los pacientes. La tasa y la gravedad de la ototoxicidad es mayor en los niños y en los pacientes que han recibido radioterapia previa en la cabeza y el cuello. Aproximadamente el 60% de los niños que reciben quimioterapia basada en platino experimentan pérdida de audición.

Hay una incidencia del 6% y del 0,7% de ototoxicidad por los diuréticos, furosemida y ácido etacrínico, respectivamente. Hasta un 1% de los pacientes declaran ototoxicidad por la aspirina, aunque esto ocurre con mayor frecuencia en los ancianos.

Factores de riesgo

Existen ciertos factores que pueden aumentar el riesgo de ototoxicidad en los pacientes:

• Dosis y duración de la terapia
• Tasa de infusión y dosis acumulada de por vida
• Función renal alterada, que puede conducir a una rápida acumulación del fármaco ototóxico
• Administración simultánea de otro fármaco ototóxico (e.g. aminoglucósidos y diuréticos de asa)
• Edad
• Pérdida auditiva preexistente, hipoacusia neurosensorial
• Exposición durante el embarazo
• Exposición previa a la radiación de cabeza y cuello (para agentes quimioterapéuticos)
• Susceptibilidad genética
• Historia familiar de ototoxicidad

Progresión

Los síntomas de ototoxicidad pueden ocurrir rápidamente o aparecer meses después de la administración. A menudo, en las primeras etapas, la ototoxicidad no se diagnostica, como cuando la pérdida de audición es muy mínima o se limita a los sonidos agudos. Por lo general, es cuando la pérdida de audición alcanza las frecuencias más bajas del habla cuando los pacientes notan algo, y en esa fase ya se ha producido un daño permanente.

Los aminoglucósidos son conocidos por su potencial para causar una pérdida de audición permanente, normalmente precedida por un tinnitus agudo y una pérdida gradual de la audición que comienza en las frecuencias más altas. La pérdida de sensibilidad vestibular también puede ser permanente y puede hacer que la visión del paciente oscile o rebote.

Los síntomas de la toxicidad por aspirina y quinina dependen de la dosis y suelen ser reversibles. Se caracterizan por el tinnitus y la pérdida leve de audición. Sin embargo, se sabe que grandes dosis de quinina provocan una pérdida de audición permanente, especialmente en pacientes de edad avanzada que toman medicamentos a largo plazo para los calambres en las piernas.

Los agentes quimioterapéuticos son causas bien conocidas de pérdida de audición que puede ser grave y permanente. La pérdida de audición suele comenzar como una pérdida de frecuencias altas en ambos oídos, y progresa hasta una pérdida de todas las frecuencias. La pérdida de audición se presenta como una sensación de oír voces apagadas. También son frecuentes los efectos vestibulares (por ejemplo, pérdida de equilibrio, descoordinación, vértigo). La pérdida de audición suele producirse después de 1-2 semanas de tratamiento, aunque a menudo puede retrasarse hasta 6 meses después del tratamiento.

Los diuréticos de asa pueden causar zumbidos en los oídos o reducir la audición. Esto suele ser reversible una vez que se suspende el tratamiento.

Síntomas

Los síntomas más comunes experimentados por la ototoxicidad son:

• Acúfenos o pitidos en los oídos
• Pérdida auditiva bilateral o unilateral
• Mareos
• Descoordinación en los movimientos
• Inseguridad de la marcha
• Visión oscilante o de rebote

Cómo se diagnostica

Existen varias pruebas audiológicas específicas que su médico puede realizar. Incluyen varias pruebas de audición y equilibrio. Deben realizarse antes del inicio del tratamiento con un agente ototóxico conocido, así como durante el tratamiento y después de haberlo suspendido.

• Prueba de conducción aérea de tonos puros: Puede detectar cambios muy pequeños incluso antes de la aparición del tinnitus, ya que la mayoría de los agentes ototóxicos producen primero la pérdida de audición en las frecuencias más altas. La detección temprana permite modificar el tratamiento antes de que se vean afectadas las frecuencias del habla.
• Conducción ósea de tonos puros: Se utiliza para determinar la función neurosensorial.
• Test de reconocimiento de palabras
• Test de Romberg: Prueba de equilibrio para detectar daños vestibulares.

Para los bebés y los pacientes críticos que están en cama o en coma, existen pruebas alternativas:

• Emisión otoacústica (OAE): Implica el uso de un micrófono para medir las señales que produce la cóclea.
• Respuesta auditiva del tronco cerebral (ABR): Mide la función auditiva que utiliza las respuestas producidas por el nervio auditivo y el tronco cerebral. Ayuda a diferenciar la pérdida de audición sensorial de la neural.

Pronóstico

La recuperación de un paciente de la ototoxicidad depende del tipo de fármaco y de la dosis y duración del tratamiento. Por lo general, la pérdida de audición provocada por el tratamiento con cisplatino es irreversible, mientras que la provocada por los salicilatos y la quinina suele ser reversible.

La mayoría de las sustancias químicas ambientales están asociadas a la pérdida de audición permanente. El mercurio se ha asociado a problemas permanentes de equilibrio.

Si los síntomas se detectan a tiempo, las posibilidades de recuperación son mucho mayores. Sin embargo, la mayoría de los pacientes no notan ningún cambio significativo hasta que es demasiado tarde.

Tratamiento

Actualmente no hay tratamientos disponibles para la ototoxicidad, aparte de retirar la medicación tan pronto como se sospeche la toxicidad. La prevención es crucial para evitar la pérdida de audición permanente. Cuando se prescribe un agente ototóxico conocido, deben realizarse pruebas frecuentes de audición y equilibrio, especialmente en los pacientes de alto riesgo.También debe medirse la función renal antes de comenzar a tomar un medicamento ototóxico.

La pérdida auditiva aguda suele pasar desapercibida, y no es hasta que no se puede oír una palabra hablada cuando los pacientes buscan tratamiento. Para entonces, el daño suele ser irreversible. Por eso son tan importantes las pruebas de audición periódicas.

Siempre que sea posible, deben evitarse los medicamentos ototóxicos, especialmente en combinación.

Los tratamientos disponibles tienen como objetivo reducir el efecto del daño y restaurar la función. En el caso de la pérdida de audición grave y permanente, la amplificación mediante audífonos o implantes cocleares puede ser la única opción de tratamiento. Para restablecer la función del equilibrio perdida, se puede utilizar la fisioterapia para ayudar a reeducar al cerebro para que desarrolle otras formas de mantener el equilibrio. Esto suele tener éxito en los pacientes más jóvenes.

La investigación ha descubierto que tomar taurina u otro antioxidante (por ejemplo, vitamina E) con el fármaco ototóxico puede ser capaz de reducir la toxicidad.También se están investigando los inhibidores de las vías de muerte celular, así como la terapia génica para la ototoxicidad por aminoglucósidos.