Guinguette Marais Poitevin

ABSTRACT: El tratamiento adecuado de los aneurismas de aorta abdominal (AAA) pequeños, es decir, los que tienen un diámetro inferior a 5,5 cm, se ha investigado durante años. El riesgo de rotura de este grupo de AAA es mayor que el del resto de la población, y se han asociado factores específicos a una mayor tasa de crecimiento de los AAA pequeños. Esta revisión pretende recopilar y presentar todos los datos de investigación disponibles sobre el desarrollo y la evolución de los AAA pequeños. Además, se discuten los resultados de los principales ensayos aleatorios sobre el tratamiento adecuado de estos pacientes y se formulan conclusiones sobre el tratamiento intervencionista y conservador.

GESTIÓN DE LAS ENFERMEDADES VASCULARES 2015;12(8):E152-E159

Palabras clave: aneurisma de aorta abdominal, reparación de aneurisma, terapia endovascular, terapia vascular

Un aneurisma de aorta abdominal (AAA) se define como una dilatación de la aorta de más de una vez y media su diámetro normal a nivel de las arterias renales1. Por lo tanto, una aorta de más de 2 cm de diámetro se considera una aorta ectásica que debe ser objeto de un estrecho seguimiento mediante imágenes ecográficas.2 Las últimas directrices recomiendan la reparación de los AAA de 5,5 cm de diámetro o más en pacientes asintomáticos.3 Los pacientes con aneurismas sintomáticos y cuyos aneurismas aumenten su diámetro en 0,5 cm o más en un plazo de 6 meses también deben someterse a una reparación, independientemente del diámetro del aneurisma.3 Sin embargo, durante años se ha debatido sobre el tratamiento adecuado (intervención o vigilancia) de los AAA pequeños, es decir, de tamaños entre 4 cm y 5,5 cm. En esta revisión se presentarán todos los datos disponibles sobre el pronóstico y el manejo de los AAA pequeños con el fin de extraer conclusiones útiles.

Se han asociado varios factores con la tasa de crecimiento y expansión de los AAA pequeños. Un diámetro inicial grande y los antecedentes familiares de aneurisma aórtico se han identificado como factores de riesgo independientes para un crecimiento más rápido de los AAA pequeños.4 La tasa de crecimiento de los AAA es significativamente mayor en las mujeres que en los hombres también, según varios estudios.5,6 Esto podría tener implicaciones para la frecuencia del seguimiento y el momento de la reparación del AAA en las mujeres. Se ha informado de que hay otros factores asociados a una mayor expansión del AAA, como el gran tamaño del trombo del AAA, la elevada tensión de la pared del AAA, la elevada concentración plasmática de metaloproteinasa de matriz-9 y la presencia de enfermedad de la arteria carótida.7,8 Los marcadores de colágeno, como los péptidos de elastina sérica (SEP), los complejos plasmina-antiplasmina (PAP) y el interferón-gamma (IFN-gamma), también se han asociado fuertemente con el desarrollo y el crecimiento del AAA.9,10

Sin embargo, hay factores que se correlacionan negativamente con el crecimiento del AAA, como la diabetes mellitus y la isquemia crónica de las extremidades.8 La progresión de los AAA pequeños parece ser más de un 60% menor en los pacientes con diabetes.11 Además, el sexo masculino, los aneurismas más pequeños y el tamaño corporal grande parecen estar relacionados con un menor riesgo de rotura.12 Esto podría ayudar a identificar subgrupos de individuos con menor probabilidad de agrandamiento o rotura del AAA, como los hombres diabéticos de gran tamaño11.

Respecto a la tasa de crecimiento de los AAA pequeños, Bown et al concluyeron en un metaanálisis reciente que por cada aumento de 0,5 cm en el diámetro del AAA, las tasas de crecimiento aumentan en promedio 0,59 mm por año (intervalo de confianza del 95% , 0,51-0.66) y las tasas de rotura aumentan en un factor de 1,91 (IC del 95%, 1,61-2,25).13 Sin embargo, Powell et al descubrieron en un estudio similar que la tasa de crecimiento media agrupada era de 2,32 (IC del 95%, 1,95-2,70) mm/año, aunque la heterogeneidad entre los estudios era bastante elevada.14 Los autores concluyeron que un aneurisma de 3,5 cm tardaría una media de 6,2 años en alcanzar el límite de 5,5 cm, mientras que un aneurisma de 4,5 cm tardaría sólo 2,3 años. En concreto, para el intervalo de diámetros de 3,0 cm a 5,5 cm, las tasas de rotura parecen oscilar entre 0 y 1,61 roturas por cada 100 años-persona.15 Sin embargo, incluso los AAA pequeños se han asociado a una mayor mortalidad en comparación con los controles, independientemente de la presencia de síntomas de enfermedad cardiovascular.16

Reparación abierta frente a vigilancia

Respecto al tratamiento, dos importantes ensayos aleatorios han comparado la reparación abierta de los AAA pequeños con un enfoque no intervencionista. En la década de 1990, el UK Small Aneurysm Trial17 evaluó a 1.090 pacientes de entre 60 y 76 años de edad, con aneurismas aórticos abdominales asintomáticos de 4,0 cm a 5,5 cm de diámetro. Los pacientes fueron aleatorizados para someterse a una cirugía abierta electiva temprana (n=563) o a una vigilancia ecográfica (n=527). Se realizó un seguimiento de los pacientes durante una media de 4,6 años, y sólo si el diámetro de los aneurismas en el grupo de vigilancia superaba los 5,5 cm, se recomendaba la reparación quirúrgica. La mortalidad operatoria a los 30 días en el grupo de cirugía precoz fue del 5,8%, lo que supuso una desventaja de supervivencia para estos pacientes al principio del ensayo. Sin embargo, la mortalidad no difirió significativamente entre los grupos a los 2, 4 o incluso 6 años. La edad, el sexo o el tamaño inicial del aneurisma no modificaron la razón de riesgo global. Por lo tanto, los autores concluyeron que la vigilancia ecográfica de los AAA pequeños es segura, y que la cirugía temprana no proporciona una ventaja de supervivencia a largo plazo. Por último, la misma cohorte de pacientes fue seguida durante una media de 12 años por los autores colaboradores, y descubrieron que la cirugía electiva temprana no confería ningún beneficio de supervivencia en los pacientes más aptos, aunque los pacientes menos aptos mostraban una ventaja de supervivencia con la reparación abierta temprana.18

El segundo ensayo aleatorio fue el ensayo ADAM (Aneurysm Detection and Management Veterans Affairs Cooperative Study Group), que evaluó a más de 1.000 pacientes con AAA pequeños.19 Los pacientes incluidos en este estudio tenían entre 50 y 79 años, con AAA de entre 4 y 5,4 cm de diámetro. Se les asignó aleatoriamente la reparación abierta (n=569) o la vigilancia mediante ecografía o tomografía computarizada (n=567). El período de seguimiento osciló entre 3,5 y 8 años. La tasa de muerte por cualquier causa no fue significativamente diferente en los 2 grupos (riesgo relativo en el grupo de reparación inmediata en comparación con el grupo de vigilancia: 1,21; 95% CI, 0,95-1,54). Las tendencias en la supervivencia no favorecieron la reparación inmediata en ninguno de los subgrupos preespecificados definidos por la edad o el diámetro del aneurisma al ingreso. Aunque la reparación abierta inmediata fue seguida en este estudio por una baja mortalidad operatoria total de sólo el 2,7%, el ensayo destacó que la supervivencia no mejora con la reparación electiva de los AAA pequeños. Además, un análisis posterior de los resultados indicó que la impotencia era mayor en el grupo de reparación abierta 1 año después de la aleatorización, aunque el mismo grupo mostró una mejor percepción de la salud en los primeros 2 años.20

Reparación endovascular frente a vigilancia

La reparación endovascular de los AAA (EVAR) es una alternativa menos invasiva al tratamiento quirúrgico abierto. La tasa de éxito técnico a corto plazo del abordaje endovascular oscila hasta el 95%.21 Grandes ensayos aleatorios que comparan la EVAR con la reparación abierta han demostrado que las tasas de morbilidad y mortalidad a corto plazo son mejores tras la reparación endovascular, aunque la supervivencia a largo plazo no muestra ninguna diferencia entre los 2 métodos.22 En la última década se han publicado dos importantes ensayos aleatorios que evalúan el papel potencial de la EVAR en el tratamiento de los AAA pequeños.

En el ensayo PIVOTAL (Positive Impact of Endovascular Options for treating Aneurysms Early), 728 pacientes (13,3% mujeres; edad media, 71±8 años) con AAA de 4 cm a 5 cm de diámetro fueron asignados aleatoriamente a EVAR temprana (n=366 pacientes) o a vigilancia por ecografía (n=362).23 Tras un seguimiento medio de 20±12 meses (rango, 0-41 meses), la tasa de mortalidad fue de casi el 4% en ambos grupos, y el cociente de riesgo no ajustado para la mortalidad en el grupo de EVAR temprana fue de 1,01 (IC del 95%, 0,49-2,07; p=0,98). La rotura del aneurisma y la muerte relacionada con el aneurisma también fueron equivalentes en ambos grupos. Por lo tanto, los investigadores concluyeron que ambos enfoques parecen ser alternativas seguras para los pacientes con AAA pequeños, protegiendo al paciente de la rotura o la muerte relacionada con el aneurisma durante al menos 3 años.23

En el ensayo CAESAR (Comparison of surveillance vs Aortic Endografting for Small Aneurysm Repair), 360 pacientes de entre 50 y 79 años de edad, con un AAA de 4,1 cm a 5,4 cm, fueron asignados aleatoriamente (proporción 1:1) a recibir una EVAR inmediata o una vigilancia mediante ecografía y tomografía computarizada24. También se seleccionó la reparación sólo después de alcanzar un umbral definido (diámetro ≥5,5 cm, agrandamiento >1 cm/año, síntomas). El principal punto final fue la mortalidad por todas las causas. Las tasas de mortalidad y rotura fueron bajas y no se demostró ninguna ventaja clara entre la estrategia de EVAR temprana o tardía. Los investigadores llegaron a la conclusión de que, en un plazo de 36 meses, 3 de cada 5 aneurismas pequeños sometidos a vigilancia podrían crecer hasta requerir una reparación y 1 de cada 6 podría perder la viabilidad de la EVAR.24 Además, los pacientes con AAA pequeños sometidos a vigilancia presentaban un deterioro significativo de la salud funcional a los 6 meses de la asignación, aunque la calidad de vida relacionada con la salud de forma corta 36 era similar entre ambos grupos tras una media de 31,8 meses de seguimiento.25

Aunque los resultados de los ensayos anteriores no mostraron una diferencia entre la EVAR y la vigilancia, los resultados de Zarins et al son opuestos.26 En este estudio retrospectivo, se compararon los datos de los pacientes con AAA pequeños del ensayo multicéntrico AneuRx tratados por vía endovascular, con el grupo de vigilancia del ensayo UK Small. Los criterios de inclusión fueron el límite de edad (entre 60 y 76 años) y el tamaño del aneurisma (entre 4 y 5,5 cm). Los autores concluyeron que la EVAR de los AAA pequeños reduce significativamente el riesgo de rotura fatal del aneurisma y de muerte relacionada con el aneurisma, y mejora la supervivencia global de los pacientes en comparación con una estrategia de vigilancia por ultrasonidos con reparación quirúrgica abierta selectiva. En este estudio, se produjeron rupturas en el 1,6% de los pacientes sometidos a EVAR y en el 5,1% de los pacientes sometidos a vigilancia, aunque esta diferencia no fue significativa. La tasa de rotura mortal de aneurismas, ajustada por el tiempo de seguimiento, fue 4 veces mayor en los pacientes bajo vigilancia (0,8/100 años-paciente) que en los pacientes tratados por vía endovascular (0,2/100 años-paciente, P<.001). La tasa de mortalidad operatoria electiva fue significativamente menor en el grupo de EVAR (1,9% frente a 5,9%, p<.01). Por último, la tasa de mortalidad por todas las causas fue significativamente mayor en el grupo de vigilancia (8,3/100 frente a 6,4/100 pacientes-año, p=0,02). Sin embargo, hay que subrayar que se trataba de un análisis retrospectivo, sin una designación primaria aleatoria de estudio.

Para producir mejores conclusiones de futuros estudios, los informes de EVAR deberían estratificar sus resultados según el diámetro del aneurisma. Los aneurismas grandes necesitan un programa de vigilancia post-EVAR más riguroso que los aneurismas más pequeños. En un amplio estudio retrospectivo en el que participaron más de 4.000 pacientes tratados con RVA de la base de datos EUROSTAR, los autores descubrieron que los AAA pequeños presentan menores tasas de rotura, mejores resultados de seguimiento a los 4 años y menos muertes relacionadas con el aneurisma en comparación con los pacientes con AAA de más de 5,5 cm de diámetro (P<.0001).27 En otro amplio estudio prospectivo realizado por Zarins et al, 923 pacientes sometidos a RVA fueron estratificados en diferentes grupos según el tamaño del AAA.28 Los autores concluyeron que los pacientes con AAA pequeños (<5,0 cm) son candidatos más favorables para la EVAR y presentan los mejores resultados a largo plazo, con un 99% de ausencia de muerte por AAA a los 5 años.

Por último, recientemente se publicó un análisis conjunto de los cuatro principales ensayos aleatorizados (UKSAT, ADAM, CAESAR y PIVOTAL) con el fin de arrojar luz sobre el tratamiento adecuado de los AAA pequeños.29 Se analizaron un total de 3.314 pacientes. Aunque las tasas de supervivencia temprana favorecieron al grupo de vigilancia (debido a la mortalidad operatoria a los 30 días con la cirugía), no hubo diferencias significativas en la supervivencia a largo plazo (cociente de riesgos ajustado 0,88; IC del 95%, 0,75 a 1.02, seguimiento medio de 10 años para UKSAT; HR 1,21, IC del 95%, 0,95 a 1,54, seguimiento medio de 4,9 años para ADAM; HR 0,76, IC del 95%, 0,30 a 1,93, seguimiento medio de 32,4 meses para CAESAR; HR 1,01, IC del 95%, 0,49 a 2,07, seguimiento medio de 20 meses para PIVOTAL). Al analizar los 2 ensayos que evaluaban la reparación abierta (con un seguimiento máximo de 7 a 8 años), los autores no encontraron diferencias estadísticamente significativas en la supervivencia entre la reparación abierta inmediata y la vigilancia (HR ajustado por puntuación de propensión 0,99; IC del 95%, 0,83 a 1,18), y que esta falta de efecto del tratamiento no variaba según el diámetro del AAA (p=0,39) o la edad de los participantes (p=0,61). El metanálisis de la mortalidad a 1 año para los ensayos endovasculares tampoco mostró una asociación significativa, en comparación con la vigilancia (cociente de riesgos a 1 año 1,15; IC del 95%, 0,60 a 2,17).

Recomendaciones futuras

Los datos obtenidos hasta ahora indican que un manejo más conservador sería más apropiado para los pacientes con AAA pequeños. Los intervalos de vigilancia de varios años son clínicamente aceptables para los hombres con AAA en el rango de 3,0 cm a 4,0 cm, y los AAA <3 cm no requieren una repetición de la exploración durante 5 años.30 Según Thompson et al, los intervalos de alrededor de 1 año son adecuados para los AAA de 4,0 cm a 4,9 cm, mientras que los intervalos de 6 meses serían aceptables para los AAA de 5,0 cm a 5,4 cm.31 Los resultados de las investigaciones realizadas hasta ahora muestran que alargar los intervalos de vigilancia para los aneurismas más pequeños parece ser también rentable. En lo que respecta al método de vigilancia, las imágenes ecográficas son bastante fiables para el seguimiento, ya que la reconstrucción ecográfica en 3D ha demostrado una reproducibilidad últimamente aceptable y una buena concordancia con la tomografía computarizada.32

En lo que respecta al tratamiento médico óptimo durante el período de vigilancia, varias categorías de fármacos se han asociado a la reducción de la tasa de crecimiento del AAA. El tratamiento con fármacos hipolipemiantes, así como el diámetro inicial del AAA, parecen estar asociados de forma independiente con menores tasas de crecimiento del AAA.33,34 Por lo tanto, el tratamiento médico con estatinas parece ofrecer algún beneficio. Mosorin et al también han descubierto que las estatinas disminuyen ligeramente la tasa de crecimiento del AAA y mejoran significativamente la ausencia de reparación y rotura del aneurisma.35 Además, las estatinas parecen estar asociadas a la atenuación del crecimiento del AAA, independientemente de otros factores conocidos que influyen en el crecimiento del aneurisma.36 Shouten et al demostraron que los usuarios de estatinas tenían una tasa de crecimiento del AAA 1,16 mm/año menor en comparación con los no usuarios (IC del 95%: 0,33-1,99 mm/año).36 Sin embargo, en la cohorte más grande hasta la fecha que evaluó el efecto de las estatinas en los AAA pequeños (n=652), no se encontró ninguna asociación entre las estatinas o los niveles de LDL con la expansión del AAA.37

En una gran investigación de la base de datos Cochrane que incluyó a más de 1.500 pacientes, se evaluaron ensayos aleatorios que estudiaban el papel del tratamiento médico en el crecimiento y la evolución de los AAA pequeños.38 La calidad de las pruebas de los ensayos recopilados era bastante poco clara y no permitía llegar a conclusiones sólidas, principalmente debido al pequeño tamaño de los diferentes ensayos. El meta-análisis incluyó sólo dos ensayos con antibióticos, mostrando que principalmente la roxitromicina tiene un papel protector pequeño pero significativo. Más estudios se refirieron al papel de los betabloqueantes, especialmente el propranolol. Este agente mostró una baja tolerancia en la mayoría de los ensayos, aunque su efecto positivo fue limitado. Por lo tanto, el inicio de dichos agentes durante el periodo de vigilancia sigue siendo controvertido. Además, la diabetes y el tabaquismo se han asociado fuertemente con los AAA pequeños.39 Se debe sugerir el cese del tabaquismo para estos pacientes, aunque la medicación antihipertensiva y otra medicación cardioprotectora no parece afectar significativamente a los AAA pequeños.39 La aspirina en dosis bajas se ha asociado con menores tasas de expansión y menor necesidad de reparación posterior en los AAA de tamaño superior a 3,5 cm.40

En conclusión, el consenso en la literatura es que los AAA pequeños deben ser objeto de seguimiento en lugar de operarse inmediatamente, hasta que se establezca la indicación recomendada para la reparación. Los programas de vigilancia deben considerar la regulación de factores de riesgo específicos, como el tabaquismo, según corresponda. Los resultados obtenidos hasta el momento sobre el papel protector de los regímenes médicos contra la progresión y la rotura de los AAA pequeños siguen siendo controvertidos. Sin embargo, los datos hasta ahora podrían ayudar a definir ciertos subgrupos de pacientes que podrían estar bajo una vigilancia más estricta y así reconocer antes a los candidatos indicados para la reparación quirúrgica.

Nota del editor: Divulgación: Los autores han rellenado y devuelto el formulario del ICMJE para la divulgación de posibles conflictos de intereses. Los autores informan de que no tienen relaciones financieras ni conflictos de intereses en relación con el contenido aquí expuesto.

Manuscrito recibido el 27 de marzo de 2015; manuscrito aceptado el 4 de mayo de 2015.

Dirección para la correspondencia: George Galyfos, MD, PhD, Hospital General KAT, Departamento de Cirugía Vascular, Nikis 2, Kifisia 145 61, Grecia. Email: [email protected]

1. Basnyat PS1, Aiono S, Warsi AA, Magee TR, Galland RB, Lewis MH. Historia natural de la aorta ectásica. Cardiovasc Surg. 2003;11(4):273-276.
2. Devaraj S, Dodds SR. Ultrasound surveillance of ectatic abdominal aortas. Ann R Coll Surg Engl. 2008;90(6):477-482.
3. Rooke TW, Hirsch AT, Misra S et al; American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; Society for Cardiovascular Angiography and Interventions; Society of Interventional Radiology; Society for Vascular Medicine; Society for Vascular Surgery. 2011 ACCF/AHA focused update of the guideline for the management of patients with peripheral artery disease (updating the 2005 guideline): a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: developed in collaboration with the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Interventional Radiology, Society for Vascular Medicine, and Society for Vascular Surgery. J Vasc Surg. 2011;54(5):e32-e58.
4. Akai A, Watanabe Y, Hoshina K, et al. Los antecedentes familiares de aneurisma aórtico son un factor de riesgo independiente para un crecimiento más rápido de los aneurismas aórticos abdominales pequeños en Japón. J Vasc Surg. 2015;61(2):287-290.
5. Mofidi R, Goldie VJ, Kelman J, Dawson AR, Murie JA, Chalmers RT. Influencia del sexo en la tasa de expansión de los aneurismas aórticos abdominales. Br J Surg. 2007;94(3):310-314.
6. Solberg S, Singh K, Wilsgaard T, Jacobsen BK. Mayor tasa de crecimiento de los aneurismas aórticos abdominales en las mujeres. The Tromsø study. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2005;29(2):145-149.
7. Speelman L, Hellenthal FA, Pulinx B, et al. The influence of wall stress on AAA growth and biomarkers. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2010;39(4):410-416.
8. Hendy K, Gunnarson R, Golledge J. Growth rates of small abdominal aortic aneurysms assessed by computerised tomography–a systematic literature review. Atherosclerosis. 2014;235(1):182-188.
9. Lindholt JS, Heickendorff L, Vammen S, Fasting H, Henneberg EW. Resultados a cinco años de los marcadores de elastina y colágeno como herramientas de predicción en el manejo de pequeños aneurismas aórticos abdominales. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2001;21(3):235-240.
10. Urbonavicius S1, Urbonaviciene G, Honoré B, Henneberg EW, Vorum H, Lindholt JS. Potential circulating biomarkers for abdominal aortic aneurysm expansion and rupture–a systematic review. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2008;36(3):273-280.
11. De Rango P, Cao P, Cieri E, et al. Comparison of surveillance vs. Aortic Endografting for Small Aneurysm Repair (CAESAR) investigators group. Efectos de la diabetes en aneurismas aórticos pequeños bajo vigilancia según un análisis de subgrupos de un ensayo aleatorio. J Vasc Surg. 2012;56(6):1555-1563.
12. Lo RC, Lu B, Fokkema MT, et al; Vascular Study Group of New England. Importancia relativa del diámetro del aneurisma y el tamaño del cuerpo para predecir la ruptura del aneurisma aórtico abdominal en hombres y mujeres. J Vasc Surg. 2014;59(5):1209-1216
13. Colaboradores de RESCAN; Bown MJ, Sweeting MJ, Brown LC, Powell JT, Thompson SG. Intervalos de vigilancia para aneurismas aórticos abdominales pequeños: un meta-análisis. JAMA. 2013;309(8):806-813.
14. Powell JT, Sweeting MJ, Brown LC, Gotensparre SM, Fowkes FG, Thompson SG. Revisión sistemática y meta-análisis de las tasas de crecimiento de pequeños aneurismas aórticos abdominales. Br J Surg. 2011;98(5):609-618.
15. Powell JT, Gotensparre SM, Sweeting MJ, Brown LC, Fowkes FG, Thompson SG. Tasas de ruptura de pequeños aneurismas aórticos abdominales: una revisión sistemática de la literatura. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011;41(1):2-10.
16. Sohrabi S, Wheatcroft S, Barth JH, et al. Riesgo cardiovascular en pacientes con aneurismas de aorta abdominal pequeños y medianos, y sin antecedentes de enfermedad cardiovascular. Br J Surg. 2014;101(10):1238-1243.
17. Resultados de mortalidad del ensayo controlado aleatorio de cirugía electiva temprana o vigilancia ultrasonográfica para aneurismas aórticos abdominales pequeños. Los participantes en el ensayo de aneurismas pequeños del Reino Unido. Lancet. 1998;352(9141):1649-1655.
18. Brown LC, Thompson SG, Greenhalgh RM, Powell JT; UK Small Aneurysm Trial Participants. Los pacientes aptos con aneurismas aórticos abdominales (AAA) pequeños no se benefician de una intervención temprana. J Vasc Surg. 2008;48(6):1375-1381.
19. Lederle FA, Wilson SE, Johnson GR, et al; Aneurysm Detection and Management Veterans Affairs Cooperative Study Group. Reparación inmediata comparada con la vigilancia de pequeños aneurismas aórticos abdominales. N Engl J Med. 2002;346(19):1437-1444.
20. Lederle FA, Johnson GR, Wilson SE, et al; Aneurysm Detection and Management Veterans Affairs Cooperative Study. Calidad de vida, impotencia y nivel de actividad en un ensayo aleatorio de reparación inmediata frente a vigilancia del aneurisma aórtico abdominal pequeño. J Vasc Surg. 2003;38(4):745-752.
21. Steingruber IE, Neuhauser B, Seiler R, et al. Technical and clinical success of infrarenal endovascular abdominal aortic aneurysm repair: Una experiencia de 10 años en un solo centro. Eur J Radiol. 2006;59(3):384-392.
22. Brown LC, Powell JT, Thompson SG, Epstein DM, Sculpher MJ, Greenhalgh RM. The UK EndoVascular Aneurysm Repair (EVAR) trials: randomised trials of EVAR versus standard therapy. Health Technol Assess. 2012;16(9):1-218.
23. Ouriel K, Clair DG, Kent KC, et al; Positive Impact of Endovascular Options for treating Aneurysms Early (PIVOTAL) Investigators. Reparación endovascular comparada con vigilancia para pacientes con aneurismas aórticos abdominales pequeños. J Vasc Surg. 2010;51(5):1081-1087.
24. Cao P, De Rango P, Verzini F, Parlani G, Romano L, Cieri E; CAESAR Trial Group. Comparación de la vigilancia frente al endoinjerto aórtico para la reparación de aneurismas pequeños (CAESAR): resultados de un ensayo aleatorio. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011;41(1):13-25.
25. De Rango P, Verzini F, Parlani G, et al; Comparison of surveillance vs. Aortic Endografting for Small Aneurysm Repair (CAESAR) Investigators. Quality of life in patients with small abdominal aortic aneurysm: the effect of early endovascular repair versus surveillance in the CAESAR trial. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011;41(3):324-331.
26. Zarins CK, Crabtree T, Arko FR, et al. Endovascular repair or surveillance of patients with small AAA. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2005;29(5):496-503.
27. Peppelenbosch N, Buth J, Harris PL, van Marrewijk C, Fransen G; EUROSTAR Collaborators. Diámetro del aneurisma aórtico abdominal y resultado de la reparación endovascular del aneurisma: ¿importa el tamaño? Un informe de EUROSTAR. J Vasc Surg. 2004;39(2):288-297.
28. Zarins CK, Crabtree T, Bloch DA, Arko FR, Ouriel K, White RA. Reparación endovascular del aneurisma a los 5 años: ¿Predice el diámetro del aneurisma el resultado? J Vasc Surg. 2006;44(5):920-929.
29. Filardo G, Powell JT, Martinez MA, Ballard DJ. Cirugía para aneurismas aórticos abdominales pequeños asintomáticos. Cochrane Database Syst Rev. 2015;2:CD001835.
30. Badger SA, Jones C, McClements J, Lau LL, Young IS, Patterson CC. Estrategias de vigilancia según la tasa de crecimiento de los pequeños aneurismas de aorta abdominal. Vasc Med. 2011;16(6):415-421.
31. Thompson SG, Brown LC, Sweeting MJ, et al. Revisión sistemática y meta-análisis de las tasas de crecimiento y ruptura de pequeños aneurismas aórticos abdominales: implicaciones para los intervalos de vigilancia y su coste-efectividad. Health Technol Assess. 2013;17(41):1-118.
32. Bredahl K, Sandholt B, Lönn L, et al. Three-dimensional ultrasound evaluation of small asymptomatic abdominal aortic aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2015;49(3):289-296.
33. Schlösser FJ, Tangelder MJ, Verhagen HJ, et al; SMART study group. Predictores de crecimiento y pronóstico de los pequeños aneurismas aórticos abdominales. J Vasc Surg. 2008;47(6):1127-1133.
34. Periard D, Guessous I, Mazzolai L, Haesler E, Monney P, Hayoz D. Reducción de la tasa de expansión de los aneurismas de aorta abdominal pequeña infrarenal mediante estatinas. Vasa. 2012;41(1):35-42.
35. Mosorin M, Niemelä E, Heikkinen J, et al. El uso de estatinas y el destino de los pequeños aneurismas de aorta abdominal. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2008;7(4):578-581.
36. Schouten O, van Laanen JH, Boersma E, et al. Las estatinas se asocian a un menor crecimiento del aneurisma aórtico abdominal infrarrenal. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2006;32(1):21-26.
37. Ferguson CD, Clancy P, Bourke B, et al. Asociación de la prescripción de estatinas con la progresión del aneurisma de aorta abdominal pequeña. Am Heart J. 2010;159(2):307-313.
38. Rughani G, Robertson L, Clarke M. Tratamiento médico para los pequeños aneurismas aórticos abdominales. Cochrane Database Syst Rev. 2012;9:CD009536.
39. Sweeting MJ, Thompson SG, Brown LC, Powell JT; colaboradores de RESCAN. Meta-análisis de datos de pacientes individuales para examinar los factores que afectan al crecimiento y la ruptura de pequeños aneurismas aórticos abdominales. Br J Surg. 2012;99(5):655-665.
40. Lindholt JS, Björck M, Michel JB. Tratamiento antiplaquetario de los aneurismas de aorta abdominal de tamaño medio. Curr Vasc Pharmacol. 2013;11(3):305-313.
41. Lindholt JS, Björck M, Michel JB.