¿Te sientes seguro escribiendo una nota SOAP y proporcionando una documentación precisa?
Creo que esto es algo que nos preocupa a todos!
Tenemos tantas presiones para conseguir que todos nuestros pacientes sean atendidos y conseguir que todas nuestras notas SOAP se hagan de manera oportuna. Dado que el tiempo de documentación no es reembolsable, también tenemos que ser eficientes, todo mientras realmente producimos notas de terapia que son defendibles y completas.
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Voy a compartir lo que entra en una nota SOAP, y luego siéntase libre de cavar en esto un poco más profundo escuchando cada uno de los episodios del Podcast Seniors Flourish con una serie increíble con Dee y Cindy por Kornetti y Krafft Health Solutions. Repasan cada una de las áreas de la nota SOAP (Subjetivo, Objetivo, Evaluación, Plan) y dan consejos detallados y cosas en las que pensar a la hora de elaborar la nota OT perfecta – ¡además, hacen que aprender sobre documentación (me atrevo a decir) sea entretenido!
También presentan una serie completa a través de Medbridge y presentan un marco para la documentación defendible que te enseña a trabajar «más inteligentemente, no más duro» cuando se trata de notas SOAP y documentación. Aunque el curso dice que está orientado a los profesionales de OT y PT de salud en el hogar, he encontrado esta información para ser completamente aplicable a otros entornos.
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En este post, también compartiré consejos básicos, un ejemplo de nota SOAP de terapia ocupacional y una plantilla, e incluiré frases clave para la facturación y el reembolso al final. Este post es un ejemplo del contenido que se encuentra en la membresía del Laboratorio de Aprendizaje – ayudándote a tener los recursos que necesitas para sentirte seguro y exitoso como profesional y estudiante de terapia ocupacional!
Es un montón de cosas buenas, ¡así que vamos a profundizar!
Cómo escribir una nota SOAP
La plantilla de nota SOAP
El formato básico de una nota SOAP es el siguiente:
Subjetivo (S):
Objetivo (O):
Evaluación (A):
Plan (P):
Muchas veces esto no está planteado de esta manera a través de nuestros sistemas de documentación y nos encontramos con un gran recuadro en blanco para escribir nuestra nota diaria. Para hacer esto más fácil y para asegurarme de que estoy golpeando todo lo que necesita ser cubierto en mi nota, voy a poner cada letra por el lado izquierdo del área de párrafo abierto y escribirlo como un formato de nota SOAP de todos modos.
Piensa en escribir una nota SOAP como escribir una historia.
¿Qué pasaría si alguien se metiera en tu papel por un día (y eso pasa todo el tiempo, verdad?) y necesitara entender bien lo que está pasando con el paciente, en qué estás trabajando actualmente, cómo te sientes con su progreso y luego qué esperas hacer en la próxima visita o en un futuro cercano? Probablemente escribirías tu nota de forma un poco diferente que si estuvieras tratando a ese paciente tú mismo mañana, ¿verdad?
O considera que alguien en la Revisión de Utilización lea tu nota y decida si tus sesiones de tratamiento son cualificadas o médicamente necesarias?
A través de escuchar esta serie de podcasts yo mismo, también he aprendido que sólo porque nuestro paciente no esté progresando, ¡no significa que tus servicios cualificados sean denegados! Es nuestro trabajo pintar un cuadro de lo que está sucediendo con nuestro paciente, por qué está o no está progresando y establecer un plan para el progreso de los objetivos, la adaptación de los objetivos o el cambio de dirección en el cuidado.
Esto demuestra habilidad e implicación en el cuidado.
Subjetivo (S)
La parte Subjetiva establece el escenario de su historia!
* Pregúntese: ¿Cuál es la información pertinente que el paciente declara y que potencialmente podría afectar a la intervención de OT?
- Preguntas del paciente sobre el plan, el tratamiento o los resultados
- Reflexiones sobre el progreso o los problemas actuales
- Síntomas o quejas del día actual
- Citas directas (¡yo uso muchas de estas!)
Ejemplo: La paciente afirma que no ha podido utilizar su silla de ruedas por su casa debido a que «le duelen las manos» y «no soy capaz de agarrarme bien».
Ahora escucha:
Episodio 1/5 de la serie de documentación: SUBJETIVO
Objetivo (O)
Pregúntate: ¿Qué hizo usted para que la sesión de tx fuera hábil (no sólo lo que el paciente hizo en la sesión – no enumere exclusivamente las actividades/intervenciones completadas)?
- Discuta cómo la intervención está funcionando hacia el objetivo
- ¿Alguna nueva intervención introducida?
- Medidas y observaciones objetivas
- Cómo calificó la actividad (Consejos para calificar las tareas)
- Tratamiento específico dado utilizando terminología especializada
- Ejercicios
- Actividades con propósito
- Basadas en la ocupación
- .
Ahora escucha:
Episodio 2/5 de la serie de documentación: OBJETIVO
Evaluación (A)
Pregúntate: ¿Cuál es el estado actual del paciente (hoy) y cómo afecta a la consecución de sus objetivos? Voy por buen camino con los objetivos, necesito modificarlos o cambiar la dirección de mis intervenciones de tratamiento?
- ¿Está progresando el paciente? por qué o por qué no
- ¿Qué podemos hacer ante un progreso limitado (probar una nueva intervención? discutir con el MD/familia/equipo de salud? factores cognitivos? etc)
- ¿Cuáles son las barreras del paciente para progresar y cómo se pueden abordar?
- Impactos socioemocionales – motivación, participación, esfuerzo, etc
- Continuación de la instrucción por parte del paciente/personal/compañeros de cuidado
Ahora escucha:
Episodio 3/5 de la serie de documentación: EVALUACIÓN
Plan (P)
Pregúntese: ¿Por qué necesita este paciente continuar con el tratamiento de terapia ocupacional especializada y hay que hacer algún cambio en el plan de cuidados?
- Especifique las modificaciones en el plan de tratamiento (o la dirección del plan de tratamiento)
- Notificaciones, comunicaciones o derivaciones realizadas a RN/MD/PT/SLP, etc que deban ser abordadas
- Recomendaciones/plan de cambios de frecuencia, duración, etc y por qué
- Pruebas futuras (incluyendo equipos, estrategias, etc) que le gustaría abordar
Ahora escuche:
Episodio 4/5 de la serie de documentación: PLAN
Consejos de documentación y respuesta a vuestras preguntas
En este último episodio de la serie, algunos de vosotros pudisteis acompañarnos en directo y preguntar todo tipo de dudas sobre documentación, notas del SOAP, evaluación y normativa. Es un buen resumen y realmente muestra la experiencia que Kornetti y Krafft aportan a la mesa de la documentación.
Ahora escucha:
Episodio 5/5 de la serie de documentación: TUS preguntas candentes sobre notas SOAP respondidas – En directo
Ejemplo de nota SOAP:
S: La paciente afirma que no ha podido utilizar su silla de ruedas por su casa debido a que le «duelen las manos» y «no soy capaz de agarrarme bien».»
O: El TO evaluó la w/c y la modificó construyendo los bordes con cinta autoadhesiva. Se le instruyó en cómo propulsar el w/c sobre la alfombra y los umbrales de la casa de forma segura. La paciente demostró su capacidad de autopropulsarse 100′ con un mínimo de VC mientras informaba de un dolor de manos de 0/10 después de la adaptación.
A: Después de la adaptación y la instrucción, la paciente mejoró en la autopropulsión y aumentó su independencia en la movilidad funcional dentro de su entorno doméstico. Está motivada para volver a ser independiente en su casa y es muy receptiva a la instrucción.
P: La paciente se beneficiaría de la intervención continuada de un OT cualificado para educar a la paciente en la utilización de la rampa para acceder a su sala de estar. Adquiriré cubiertas de llantas de ultra agarre para probarlas en la próxima visita para ver si es una mejor solución a largo plazo frente a la cinta adhesiva.
¿Buscando más información sobre documentación?
Dirígete a: Documentation Domination for OT Practitioners Working with Older Adults (Dominio de la documentación para los profesionales de OT que trabajan con adultos mayores) o echa un vistazo al Laboratorio de Aprendizaje – tiene más consejos de documentación y ejemplos de escritura de objetivos, así como ideas de tratamiento de OT, videos educativos, recursos clínicos, folletos para pacientes, evaluaciones y apoyo!
¡No te pierdas otro episodio del Podcast Seniors Flourish! Escuche y suscríbase en: iTunes o Stitcher