Introducción
Las fístulas esofagotraqueales y esofagobronquiales representan una entidad patológica caracterizada por la presencia de una comunicación anormal entre el árbol traqueobronquial y el tracto digestivo: el esófago. Las consecuencias de la contaminación pulmonar permanente por los alimentos que contienen y las secreciones digestivas pueden ser muy graves, con una posible evolución fatal.
Las primeras publicaciones de una fístula esofagotraqueal post-intubación se atribuyen a d’ Avignon (1956) y Mounier – Kuhn (1958) , y el primer estudio prospectivo sobre la incidencia y la patogénesis de la lesión traqueal posttraqueostomía y ventilación mecánica pertenece a Andrews y Pearson . En este estudio prospectivo, durante un período de dos años, que incluyó a 220 pacientes críticos traqueostomizados (de los cuales 103 sobrevivieron), se desarrollaron dos fístulas esofagotraqueales.
En la actualidad, la intubación prolongada es la principal causa de fístula traqueoesofágica benigna, aunque la introducción de manguitos para tubos endotraqueales de alto volumen y baja presión redujo la incidencia de esta complicación. La incidencia oscila entre el 0,3 y el 3% en pacientes con ventilación mecánica prolongada. La traqueotomía no parece disminuir el riesgo de desarrollar una fístula esofagotraqueal postintubación.
Patogenia
El mecanismo patogénico está representado por el traumatismo crónico de la intubación traqueal prolongada. La presión resultante del manguito del tubo endotraqueal hiperinflado sobre la pared membranosa posterior, casi siempre contra una sonda nasogástrica rígida, produce una necrosis isquémica que afecta también a la pared anterior del esófago, siendo el resultado una comunicación anormal. Generalmente, en estas situaciones coexiste la estenosis traqueal (Fig. 1).
Formación de una fístula traqueoesofágica en un paciente canulado. La fístula se sitúa unos centímetros por debajo del estoma y asocia estenosis traqueal. De Grillo HC. Surgery of the tracheal and bronchi, 2004, BC Decker Inc. Hamilton London
Muy raramente, las fístulas pueden ser el resultado de escaras que se encuentran en la punta de una cánula retroangulada, junto con la presión de una sonda rígida transesofágica. En este caso, falta la lesión traqueal circunferencial. Si la fístula esofagotraqueal está situada al mismo nivel que el estoma, el mecanismo patogénico podría ser una lesión traqueoesofágica directa durante la traqueotomía.
Se mencionan una serie de factores de riesgo como los siguientes: alta presión en la vía aérea durante la ventilación mecánica, excesiva movilidad del tubo endotraqueal, tiempo prolongado de intubación, tratamiento con corticoides, diabetes insulinodependiente, mal estado nutricional, hipoxia crónica en enfermedades cardiopulmonares, episodios prolongados de hipotensión, anemia crónica, sepsis y reflujo gastroesofágico. Payne informó de factores de riesgo asociados: sexo femenino y edad avanzada.
Patología
La localización de la fístula postintubación es alta, en la mitad craneal de la tráquea y, en el caso de los pacientes con traqueostomía, a 1-2 cm distal del estoma, en el lugar del manguito endotraqueal. La desviación del eje izquierdo del esófago cervical y torácico superior determina la localización de la fístula en el borde izquierdo de la pared membranosa.
Las dimensiones son variables, pero la mayoría de las fístulas son «gigantes» (4-5 cm), quedando destruida toda la anchura de la pared posterior.
El proceso de formación de la fístula es largo. La inflamación perilesional une las paredes traqueal y esofágica, por lo que nunca se produce una mediastinitis. La curación espontánea de la fístula es ilusoria porque los bordes están epitelizados. En muchos casos, la formación de la fístula se asocia a la destrucción traqueal circunferencial producida por el mismo mecanismo de necrosis isquémica. Esta asociación requiere resección traqueal y anastomosis terminal.
Presentación clínica
Las manifestaciones clínicas difieren, dependiendo del estado respiratorio del paciente.
En pacientes asistidos ventilatoriamente:
– fugas de aire incluso con manguito hiperinflado
– distensión abdominal asociada a sonidos aire-líquido rítmicos de la ventilación
– contaminación traqueobronquial con alimentos y secreciones digestivas (jugo gástrico, bilis)
– supuración broncopulmonar
En pacientes con respiración normal y alimentación oral:
– signo de ONO (deglución seguida de tos – en ausencia de otros trastornos de la deglución)
– expectoración de restos de alimentos y secreciones coloreadas de bilis
– supuración broncopulmonar con deterioro respiratorio
Debido a su localización (2 cm distal al estoma), las fístulas post-traqueostomía pueden observarse transestomalmente tras la decanulación.
En un paciente canulado y alimentado por vía oral, la ingestión de una solución de colorante azul de metileno podría ser un diagnóstico (el colorante se tose a través de la cánula).
Estudios de imagen
La radiografía de tórax puede mostrar una dilatación del esófago (distal a la fístula) y del estómago . Puede poner de manifiesto la hipertransparencia causada por un manguito endotraqueal sobreinflado con un diámetro superior a 35 mm (signo indirecto de fístula) . También puede revelar los signos radiológicos de abscesos pulmonares secundarios.
El esofagrama es especialmente útil cuando el examen endoscópico no es posible. La ingestión de una pequeña cantidad de agente de contraste suele revelar el lugar de la fístula y la ruta anormal de la sustancia de contraste hacia el árbol traqueobronquial. Se debe utilizar una sustancia de contraste que produzca una mínima inflamación bronquial.
Si se sospecha de una fístula traqueoesofágica, la investigación más precisa y que debe realizarse siempre es la broncoscopia. Esta identifica el lugar (en relación con la glotis, el cartílago cricoides, la carina y con un posible estoma traqueal), el tamaño de la fístula y la longitud de los segmentos normales de la vía aérea. La broncoscopia también revela la posible asociación de destrucción traqueal circunferencial. El lumen esofágico y una sonda nasogástrica pueden observarse a través del defecto parietal. En caso de duda del diagnóstico se puede instilar solución azul de metileno en la sonda nasoesofágica (Fig. 2).
Aspecto endoscópico de una enorme fístula (mayor que la luz traqueal). Se puede observar la sonda nasogástrica en la luz esofágica
La esofagoscopia tiene menos posibilidades de resaltar la fístula (especialmente cuando sus dimensiones son reducidas), que puede estar oculta por los pliegues longitudinales de la mucosa.
La investigación traqueobronquial eco-endoscópica combinada con EBUS proporciona información sobre el estado de los tejidos peritraqueales.
La exploración por TAC no es necesaria para el diagnóstico de la fístula traqueoesofágica, pero puede confirmar su presencia, la posible estenosis asociada y la supuración broncopulmonar (Fig. 3).
TC de una fístula traqueoesofágica gigante. Gran comunicación y destrucción total de la estructura cartilaginosa de la tráquea
Manejo terapéutico
El tratamiento es difícil debido a los numerosos déficits de los pacientes: mal estado respiratorio (infección pulmonar, ventilación mecánica), estado biológico grave, mal estado nutricional y presencia de enfermedades asociadas (cardiovasculares, neurológicas).
El momento óptimo para la cirugía se establece cuando el paciente ya no requiere ventilación mecánica y su estado biológico mejora . Los pacientes con ventilación mecánica no son candidatos a la cirugía por el efecto negativo de la intubación traqueal sobre la anastomosis y la sutura esofágica, con un riesgo muy elevado de complicaciones. En estos casos se opta por el tratamiento conservador. Se tendrá en cuenta el pronóstico general. Un mal pronóstico a corto plazo excluye la cirugía.
El tratamiento conservador se utiliza a veces como preparación antes de la cirugía. Los objetivos son el cese de la contaminación del árbol traqueobronquial con contenido digestivo, la resolución de la supuración broncopulmonar, la mejora del estado nutricional del paciente y el destete del respirador.
Si hay una sonda nasogástrica, se extraerá y, en pacientes conscientes, se suspenderá la alimentación oral. Se instalará una gastrostomía de drenaje y una yeyunostomía de alimentación. Esto puede hacerse por laparotomía o por cirugía mínimamente invasiva (yeyunostomía laparoscópica o técnica combinada endoscópica percutánea). Se mantendrá al paciente con el cuerpo elevado a 45 grados al menos unas horas después de las comidas. Se asociará medicación antisecretoria y procinética para evitar el reflujo gastroesofágico. El manguito de la cánula de traqueotomía se colocará distalmente a la fístula bajo control endoscópico y se inflará con la mínima cantidad de aire que selle la tráquea. Se realizarán repetidas broncoaspiraciones. La derivación esofágica casi nunca es necesaria. La pequeña cantidad de saliva, que puede contaminar el árbol traqueobronquial, no suele ser un problema. Se puede administrar una medicación de tipo atropina con el fin de minimizar la secreción de saliva. En circunstancias excepcionales, cuando sea necesaria la derivación esofágica, la fístula cervicoesofágica será terminal y no en continuidad (dividiendo el esófago inmediatamente proximal a la fístula y se cerrará el extremo distal del esófago). La aspiración continua por gastrostomía es suficiente para evitar el reflujo gastroesofágico.
Las necesidades energéticas de un paciente inmovilizado son de unas 20-25 kcal/kg/día y 30-35 kcal/kg/día en pacientes con actividad física. La nutrición parenteral se utilizará temporalmente sólo como complemento de la ingesta enteral, que es obligatoria. La curación de la supuración pulmonar se consigue mediante terapia antibiótica y fisioterapia respiratoria.
La literatura menciona éxitos esporádicos mediante el uso de tratamiento endoscópico. Clerf et al. demostraron que es posible cerrar la fístula mediante cauterización endoscópica con pequeños cristales de hidróxido de sodio.
Se han propuesto otras soluciones endoscópicas, como la escisión mínima de los bordes y el cierre del orificio esofágico con cola de fibrina o clips.
Se ha utilizado la implantación de stents traqueales y/o esofágicos para el tratamiento endoscópico de la fístula en pacientes con contraindicación quirúrgica .
El stent traqueal puede tenerse en cuenta en las siguientes situaciones: lesión proximal (un stent esofágico en esta localización interferiría con la competencia del esfínter esofágico superior), la asociación de estenosis traqueal por destrucción del cartílago, tras la colocación previa de un stent endoesofágico sin sellado de la fístula o si el stent esofágico es imposible. Además, si hay alguna preocupación por un stent esofágico que pueda reducir (después de expandirse) el lumen traqueal, el stent se colocará en la tráquea. La longitud de la endoprótesis debe exceder 2-3 cm cranealmente y caudalmente los límites de la fístula.
Las endoprótesis de silicona rígida, muy eficaces en la paliación de la estenosis neoplásica, presentan varios inconvenientes para la estenosis traqueal benigna: alta tasa de migración, pequeño diámetro interior debido al grosor de la pared de silicona, la ausencia de reepitelización y la falta de colapso durante la tos (lo que conlleva dificultades en la eliminación de las secreciones). En la década de 1990, las endoprótesis metálicas autoexpandibles han sustituido a las prótesis de plástico rígido en un intento de resolver estas deficiencias. Sin embargo, las endoprótesis metálicas también presentan algunos inconvenientes: pueden provocar la perforación de la pared traqueal con posibles lesiones vasculares, pueden formar un tejido granulomatoso exuberante con estenosis.
Las endoprótesis metálicas parcialmente cubiertas son una adquisición más reciente. Desarrollan una reacción menos granulosa y también pueden ser extraídos más fácilmente.
Una opción atractiva para el futuro podrían ser los stents biodegradables, que tienen menores tasas de migración y no necesitan ser extraídos . Recientemente (disponibles en EE.UU. desde 2003), se han introducido los stents de plástico autoexpandibles.
En el caso de la colocación de un stent en una fístula traqueoesofágica, debe utilizarse un stent cubierto que pueda extraerse después de 3-4 semanas. Tras la extracción del stent, se comprueba la presencia residual de la fístula. Si no está completamente curada, se colocará otro stent cubierto durante otras 4-6 semanas. En el 35% de los casos, la fístula traqueoesofágica reaparece.
Cirugía
El objetivo es cerrar la fístula con una sutura independiente de los orificios fistulosos. Cualquier zona de parénquima pulmonar con daños irreversibles debe ser resecada en la misma sesión operatoria. En caso de estenosis traqueal simultánea, se asociará la resección traqueal segmentaria y la anastomosis terminal. En ambas situaciones, la mayoría de los autores recomiendan la interposición de tejido viable entre las dos suturas, aunque hay opiniones que opinan que esto no es obligatorio. La operación se realizará en una sola sesión como la descrita por Grillo et al. en 1976 . Este enfoque es utilizado por otros autores . En algunos casos, la estenosis traqueal puede ser demasiado larga y no se puede resecar. Después de la reparación de la fístula, la tráquea se sutura con un tubo en T permanente. Existen comunicaciones esporádicas de cirugías más extensas en estos casos. Gallan et al. comunicaron un caso de fístula eso traqueal asociada a una estenosis traqueal de 6,5 cm de longitud, en el que los autores realizaron una traqueoplastia de pared membranosa utilizando una pared esofágica después de excluir el esófago y realizar un by-pass esofágico-gástrico con injerto cólico.
Anestesia
Las fístulas grandes pueden causar problemas durante la anestesia. Es necesaria la colocación del manguito del tubo endotraqueal, preferiblemente bajo control endoscópico , entre la fístula y la carina, para evitar las pérdidas de gas anestésico intraoperatorio. La anestesia puede iniciarse en la cánula de traqueotomía, normalmente preexistente, o se puede intubar al paciente por vía orotraqueal. Si se asocia resección traqueal, tras dividir la tráquea distalmente hasta la estenosis, se realizará una intubación temporal a través del campo operatorio.
Se realizará una aspiración continua en la sonda de gastrostomía para evitar la acumulación de gas anestésico que se escapa a través de la fístula en el estómago. Se colocará una sonda intraesofágica para facilitar el marcaje intraoperatorio del esófago.
Abordaje cervical o cervico-mediastínico
La mayoría de las fístulas se localizan en la región cervical, en el lugar del manguito de la cánula de traqueotomía, por lo que una cervicotomía transversal o en «Y» suele ser suficiente para el acceso. La incisión puede circunscribir el estoma. Muy raramente es necesario asociar una esternotomía mediana parcial, si la fístula se sitúa en el tórax.
El colgajo craneal se prepara hasta el hueso hioides y el distal hasta las articulaciones esternoclaviculares. Se secciona el istmo tiroideo entre las pinzas y se realiza una disección de los lóbulos tiroideos desde la tráquea. La disección progresa entonces en un plano estrictamente traqueal, por lo que se evitarán los nervios laríngeos recurrentes (situados en los surcos traqueo-esofágicos). Su disección y evidencia no son necesarias ni aconsejables. El espacio traqueoesofágico se penetra inmediatamente distal a la fístula. La disección circunferencial de la tráquea distal no se extenderá más de 1-2 cm por debajo del plano distal de la fístula y la estenosis traqueal (normalmente no más de 2 cartílagos libres), para no desvascularizar el resto de la tráquea. No se requiere una disección circunferencial del esófago, pero las paredes anterolaterales deben estar suficientemente liberadas en el lugar de la fístula para permitir una sutura longitudinal del defecto sin tensión. La localización alta de la fístula, con el límite proximal cerca del cricoides, impide a menudo la disección posterior a este nivel, por el peligro de dañar los nervios laríngeos recurrentes en la entrada en la laringe. Se colocan suturas de tracción lateral en los márgenes proximal y distal de la resección traqueal. La tráquea se secciona inmediatamente distal al segmento estenótico con intubación a través del campo quirúrgico. Se tracciona el extremo proximal de la tráquea y se realiza una disección lateral completa de la fístula. La fístula se secciona preservando la mayor parte posible de la pared esofágica normal. El extremo proximal de la fístula se alcanza liberando el espacio entre la tráquea y el esófago. La tráquea se secciona proximalmente, por encima del segmento estenótico y el segmento traqueal estenótico y fistulizado se retira del campo quirúrgico (Fig. 4).
Fístula esofagotraqueal asociada a la destrucción segmentaria completa de la tráquea tanto en el lugar del estoma como en el manguito de la cánula. Abordaje por cervicotomía en «Y». Tras la sección traqueal distal, se realiza la intubación a través del campo operatorio. Se observa el segmento traqueal a resecar, arrancado del esófago. Orificio esofágico abierto con suturas de tracción. Lumen traqueal proximal mostrado con pinzas de Kocher
El esófago se sutura longitudinalmente en dos capas con seda 4-0 o Vicryl (Fig. 5).
Resección traqueal y sutura esofágica completadas. Obsérvese el calibre y la estructura normales del extremo traqueal proximal
La primera capa reúne la mucosa y la submucosa mediante suturas interrumpidas invertidas en técnica Sweet con nudos atados en la superficie interna. A continuación se cierra la lámina muscular esofágica en técnica de Lembert. La estanqueidad de la sutura esofágica se comprueba mediante la instilación de solución de azul de metileno a través de la sonda nasoesofágica, retirada a ese nivel. La sutura esofágica se cubre con un colgajo muscular pediculado hecho con el músculo esternohioideo, desprendido de su inserción en el hioides. El colgajo se fija circunferencialmente alrededor de la sutura esofágica. Los extremos de la tráquea se anastomosan con la técnica habitual (suturas separadas de Vicryl 3-0, con los nudos por fuera, empezando por la pared posterior). La tensión en la anastomosis se reduce mediante la movilización de la tráquea (obtenida por disección roma de la pared anterolateral) y por flexión cervical. A veces pueden ser necesarios procedimientos de liberación laríngea.
Existen las llamadas «fístulas gigantes» en las que la fístula es más larga que el segmento traqueal con destrucción circunferencial del cartílago. En este caso, no se recomienda la resección traqueal ampliada, hasta el punto distal de la fístula. En estos casos, sólo se resecará el segmento traqueal completo destruido. Distalmente a la zona resecada, la pared membranosa traqueal, afectada por la fístula puede reconstruirse preparando y «tomando prestada» parte de la pared esofágica.
Dependiendo de la posición del estoma con respecto al segmento estenótico, muy cerca o separado por un segmento traqueal normal (dos o más cartílagos), el estoma se incluirá en el segmento traqueal a resecar, o se dejará en su lugar, para no sobrepasar el límite de la resección traqueal. Sin embargo, si un proceso inflamatorio, granulomatoso, afecta al segmento intermedio, es más conveniente incluirlo en la resección traqueal.
Cierre de fístula traqueal sin resección
Si la fístula no asocia estenosis traqueal, la resección traqueal no es necesaria. El abordaje cervical puede hacerse por cervicotomía transversal o en «Y», pero también por una incisión oblicua en el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo. Se prefiere el lado izquierdo, porque el rodear el esófago es más fácil, ya que el nervio laríngeo recurrente derecho está más alejado del esófago que el izquierdo, debido a su origen más alto. La incisión oblicua no se utilizará en caso de fístula recurrente. La incisión transversal, eventualmente extendida oblicuamente hacia arriba, se utilizará siempre que sea necesaria la disección traqueal circunferencial y especialmente en las reintervenciones después de intentos fallidos.
Después de la disección de la fístula, se seccionará, conservando suficiente pared traqueal membranosa, tan cerca del esófago como se pueda hacer (Fig. 6,77). Se sutura longitudinalmente el esófago mediante la técnica descrita y luego la pared traqueal membranosa posterior (Fig. 8).
Fístula sin estenosis traqueal. Abordaje por cervicotomía en «Y» y esternotomía parcial. La fístula está rodeada
Escisión de fístula con orificio esofágico abierto
Suturas traqueales y esofágicas
Abordaje transtorácico
En las raras situaciones de fístula traqueoesofágica intratorácica, situada inmediatamente por encima de la carina, o de fístulas broncoesofágicas, el abordaje será una toracotomía posterolateral derecha a través del cuarto espacio intercostal, tras una intubación unilateral del pulmón izquierdo. En la fístula broncoesofágica izquierda, el abordaje es una toracotomía izquierda. La sección de la vena Azygos proporciona acceso a la tráquea distal y a la carina. El esófago se diseca de forma circunferencial, craneal y caudalmente de la fístula, y se rodea para su tracción desde ambos polos. La fístula y los socios se tratan según la técnica descrita y se realiza la plastia muscular, (utilizando el colgajo de músculo intercostal cosechado en el momento de la toracotomía).
Cuidados postoperatorios
Cuando se asocia la resección traqueal, el paciente mantendrá la flexión cervical durante 7-10 días. La sutura «guardiana», entre el mentón y la piel preesternal evita la sobreextensión accidental. Los pacientes son extubados en el quirófano, siendo luego trasladados a la sala de cuidados intensivos. La necesidad de ventilación mecánica postoperatoria temporal es un importante factor de riesgo de dehiscencia anastomótica. Si es necesario el soporte ventilatorio, se utilizará un tubo endotraqueal sin inflado del manguito o una traqueotomía distal a la anastomosis. Se prohíbe la nutrición oral durante 10-14 días, realizándose la alimentación enteral por sonda de yeyunostomía de forma precoz (12-24 horas postoperatorias). La cicatrización se comprueba dos semanas después de la cirugía mediante estudio de contraste.