La dexmedetomidina, desde su aprobación en 1999, parece ganarse un lugar en la unidad de cuidados intensivos (UCI) como agente sedante más seguro, sustituyendo hábilmente a sus predecesores como el propofol, las benzodiacepinas, etc. Combina la propiedad de la sedación y la analgesia, sin comprometer la respiración y la cooperación. El único inconveniente parece ser el efecto hemodinámico, que también se ha demostrado estadísticamente insignificante. Aun así, no se puede pasar por alto su importancia clínica.
Una inmersión en el océano de Internet iluminaría a los lectores sobre el enésimo número de trabajos de investigación que favorecen casi todos el uso de la Dexmedetomidina. Estas publicaciones de investigación han analizado tanto la infusión a corto como a largo plazo de la Dexmedetomidina, ya sea como agente principal o en comparación con otros sedantes. En el artículo publicado en este número «Evaluation of Long-term Infusion of Dexmedetomidine in Critically ill Patients: Un análisis retrospectivo», los autores han comparado los efectos entre la infusión a largo y a corto plazo de Dexmedetomidina en la UCI, lo que por supuesto es una perspectiva más novedosa. El diseño del estudio, aunque retrospectivo, y a pesar de ciertas limitaciones, destaca por arrojar algo de luz sobre el perfil de seguridad de la infusión a largo plazo de Dexmedetomidina una vez más. Los resultados de su análisis muestran cierta seguridad en términos de eventos cardiovasculares cuando se comparan las infusiones a corto y largo plazo. Además, los pacientes de la infusión a largo plazo fueron similares a los de la infusión a corto plazo con respecto a la duración de la ventilación, la duración de la estancia en la UCI y la mortalidad. Los resultados del estudio nos convencen de la seguridad de la Dexmedetomidina cuando se infunde durante períodos más largos. Se pueden obtener pruebas de apoyo a través de los amplios estudios realizados por Shehabi y otros, Riker y otros, Guinter y otros, Takayuki, Lirola y otros, y varios otros autores.
Siobal y otros, en 2006, habían publicado un estudio piloto utilizando dexmedetomidina para facilitar la extubación en pacientes de la UCI. Concluyeron que la dexmedetomidina, parece mantener una sedación adecuada sin inestabilidad hemodinámica ni depresión del ritmo respiratorio, por lo que puede facilitar la extubación en pacientes agitados y difíciles de destetar.
En el mismo año, Enomoto et al., utilizaron dexmedetomidina durante más de 2 meses en un bebé de 9 meses con cirrosis hepática, que fue sometido a un trasplante de hígado. Las condiciones respiratorias mejoraron cuando se añadió Dexmedetomidina al midazolam y al fentanilo. Se le extubó con éxito 10 semanas después. No encontraron efectos adversos graves ni alteraciones de la función hepática cuando se utilizó Dexmedetomidina en infusión prolongada hasta 1,4 mcg/kg/h. Wolf et al., en 2001, utilizaron Dexmedetomidina en 6 pacientes con insuficiencia renal grave. Se ajustaron modelos farmacocinéticos bicompartimentales a los datos de concentración del fármaco frente al tiempo. También determinaron sus efectos hemodinámicos, respiratorios y sedantes, y no observaron diferencias entre los grupos con insuficiencia renal y los de control en ninguno de los dos volúmenes de distribución en estado estacionario. Sin embargo, la dexmedetomidina produjo una sedación más prolongada en los sujetos con enfermedad renal. Se produjo una leve reducción de la presión arterial en la mayoría de los voluntarios, que sin embargo fue clínicamente insignificante. De los estudios anteriores de Enomoto et al. y Wolf et al. se desprende que, incluso en un estado hepático o renal comprometido, es poco probable que las infusiones prolongadas de Dexmedetomidina perturben la homeostasis. No parece haber evidencia de una acumulación significativa de ningún producto metabólico que limite el uso prolongado de Dexmedetomidina. En el estudio más reciente de Lirola y cols. se cuantificó un metabolito denominado H3, pero parecía no tener prácticamente ninguna actividad farmacológica relevante.
En un informe de caso, Alan S Multz, empleó Dexmedetomidina como infusión prolongada para tratar el síndrome de abstinencia inducido por la sedación en un consumidor de múltiples sustancias con SDRA, que luego fue destetado con éxito. En otro informe de caso, JamilDarrouj había utilizado la Dexmedetomidina en el tratamiento de la abstinencia de alcohol. Estas anécdotas favorecen el uso de Dexmedetomidina en adultos para la infusión prolongada en la UCI. Reiter et al., en 2007 hicieron una revisión retrospectiva de la historia clínica de 29 pacientes de hasta 18 años de edad, que habían recibido infusión de Dexmedetomidina durante más de 24 h (rango 32 – 378 h). Llegaron a la conclusión de que las infusiones prolongadas se asociaban a una reducción de los medicamentos de analgesia y sedación concomitantes, con una reducción estadísticamente significativa de la frecuencia cardíaca. Guinter et al., en 2010, llevaron a cabo una revisión de la literatura para evaluar las pruebas clínicas relativas a la eficacia y seguridad de la Dexmedetomidina durante más de 24 h. Se identificaron un total de 11 estudios. De estos ensayos, 6 incluían pacientes adultos y 5 incluían pacientes pediátricos. De los 6 ensayos con adultos, 3 ensayos comparativos demostraron una eficacia similar con las benzodiacepinas (es decir, midazolam y lorazepam) o el propofol, con una reducción de la incidencia de delirio y coma asociada a la Dexmedetomidina. En los ensayos no comparativos, la Dexmedetomidina fue eficaz para alcanzar los objetivos de sedación con sólo efectos adversos leves. En los 5 ensayos pediátricos evaluados, aunque no pudo evaluarse la eficacia para alcanzar una puntuación de la escala de sedación objetivo, aún así se ha demostrado la seguridad de la Dexmedetomidina a lo largo de una duración de uso prolongada. En todos los estudios evaluados, la Dexmedetomidina se asoció con bradicardia. Sin embargo, no hubo informes de efectos de retirada, incluyendo taquicardia de rebote e hipertensión, tras la interrupción de la infusión de Dexmedetomidina.
Takayuki Kunisawa, en su revisión de la infusión prolongada de dexmedetomidina a dosis variables (0,1-2.5 μg/kg/h) y duraciones de hasta 30 días, analizó la literatura que examina el uso prolongado de la dexmedetomidina, añadiendo más pruebas de apoyo a la eficacia y seguridad de la dexmedetomidina cuando se utiliza durante más de 24 h. Concluyó que la principal ventaja de la dexmedetomidina es la reducción de la incidencia de delirio y coma durante la sedación prolongada en el entorno de la unidad de cuidados intensivos. El análisis secundario mostró una reducción de la incidencia de infecciones, debido a una estancia más corta, así como un menor coste de la UCI cuando se utilizaron infusiones prolongadas. Joseph D Tobias, analizó varios ensayos realizados sobre la administración a largo plazo de dexmedetomidina en la población pediátrica. Se han abordado cuestiones como la taquifilaxia, la retirada y el rebote tras el cese brusco de la infusión prolongada. Incluso se han notificado acontecimientos neurológicos. Afortunadamente, estos problemas no parecen surgir en los adultos. Riker et al. informaron de que no se produjo hipertensión de rebote ni taquicardia tras la interrupción brusca de la infusión de dexmedetomidina. Los estudios realizados por Ruokonen y otros, Venn y otros, y Shehabi y otros, apoyan estas observaciones con más pruebas.
Lirola y otros, en 2011, realizaron una investigación detallada en relación con la farmacocinética de la infusión prolongada de altas dosis de Dexmedetomidina en pacientes críticos. Este estudio se diseñó para caracterizar la farmacocinética de las infusiones prolongadas de Dexmedetomidina y, específicamente, para evaluar la linealidad de las dosis altas. La dexmedetomidina se continuó durante el tiempo necesario hasta un máximo de 14 días. También cuantificaron por primera vez en humanos las concentraciones del metabolito H-3 de la Dexmedetomidina, hasta entonces mal caracterizado. El resultado de su estudio sugiere que la Dexmedetomidina obedece a una farmacocinética lineal hasta la dosis de 2,5 mcg/kg/h. No pudieron establecer ningún nuevo hallazgo de seguridad a pesar del régimen de dosis elevado y de las infusiones prolongadas.
Se identificaron un total de 24 ensayos que incluían a 2.419 pacientes en estado crítico de más de 11 países y se sometieron a un metanálisis por parte de Jen et al., (2010). Este meta-análisis mostró que existía una heterogeneidad significativa entre los estudios sobre Dexmedetomidina. Concluyeron que la Dexmedetomidina reducía la duración de la estancia en la UCI. Sin embargo, el riesgo de bradicardia era mayor cuando se utilizaba tanto una dosis de carga como dosis altas de mantenimiento de dexmedetomidina.
A partir de las discusiones anteriores, es evidente que Dexmedetomidina ha promovido una práctica de destete mejor, más suave e incluso más temprana. Su potencial para reducir la duración de la estancia en la UCI ha allanado el camino para explotar sus prometedores beneficios, como la reducción del coste, así como las menores tasas de infección que los agentes sedantes tradicionales. Se siguen acumulando pruebas a través de varios estudios prospectivos dirigidos a la infusión prolongada de Dexmedetomidina. Está claro que los beneficios han superado los pequeños riesgos que conlleva el tratamiento de los pacientes críticos en la UCI. La aprobación de la administración a largo plazo de Dexmedetomidina va en aumento desde 2008 (Colombia) hasta ahora (Japón es el sexto país). Con su farmacodinámica única, la Dexmedetomidina puede convertirse en LA ELECCIÓN de la sedación en la UCI y encontraría un lugar innegable en los archivos de cuidados intensivos. Ese día no está tan lejos.