En un análisis matizado de la importancia ética de los síntomas médicamente inexplicados (MUS), O’Leary llama la atención sobre uno de los problemas más significativos que afectan a la práctica clínica ambulatoria: la dificultad de evaluar y abordar de forma transparente los MUS (O’Leary 2018). O’Leary destaca las fuentes de ambigüedad conceptual en la caracterización de los MUS que dificultan la toma de decisiones clínicas, el análisis ético y el acceso a una atención de calidad. Ella critica el subtratamiento de los síntomas biológicos en pacientes con MUS a la luz del énfasis actual en la investigación sobre los daños potenciales del sobretratamiento. Este debate se ve reforzado por un mayor reconocimiento de la práctica médica omnipresente de «tratar empíricamente», especialmente cuando las intervenciones presentan pocos riesgos. Además, los casos en los que los MUS psicógenos acompañan a los síntomas biológicos de los trastornos «orgánicos» explicados médicamente desafían las nociones binarias en el discurso clínico y ético sobre los MUS. En este comentario, nos basamos en el marco de O’Leary para el análisis de los MUS considerando las implicaciones éticas de: (1) la distinción borrosa entre el diagnóstico y la intervención, descrita en la tendencia a «tratar empíricamente» en ausencia de un diagnóstico definitivo; y (2) la co-ocurrencia tanto de síntomas psicógenos como de síntomas orgánicos atribuibles a causas biológicas identificables.
O’Leary plantea que, bajo el modelo actual de práctica médica, los clínicos proceden del diagnóstico al tratamiento sobre la base de la identificación de marcadores biológicos definitivos de una enfermedad o dolencia. Aunque O’Leary introduce la incertidumbre diagnóstica en este modelo de práctica médica, su análisis parte de la base de que se puede hacer una clara distinción entre diagnóstico y terapia. Además, postula que los clínicos tienen tendencia a retener el tratamiento en casos de incertidumbre diagnóstica. Esta caracterización de la toma de decisiones clínicas subestima el predominio en la mayoría de la práctica médica de «tratar empíricamente». Con frecuencia, los clínicos inician intervenciones terapéuticas en ausencia de un diagnóstico definitivo de los mecanismos biológicos subyacentes a la presentación de los síntomas. La terapia antimicrobiana es un ejemplo ilustrativo de este enfoque empírico: los clínicos que observan síntomas de una infección pueden prescribir antibióticos de amplio espectro antes o sin pruebas de diagnóstico para identificar un patógeno específico. Muchas veces, las pruebas de laboratorio simplemente proporcionan la seguridad de que el uso de antibióticos debe continuar o sugieren la necesidad de cambiar el antibiótico. En Dermatología, el tratamiento tópico puede prescribirse como tratamiento de primera línea. Si el tratamiento tópico falla, esta información ayuda al diagnóstico diferencial. Sin embargo, si los síntomas se resuelven tras el uso del tratamiento tópico, entonces el problema está resuelto para el paciente y puede que no sea necesaria ninguna otra investigación diagnóstica para confirmar que el médico juzgó correctamente. Los síntomas del paciente se han resuelto con el tiempo o gracias al tratamiento tópico, por lo que el profesional pasa pragmáticamente al siguiente paciente cuyos síntomas deben resolverse. Al hacer juicios clínicos, los profesionales sanitarios sopesan el valor diagnóstico de las pruebas diagnósticas, que son costosas, gravosas y potencialmente no concluyentes, frente a la preocupación por la morbilidad al retrasar el inicio de la terapia, la eficiencia y el pragmatismo. Incluso cuando la terapia antimicrobiana empírica consigue reducir o resolver los síntomas, la patogénesis y el mecanismo de acción terapéutica de una determinada intervención pueden seguir sin estar claros.
Cuando la terapia se recomienda con fines tanto diagnósticos como terapéuticos, surge un conjunto diferente de retos éticos en relación con el establecimiento de expectativas de respuesta terapéutica y la provisión de una etiqueta diagnóstica a la enfermedad. Esto puede hacer que tanto los pacientes como otros clínicos hagan suposiciones sobre la justificación diagnóstica de las recomendaciones de tratamiento. Las crisis psicógenas no epilépticas (CPNE) constituyen un ejemplo importante. Cuando un paciente presenta síntomas que coinciden con los de la epilepsia, el médico puede tratarlos empíricamente recetando un fármaco antiepiléptico (FAE) de primera línea. En muchos de estos pacientes, las crisis remiten durante un tiempo después de tomar el FAE. El clínico asume erróneamente el efecto químico del FAE que hizo que las convulsiones remitieran temporalmente. Cuando las convulsiones vuelven a aparecer, el paciente es tratado «empíricamente» con un FAE diferente, ya que el primer FAE parecía demostrar que el paciente respondía a la terapia médica. Esta es una de las razones por las que los pacientes con ENP pasan una media de siete años con FAE antes de ser diagnosticados correctamente (Reuber 2008). Este es un claro ejemplo del énfasis actual en el sobretratamiento de la MUS. Al igual que en la epilepsia, la mayoría de las áreas de la medicina buscan aplicar primero sus intervenciones estándar para tratar empíricamente, y luego explorar más cuando los tratamientos biológicos fallan. Aunque apreciamos el punto de O’Leary de que es importante asegurar que los diagnósticos psicógenos no impidan erróneamente el acceso al tratamiento necesario, necesitamos reconocer los daños potenciales atribuibles a una cultura de sobretratamiento ante la incertidumbre.
Al describir un salto conceptual en la toma de decisiones clínicas de la MUS al diagnóstico psicógeno, O’Leary pasa por alto una importante fuente de complejidad: la común co-ocurrencia de síntomas psicógenos y síntomas «orgánicos» de procesos de enfermedad médicamente explicados. Por ejemplo, entre el 5 y el 60% de los pacientes con PNES tienen epilepsia comórbida (Gordon 2014). Es decir, bajo la observación de la videoelectroencefalografía (VEEG), algunos pacientes experimentan tanto PNES como crisis epilépticas. La detección de síntomas psicógenos puede hacer que los clínicos cuestionen la validez de los hallazgos orgánicos y diagnostiquen erróneamente los síntomas orgánicos como psicógenos. Aunque esta incertidumbre no suele obstaculizar el acceso al tratamiento habitual, este error de diagnóstico puede descalificar a los pacientes para acceder a intervenciones más intensivas, como la resección cerebral o la implantación de estimuladores eléctricos. Esto subraya la importancia de concienciar sobre la posible comorbilidad de las afecciones psicógenas y orgánicas. En lugar de apartar a los pacientes de la terapia, la identificación de las condiciones comórbidas debería impulsar la oferta tanto de tratamiento psicológico como de tratamientos biológicos.
La dificultad de distinguir entre las características psicógenas y orgánicas de forma continua se suma a los desafíos asociados con la entrega de diagnósticos coherentes y el enfoque de los esfuerzos terapéuticos. Esto puede hacer que el consentimiento informado sea especialmente difícil, ya que puede desconocerse cuál de los dos diagnósticos contribuye más a las deficiencias funcionales del paciente. En una clínica de trastornos del movimiento, un paciente puede presentarse con un temblor de mano intratable que es parcialmente «distraíble». Este lenguaje sugiere un doble diagnóstico orgánico y psicógeno. El clínico debe ahora intentar juzgar si un procedimiento como la Estimulación Cerebral Profunda (ECP), cuyos resultados y mecanismos de acción se entienden principalmente en relación con los trastornos del movimiento orgánicos y no psicógenos, dará al paciente una oportunidad de recuperar la función deseada en su vida. Es necesario prestar más atención a las comorbilidades psicógenas en la investigación de resultados para mejorar la capacidad del especialista en trastornos del movimiento para proporcionar recomendaciones basadas en la evidencia para terapias como la ECP a pacientes con diagnósticos tanto orgánicos como psicógenos.
Finalmente, O’Leary argumenta que los clínicos mantienen «el deber de, al menos, proporcionar atención biológica a cada paciente que la busca con una necesidad biológica» (O’Leary 2018). Esta afirmación es demasiado amplia y ambigua para ser útil en la práctica clínica. Puede ser que O’Leary simplemente quiera decir que cada persona merece ser evaluada con una mente abierta con respecto a la causa raíz de su enfermedad. Determinar lo que un paciente realmente necesita, en contraposición a lo que un paciente quiere o cree erróneamente que necesita, es una noción profundamente vaga y controvertida. En el desordenado mundo de la medicina clínica, es obligación ética del profesional sanitario empezar a descifrar eficazmente las necesidades y deseos de atención sanitaria de cada paciente para poder ayudarle. Las limitaciones de tiempo y conocimientos hacen que en cada caso surja el juicio clínico sobre si el clínico prefiere arriesgarse a tratar los síntomas de un paciente por debajo o por encima de lo necesario. Teniendo en cuenta lo que sabemos sobre la PNES, debería preocuparnos, con razón, que los clínicos ocupados se inclinen por asumir la presencia de la necesidad biológica a expensas de garantizar que los pacientes accedan a la atención emocional y psicológica que necesitan para su bienestar.
O’Leary hace avanzar la conversación sobre la MUS de manera importante. Ella enmarca el diálogo para que podamos desarrollar un trabajo significativo en esta área. La caracterización de la dicotomía entre diagnósticos psicógenos y biológicos ayuda a clarificar aspectos importantes a los que debemos atender. Sin embargo, es necesario reconocer la copresencia de los síntomas psicógenos y biológicos. Cuando ambos componentes son sustancialmente responsables de la carga de la enfermedad, el tratamiento «empírico» de los síntomas debe ser cuidadosamente evaluado. El análisis ético debe tener en cuenta la cultura de «tratar empíricamente» ante la incertidumbre diagnóstica y la tendencia a atribuir los síntomas a una única explicación causal. Si los clínicos atribuyen con demasiada rapidez los síntomas sólo a diagnósticos psicógenos o biológicos, pasarán por alto aspectos importantes de su deber de tratar a los pacientes como un todo.