Discusión
Durante el embarazo, complejos cambios endocrinológicos, inmunológicos, metabólicos y vasculares influyen en la piel de diversas maneras. La PUPPP suele evolucionar en el tercer trimestre y se resuelve rápidamente tras el parto y sólo en raras ocasiones aparece en el período posparto . Las lesiones se inician en las estrías abdominales, con una escasez periumbilical . La erupción consiste en pequeñas pápulas eritematosas muy pruriginosas en las estrías que pueden unirse para formar placas abdominales urticariales más grandes, a menudo rodeadas de halos blanqueados. Ocasionalmente, pueden observarse lesiones eczematosas, policíclicas y en forma de diana o vesículas (pero nunca bullas) eventualmente en un patrón acral dishidrosiforme . Con el paso de los días, la erupción puede extenderse por los muslos, las nalgas, las mamas y los brazos, con lesiones infrecuentes en la cara, las manos y los pies . El diagnóstico de la PUPPP puede hacerse clínicamente en los casos típicos basándose en el aspecto de la erupción. No hay anomalías de laboratorio específicas y sólo hay una histopatología inespecífica con un infiltrado linfohistiocítico perivascular con algo de edema y eosinófilos en la dermis. Los estudios de inmunofluorescencia directa de la piel son por definición negativos. Las biopsias de piel sólo se realizan para descartar otros diagnósticos diferenciales como el penfigoide gestacional, la dermatitis atópica, la dermatitis de contacto, las erupciones por medicamentos, las erupciones víricas y la sarna . Los informes anteriores sobre el PUPPP que ocurre en el posparto mostraron que la mayoría de las pacientes eran primigrávidas con una mediana de inicio de la enfermedad de 8,5 días (media ± SD, 10,6 ± 9,9). Las características clínicas eran similares a las de la PUPPP típica, con unos pocos casos que mostraban una distribución única, como las lesiones cutáneas limitadas a las extremidades, con una afectación abdominal, o las lesiones que mostraban una afectación palmoplantar. Los pacientes fueron tratados con una combinación de corticosteroides tópicos, prednisolona oral y antihistamínicos orales (Tabla 11).
La patogénesis de la PUPPP no se conoce bien y es probablemente multifactorial. Algunas teorías han sugerido que la PUPPP puede representar una respuesta inmunológica a los antígenos fetales circulantes . Otras teorías sugieren que el estiramiento de la piel abdominal, si es drástico, puede dañar el tejido conectivo subyacente, dando lugar a la liberación de antígenos que pueden desencadenar una respuesta inflamatoria reactiva . También puede estar relacionado con el grado de estiramiento de la piel durante el tercer trimestre y la disminución brusca del estiramiento de la piel que se produce con el parto . Estudios anteriores demostraron que las influencias hormonales relacionadas con el embarazo también pueden desempeñar un papel en el desarrollo de esta afección. Asimismo, se ha informado de una asociación de PUPPP con fetos masculinos y partos por cesárea . Es posible, como en este caso, que junto con el factor del huésped y las circunstancias del parto, el aumento de peso durante el tercer trimestre y las drásticas fluctuaciones hormonales asociadas con el parto y el alumbramiento hayan provocado una reacción inmunitaria que conduzca a la PUPPP postparto.
Aunque la afección es inofensiva para la madre, el prurito severo puede ser muy molesto . El tratamiento conservador, como los esteroides tópicos de suaves a potentes, puede ser útil para tratar los síntomas de la enfermedad junto con los antihistamínicos sistémicos . La investigación de nuevas opciones de tratamiento se ha visto limitada por la preocupación de los pacientes por los efectos negativos de la medicación sobre el feto. La inyección de AWB se utilizaba a menudo para el tratamiento de la urticaria crónica antes de la introducción de los antihistamínicos y también se pensaba que tenía efectos beneficiosos en el tratamiento de la dermatitis atópica . El mecanismo exacto de acción de la AWB sigue sin estar claro, aunque parece afectar a la función inmunitaria en modelos experimentales y clínicos. En modelos animales, la AWB aumentó la resistencia a las infecciones, incrementó la producción de anticuerpos contra los antígenos y activó la defensa inmunitaria mediada por células. La desensibilización inducida también parece desempeñar un papel importante en el mecanismo de la inyección de AWB . Por lo tanto, se postula que la inyección de AWB puede tener un efecto positivo en la PUPPP mediante la modulación de la reactividad inmune materna implicada en el desarrollo de la enfermedad .