DISCUSIÓN
La arteria braquiocefálica es la mayor rama del arco aórtico y también se conoce como arteria braquial o arteria innominada. Se extiende distalmente a la arteria carótida derecha y a la arteria subclavia derecha y suministra sangre al hemisferio cerebral derecho y al miembro superior derecho. Por lo tanto, los pacientes con estenosis de la arteria braquiocefálica suelen tener mareos y ausencia de pulso en la extremidad superior derecha. El desarrollo posterior de esta afección puede provocar gangrena isquémica en la extremidad superior derecha e infarto cerebral causado por la isquemia de la circulación posterior. Las causas más comunes de estenosis de la arteria braquiocefálica son la aterosclerosis, la arteritis múltiple y la arteritis por radiación. Existen varios tratamientos para los pacientes con enfermedad cerebrovascular isquémica que presentan síntomas isquémicos importantes o que no se tratan con medicamentos. Se puede optar por el stripping endovascular tradicional, la revascularización intra y extravascular o el tratamiento endovascular intervencionista. El stripping endovascular es uno de los primeros procedimientos quirúrgicos que pueden utilizarse en la estenosis vascular cerebral extracraneal. Es la primera opción para el tratamiento de la estenosis carotídea en las regiones desarrolladas, como Europa y Estados Unidos. Varios ensayos controlados aleatorios multicéntricos han confirmado la eficacia de la extirpación endovascular, como el texto de endarterectomía carotídea sintomática de Norteamérica, el ensayo europeo de cirugía carotídea, el estudio de aterosclerosis carotídea asintomática y el ensayo de cirugía carotídea asintomática. La resección de las placas ateroscleróticas en la íntima puede reducir la incidencia de infarto cerebral a bajo coste y con una elevada tasa de éxito. Por ello, es uno de los métodos utilizados para prevenir y tratar la estenosis cerebrovascular moderada y grave. Sin embargo, esta operación es más traumática y tiene mayores requisitos en cuanto a la condición física del paciente; por lo tanto, no es adecuada para pacientes con vasos estenóticos demasiado largos o difíciles de exponer. La revascularización intracraneal y extracraneal puede mejorar teóricamente el suministro de sangre intracraneal en pacientes con trastornos hemodinámicos cerebrales graves; sin embargo, un ensayo controlado aleatorio internacional multicéntrico negó que este método de tratamiento produjera buenos efectos. Más recientemente, el Carotid Occlusion Surgery Study demostró que la probabilidad de que se produzcan eventos cerebrovasculares recurrentes en pacientes sometidos a cirugía de derivación no ha disminuido. Debido a la profunda y complicada localización de la arteria braquiocefálica, es muy difícil exponer el campo operatorio durante la cirugía. Por el contrario, el tratamiento intervencionista endovascular se utiliza ampliamente debido a sus ventajas, entre las que se incluyen una pequeña cantidad de traumatismo, una rápida recuperación, una alta tasa de éxito, una baja tasa de complicaciones relacionadas con la operación y altas tasas de permeabilidad a medio y largo plazo. Hüttl et al informaron de 89 casos de estenosis u oclusión de la arteria braquiocefálica tratados con terapia intervencionista, y la suya es la mayor serie de casos publicada hasta ahora. La tasa de éxito técnico fue del 96,6% y la tasa de seguimiento del 12%, con un período de seguimiento que osciló entre 12 y 117 meses, lo que demuestra que el tratamiento endovascular es un método más sencillo, seguro y eficaz para tratar la estenosis de la arteria braquiocefálica. Sin embargo, este enfoque no es perfecto, y la colocación de stents vasculares tiene limitaciones. Por ejemplo, en los casos con una protección cerebral inadecuada, la incidencia de infarto cerebral postoperatorio es mayor. Además, los costes de este tratamiento son más elevados. Con la mejora de los dispositivos y las técnicas intervencionistas, la incidencia de las complicaciones relacionadas se ha reducido significativamente, por lo que un número cada vez mayor de pacientes elige el tratamiento intervencionista vascular.
El abordaje de la arteria femoral es el más utilizado para la exclusión endovascular de la aorta. Sin embargo, en los casos que implican un arco aórtico anormal o una distorsión evidente de las arterias, el abordaje transfemoral es difícil de utilizar debido a su baja tasa de éxito y a la alta incidencia de complicaciones durante el período perioperatorio. Además, también es difícil aplicar el abordaje de la arteria femoral en pacientes con disección de la aorta torácica, enfermedad oclusiva de la arteria iliofemoral o infección inguinal. En el caso de la paciente de este caso, intentamos primero el abordaje por la arteria femoral, pero no pudimos pasar la guía a través de la lesión después de repetidos intentos debido a la grave reestenosis del stent. También se abandonó el abordaje por la arteria braquial y la arteria radial debido a la grave estenosis de la arteria braquiocefálica, y su pulsación arterial era difícil de detectar. En estas circunstancias, el abordaje por la arteria carótida, aunque poco convencional, se ha convertido en otra opción para establecer el acceso vascular. En la actualidad, no hay artículos relevantes que informen de la realización de una arterioplastia braquial a través de este abordaje. Algunos estudiosos han sugerido que, en comparación con el abordaje convencional de la arteria femoral, el abordaje de la arteria carótida puede reducir el riesgo de embolia porque evita un arco aórtico anormal (arco aórtico de tipo III, arco aórtico largo, aterosclerosis grave de la aorta, aorta deformada, etc.). Las posibles complicaciones de la utilización del abordaje transcarotídeo incluyen la lesión local del nervio, la hemorragia local o el hematoma. Los pacientes con aterosclerosis grave de la arteria carótida común o estenosis en el lugar de la punción no son adecuados para este tratamiento si también tienen antecedentes de cirugía o radioterapia en el cuello. Bergeron informó de 52 casos en los que se realizó la implantación de un stent en la arteria carótida a través del abordaje de la arteria carótida, logrando una tasa de éxito técnico del 100% y sin que se produjeran accidentes cerebrovasculares, eventos cardiovasculares o hemorragias. Ghosh et al. informaron de la realización de una exclusión endovascular de aneurismas aórticos abdominales a través de la arteria carótida y también obtuvieron resultados satisfactorios. En nuestro caso, fue difícil establecer un acceso vascular a través de enfoques convencionales, por lo que se adoptó el enfoque de la arteria carótida. La operación fue un éxito sin complicaciones graves. Basándonos en la literatura y en los casos presentados en nuestro trabajo, proponemos que el abordaje de la arteria carótida, aunque no sea convencional, puede utilizarse para completar las cirugías de los vasos sanguíneos intracraneales, extracraneales, cerebrovasculares e incluso de gran tamaño.
Sin embargo, el abordaje de la arteria carótida tiene desventajas. Si el estado de la arteria carótida es deficiente o el pulso carotídeo es débil debido a la estenosis y la oclusión, la punción será difícil. Además, no se ha diseñado ningún dispositivo de protección del cerebro especialmente para el abordaje de la arteria carótida, lo que puede provocar el desprendimiento de la placa durante la operación. Por lo tanto, la selección de un abordaje de la arteria carótida debe considerarse cuidadosamente en estos casos. Se sugiere que los resultados de la angiografía cerebral se afinen antes de la operación para aclarar el estado de las arterias carótidas bilaterales. Cuando se realice la punción de la arteria carótida diana, ésta debe realizarse mediante Roadmap o ecografía. Por un lado, esto puede aclarar la posición de la punción y evitar así cualquier daño a la bifurcación carotídea. Por otro lado, también puede evitar el infarto cerebral causado por el desprendimiento de la placa.
Es más difícil aplicar la hemostasia por compresión en un punto de punción carotídeo que en la arteria femoral. Por tanto, es fácil que se produzcan hemorragias e incluso hematomas subcutáneos. En casos graves, un enorme hematoma subcutáneo cervical puede incluso comprimir el esófago, provocando disnea. Para evitar que se produzca esta situación y lograr una hemostasia más rápida y eficaz, utilizamos una grapadora vascular Perclose Proglide para suturar el punto de punción carotídeo. En estudios anteriores se ha informado de que la grapadora vascular Proglide se utiliza principalmente en el tratamiento endovascular de grandes vasos con la arteria femoral como vía de punción. Los dispositivos de sutura vascular Perclose Prosglide pueden reducir los tiempos de recuperación postoperatoria y el tiempo de permanencia en cama. Y lo que es más importante, también puede reducir los hematomas subcutáneos y las cicatrices quirúrgicas. Los pacientes que se someten a una intervención endovascular suelen tomar fármacos antiplaquetarios o anticoagulantes durante mucho tiempo antes de la cirugía, lo que aumenta el riesgo de complicaciones hemostáticas en el punto de punción. Desde la década de 1990, los dispositivos de sutura vascular se han utilizado en intervenciones coronarias realizadas a través de la arteria femoral, en las que han demostrado tener ventajas, como la reducción de los tiempos de hemostasia y reposo. En comparación con la hemostasia por compresión manual tradicional, los dispositivos de sutura vascular también pueden reducir la incidencia de los reflejos del nervio vago y la trombosis venosa profunda causada por una compresión excesiva. Los principales factores que afectan a la tasa de éxito de la sutura incluyen factores propios, como la obesidad, la calcificación grave de la pared del vaso diana y la tortuosidad grave de los vasos sanguíneos, así como el tamaño de la vaina. Por lo tanto, antes de utilizar una grapadora vascular, debe aclararse si existe la situación anterior. Las instrucciones del producto incluidas con la grapadora vascular Proglide indican que para los pacientes sometidos a cateterismo o tratamiento intervencionista, se sugiere utilizar una vaina de 5F a 21F. La sutura se suministra por vía percutánea después de la intervención para suturar el lugar de punción de la arteria femoral común. En este caso, este enfoque se utilizó para suturar los puntos de punción de la carótida; aunque esto está fuera del alcance de las aplicaciones descritas, no hubo complicaciones, como estenosis vascular o formación de hematomas subcutáneos. Por último, se han conseguido efectos hemostáticos satisfactorios. En comparación con otros métodos de hemostasia, como la hemostasia por compresión manual y el cierre vascular, el uso de dispositivos de sutura vascular produce menos complicaciones. Este método también ayuda a reducir el tiempo durante el cual hay que presionar los puntos de punción, acorta el tiempo de reposo en cama y mejora la comodidad del paciente. Por lo tanto, los autores creen que es apropiado utilizar cuidadosamente una grapadora vascular para el punto de punción vascular cervical. Los cirujanos deben ser capaces de utilizar los dispositivos de sutura vascular con habilidad. El punto de punción debe anestesiarse adecuadamente para evitar el reflejo del nervio vago causado por el dolor local. La operación debe realizarse con cuidado para lograr un uso seguro y eficaz de los dispositivos de sutura vascular y hacer que los pacientes se sientan más cómodos.