Elementos críticos y únicos de la TDC
La siguiente sección implica una discusión de algunos de los elementos críticos y únicos de la TDC. La TDC es un tratamiento integral que incluye muchos aspectos de otros enfoques cognitivo-conductuales, como la terapia conductual (es decir, la exposición, el manejo de contingencias, la resolución de problemas y el control de estímulos), la reestructuración cognitiva y otras intervenciones similares. Dado que muchas de estas intervenciones son muy similares a las que se encuentran en otros tratamientos, el énfasis aquí está en aquellos aspectos esenciales del tratamiento que son relativamente específicos y únicos de la TDC, incluyendo (a) las cinco funciones del tratamiento, (b) la teoría biosocial y el enfoque en las emociones en el tratamiento, (c) la filosofía dialéctica, y (d) la aceptación y la atención plena.
Cinco funciones del tratamiento. La DBT es un programa integral de tratamiento que consta de terapia individual, terapia de grupo y un equipo de consulta de terapeutas. De este modo, la TDC es un programa de tratamiento, más que un único método de tratamiento llevado a cabo por un profesional de forma aislada. A menudo, los clínicos están interesados en aplicar la DBT pero encuentran que la perspectiva de implementar un tratamiento tan completo es desalentadora. En este caso, es importante recordar que el elemento más crítico de cualquier programa de TDC tiene que ver con el hecho de que aborde cinco funciones clave del tratamiento. Aunque el paquete estándar de la TDC tiene el mayor apoyo empírico, los diferentes entornos y circunstancias pueden requerir aplicaciones innovadoras y creativas de la TDC. En todos los casos, sin embargo, es crítico que cualquier adaptación de la TDC cumpla con las siguientes cinco funciones:
Función #1: Mejorar las capacidades. Dentro de la TDC, se asume que los pacientes con TLP carecen o necesitan mejorar varias habilidades vitales importantes, incluyendo aquellas que implican (a) regular las emociones (habilidades de regulación de las emociones), (b) prestar atención a la experiencia del momento presente y regular la atención (habilidades de atención plena), (c) navegar eficazmente por las situaciones interpersonales (eficacia interpersonal), y (d) tolerar la angustia y sobrevivir a las crisis sin empeorar las situaciones (habilidades de tolerancia a la angustia).15 Como tal, mejorar las habilidades constituye una de las funciones clave de la TDC. Esta función suele lograrse a través de una sesión semanal de grupo de habilidades, que consta de aproximadamente 4 a 10 individuos y que implica didáctica, práctica activa, discusión de nuevas habilidades, así como tareas para ayudar a los pacientes a practicar las habilidades entre sesiones.
Función nº 2: Generalizar las capacidades. Si las habilidades aprendidas en las sesiones de terapia no se transfieren a la vida diaria de los pacientes, entonces sería difícil decir que la terapia fue exitosa. Como resultado, una segunda función crítica de la TDC implica la generalización de las ganancias del tratamiento al entorno natural del paciente. Esta función se lleva a cabo en el entrenamiento de habilidades proporcionando tareas para practicar las habilidades y la resolución de problemas sobre cómo mejorar la práctica de las habilidades. En las sesiones de terapia individual, los terapeutas ayudan a los pacientes a aplicar las nuevas habilidades en su vida diaria y a menudo hacen que los pacientes practiquen o apliquen las conductas hábiles en la sesión. Además, el terapeuta está disponible por teléfono entre las sesiones para ayudar al paciente a aplicar las habilidades cuando más las necesita (por ejemplo, en una crisis).
Función #3: Mejorar la motivación y reducir las conductas disfuncionales. Una tercera función de la TDC implica mejorar la motivación de los pacientes para cambiar y reducir las conductas inconsistentes con una vida que merezca la pena vivir. Esta función se logra principalmente en la terapia individual. Cada semana, el terapeuta hace que el paciente rellene un formulario de autocontrol (llamado «tarjeta de diario») en el que hace un seguimiento de varios objetivos del tratamiento (por ejemplo, autolesiones, intentos de suicidio, miseria emocional). El terapeuta utiliza esta tarjeta de diario para priorizar el tiempo de las sesiones, dando a las conductas que amenazan la vida del paciente (por ejemplo, conductas suicidas o autolesivas) la máxima prioridad, seguidas de las conductas que interfieren con la terapia (por ejemplo, ausencias, retrasos, conductas no colaborativas) y las conductas que interfieren con la calidad de vida del paciente (por ejemplo, problemas graves para vivir, desempleo o problemas graves relacionados con los trastornos del Eje I).
Después de priorizar los objetivos conductuales para una sesión determinada, el terapeuta ayuda al paciente a averiguar qué ha llevado a la(s) conducta(s) en cuestión y las consecuencias que pueden estar reforzando o manteniendo la(s) conducta(s). El terapeuta también ayuda al paciente a encontrar formas de aplicar un comportamiento hábil y eficaz, resolver problemas de la vida o regular las emociones. En cuanto a la mejora de la motivación, el terapeuta trabaja activamente para que el paciente se comprometa con el cambio de conducta, utilizando una variedad de estrategias de «compromiso».1
Función #4: Mejorar y mantener las capacidades y la motivación del terapeuta. Otra función importante de la DBT consiste en mantener la motivación y las capacidades de los terapeutas que tratan a los pacientes con TLP. Aunque ayudar a los pacientes multiproblemáticos con TLP puede ser estimulante y gratificante, estos pacientes también se involucran en una potente mezcla de comportamientos que pueden poner a prueba los recursos de afrontamiento, las competencias y la resolución de sus proveedores de tratamiento (es decir, intentos de suicidio, crisis suicidas repetidas, comportamientos que interfieren con la terapia). Como resultado, un ingrediente esencial de un tratamiento eficaz para los pacientes con TLP es un sistema que proporcione apoyo, validación, formación continua y desarrollo de habilidades, retroalimentación y estímulo a los terapeutas.
Para abordar esta función, la DBT estándar incluye una reunión de consulta con el equipo de terapeutas, para la cual los terapeutas de la DBT se reúnen una vez por semana durante aproximadamente 1 a 2 horas. El equipo ayuda a los terapeutas a resolver problemas para implementar un tratamiento eficaz frente a desafíos clínicos específicos (por ejemplo, un paciente suicida, un paciente que falta a las sesiones). Además, el equipo anima a los terapeutas a mantener una orientación compasiva y sin prejuicios hacia sus pacientes; supervisa y ayuda a reducir el agotamiento de los terapeutas; proporciona apoyo y estímulo; y a veces emplea formación/didáctica estructurada sobre habilidades terapéuticas específicas.
Función #5: Estructurar el entorno. Una cuarta función importante de la TDC implica estructurar el entorno de manera que refuerce el comportamiento/progreso efectivo y no refuerce el comportamiento inadaptado o problemático. A menudo, esto implica estructurar el tratamiento de manera que promueva el progreso de manera más efectiva. Normalmente, en la TDC, el terapeuta individual es el terapeuta principal y está «a cargo» del equipo de tratamiento. Él o ella se asegura de que todos los elementos de un tratamiento eficaz estén en su lugar, y que todas estas funciones se cumplan.
Estructurar el entorno también puede implicar ayudar a los pacientes a encontrar maneras de modificar sus entornos. Por ejemplo, los pacientes que consumen drogas pueden necesitar aprender a modificar o evitar los círculos sociales que promueven el consumo de drogas; los pacientes que se autolesionan a veces necesitan aprender a asegurarse de que sus parejas u otras personas significativas no refuerzan la autolesión (es decir, siendo excesivamente tranquilizadores, cálidos o solidarios). En la TDC, el terapeuta normalmente hace que el paciente modifique su entorno, pero a veces, puede tomar un papel activo en el cambio de los entornos de los pacientes por ellos (por ejemplo, si el entorno es abrumador o demasiado poderoso para que el paciente tenga un grado razonable de influencia).1
La teoría biosocial y el énfasis en las emociones en el tratamiento. Además de servir a las cinco funciones mencionadas anteriormente, la TDC está anclada en una teoría del TLP que impulsa a los clínicos a centrarse en las emociones y en la regulación de las mismas en el tratamiento. Según la teoría biosocial del TLP, las personas con TLP nacen con un temperamento biológicamente programado o una disposición hacia la vulnerabilidad emocional.1 La vulnerabilidad emocional consiste en un umbral relativamente bajo para responder a los estímulos emocionales, respuestas emocionales intensas y dificultad para volver a un nivel de excitación emocional de referencia. Sin una crianza muy hábil y eficaz, el niño tiene dificultades para aprender a hacer frente a estas reacciones emocionales intensas.
El factor ambiental central consiste en un entorno de crianza que invalida las respuestas emocionales del niño ignorándolas, desestimándolas o castigándolas, o simplificando en exceso la facilidad de afrontamiento/solución de problemas. El entorno de invalidación actúa sobre la disposición del niño hacia la vulnerabilidad emocional, aumentando así el riesgo de desarrollar TLP. Como resultado, el niño queda desprovisto de las habilidades necesarias para regular las emociones, a menudo tiene miedo de sus emociones (es decir, «fobia a las emociones»),1 y puede recurrir a formas autodestructivas de rápida ejecución para hacer frente a las emociones (por ejemplo, autolesiones deliberadas).17
Basado en la conceptualización del TLP como un trastorno de desregulación de las emociones, la TDC es un tratamiento centrado en las emociones. Uno de los objetivos principales de la TDC es mejorar la calidad de vida de los pacientes reduciendo «…las tendencias de acción ineficaz asociadas a las emociones desreguladas».18,19 Como tal, la TDC incluye muchas habilidades conductuales que tienen como objetivo específico enseñar a los pacientes a reconocer, comprender, etiquetar y regular sus emociones (es decir, las habilidades de regulación de las emociones). Dentro de las sesiones de DBT, el terapeuta atiende a las reacciones emocionales del paciente, particularmente cuando interfieren con el progreso, y muchas de las intervenciones más utilizadas en la DBT implican ayudar a los pacientes a regular sus emociones.
En esta línea, al aplicar la DBT a pacientes con TLP, los terapeutas deben tener las habilidades y los conocimientos necesarios para trabajar con las emociones en el tratamiento. En particular, los terapeutas deben conocer la investigación sobre las emociones y la regulación de las emociones.20 Además, varias habilidades esenciales para los terapeutas implican (a) notar las emociones y su papel en la conducta problemática, (b) notar las reacciones emocionales del paciente a través de cambios en la expresión facial, el lenguaje corporal, el tono de voz y otros indicadores de estados emocionales, (c) ayudar a los pacientes a etiquetar con precisión los estados emocionales, (d) validar las respuestas emocionales que son válidas o que se ajustan a los hechos de la situación, (d) discriminar cuándo es probable que determinadas habilidades sean útiles para ayudar a los pacientes a regular (o aceptar) sus emociones, y (e) enseñar a los pacientes cómo aplicar las estrategias de regulación de las emociones cuando están emocionalmente abrumados.
La filosofía dialéctica en la TDC. La filosofía dialéctica es el combustible que impulsa mucho de lo que es único de la TDC en comparación con otros tratamientos cognitivo-conductuales. La filosofía dialéctica se asocia más comúnmente con el pensamiento de Marx o Hegel, pero ha existido de una forma u otra durante miles de años.21,22 Dentro de un marco dialéctico, la realidad consiste en fuerzas opuestas y polares que están en tensión. Por ejemplo, la presión para aplicar estrategias de tratamiento orientadas al cambio crea tensión al aumentar el deseo del paciente de ser aceptado en lugar de cambiar. La filosofía dialéctica también plantea que cada fuerza opuesta es incompleta por sí misma, y que estas fuerzas se equilibran y sintetizan continuamente. Este también es el caso en la TDC. Por un lado, centrarse completamente en los esfuerzos orientados al cambio era una estrategia incompleta, ya que carecía del ingrediente esencial de la aceptación. Por otro lado, centrarse completamente en la aceptación del paciente también puede ser incompleto e ineficaz, ya que los pacientes multiproblemáticos y suicidas requieren amplios cambios para crear vidas que merezcan la pena ser vividas.
El pensamiento dialéctico influye en muchos aspectos del enfoque y el estilo del terapeuta. Por ejemplo, el terapeuta busca continuamente equilibrar y sintetizar las estrategias orientadas a la aceptación y al cambio de la manera más eficaz posible. En cada sesión, el terapeuta trabaja para proporcionar un equilibrio de aceptación y validación con estrategias de solución de problemas/cambio de comportamiento. Al sugerir soluciones o habilidades, a menudo sugiere tanto soluciones basadas en la aceptación (por ejemplo, aceptación radical, tolerar la angustia, ser consciente de las experiencias emocionales actuales u otras) como soluciones basadas en el cambio (por ejemplo, resolver el problema, cambiar las conductas, cambiar los entornos y las contingencias de refuerzo, cambiar las cogniciones). Cuando el terapeuta y el paciente se enfrentan en cuestiones concretas, el pensamiento dialéctico permite al terapeuta dejar de lado el deseo de tener «la razón» y centrarse en las formas de sintetizar su perspectiva u opinión con la del paciente (basándose en la idea de que cada posición es probablemente incompleta por sí misma). Por último, en la TDC se hace hincapié en el movimiento, la velocidad y el flujo dentro de las sesiones de terapia. Los terapeutas utilizan una variedad de estrategias terapéuticas y también varían su estilo e intensidad, desde la vivacidad y la energía hasta la lentitud y el método, y desde la reciprocidad y la validación hasta la irreverencia y la falta de ritmo. Además, los terapeutas modifican su enfoque basándose en lo que funciona/no funciona en el momento.
Aceptación y atención plena en la TDC. En la TDC, varias intervenciones y habilidades están orientadas a transmitir la aceptación del paciente y a ayudarle a aceptarse a sí mismo, a los demás y al mundo. Una de estas intervenciones es el mindfulness. En la TDC, las habilidades de atención plena ayudan a los pacientes a prestar atención a lo que ocurre en el presente. Algunas de las habilidades de mindfulness implican atender y observar sin juicios la experiencia actual, describir los hechos de la experiencia o situación actual y participar plenamente en la actividad/experiencia del presente, mientras se atiende a una cosa a la vez («one-mindfully»)16 y se centra en un comportamiento eficaz y hábil. Los terapeutas enseñan a los pacientes habilidades de atención plena en el entrenamiento en habilidades, fomentan la atención plena en la terapia individual y, a menudo, practican ellos mismos la atención plena.
Enseñada en el módulo de tolerancia al malestar del entrenamiento en habilidades, otra intervención de aceptación en la TDC se llama aceptación radical, que esencialmente implica aceptar la experiencia del momento presente por lo que es, sin luchar por cambiarla o resistirse voluntariamente a ella. Por último, otra intervención de aceptación en la TDC implica transmitir la aceptación del paciente a través de la validación, que implica verificar o reconocer la validez o la verdad en la experiencia, las reacciones emocionales, los pensamientos o las opiniones del paciente.1 Una habilidad esencial para los terapeutas en la TDC (como se discutió anteriormente) implica saber cuándo y cómo aplicar las estrategias orientadas a la aceptación más eficaces, dadas las características y dificultades del paciente y el contexto de la sesión de terapia.