Revisión
El dolor por cáncer óseo es un dolor crónico con una patogénesis complicada. Diversos estudios realizados a lo largo de los años han demostrado que el dolor por cáncer óseo puede deberse a sustancias producidas por las células tumorales y las células inflamatorias, así como a la activación sostenida de los osteoclastos y a la compresión y lesión de los nervios causada por el crecimiento y la invasión del tumor en los tejidos adyacentes . También puede ser causado por las presiones locales expuestas causadas por el aumento del tamaño del tumor.
El análisis clínico del metabolismo óseo en pacientes con metástasis óseas mostró que la destrucción ósea inducida por el tumor (osteólisis) está estrechamente relacionada con la aparición del dolor por cáncer. La actividad osteoclástica está bajo la influencia del factor de necrosis tumoral alfa (TNF alfa) y otras citocinas que segregan las células cancerosas. A continuación, los osteoclastos que restauran el hueso secretan protones y enzimas ácidas que disuelven el hueso. Este entorno ácido activa los nociceptores, lo que provoca la percepción del dolor. La gravedad del dolor depende del número de cambios neuroquímicos en los ganglios de la raíz dorsal de la médula espinal. Las neuronas sensoriales primarias situadas en los ganglios de la raíz dorsal pueden dividirse en dos tipos generales: Las fibras A y las fibras C, en las que las fibras A-β conducen la estimulación no nociva, mientras que las fibras A-δ y las fibras peptidergicas C son neuronas sensoriales que inervan el hueso con diferentes receptores para sentir diferentes estimulaciones. Estos receptores son el potencial transitorio del receptor vanilloide 1, el receptor del frío (receptor sensible al frío y al mentol), el potencial transitorio del receptor de la melastatina 8, el canal iónico con puerta mecánica P2X3, el receptor de la endotelina (ET) y el receptor PG. Estos receptores pueden convertir esta estimulación nociva en una señalización electroquímica que se transmite al sistema nervioso central (SNC), donde el dolor se percibe realmente como una sensación. Además, otro neurotransmisor llamado ET-1 también aumenta durante la metástasis ósea.
La hiperalgesia inducida por el cáncer implica una sensibilización central y periférica . Durante la estimulación periférica continua, la sensibilidad de los ganglios y sus neuronas cambia, y el umbral del dolor disminuye, lo que da lugar a la hiperalgesia. En cuanto a la sensibilización central, el mecanismo explica que los cambios neuroquímicos en la médula espinal provocan la hipertrofia de los astrocitos y el aumento de la expresión de dinorfina y c-Fos, lo que disminuye el umbral del dolor . Otra causa del dolor óseo en las metástasis se debe a los factores patológicos que siguen al debilitamiento de los huesos.
El tratamiento médico del dolor óseo metastásico
Involucra diferentes modos con algunos tratamientos específicos según el tipo de cáncer primario.
Fármacos antiinflamatorios no esteroideos
Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos desde hace mucho tiempo están en uso para el tratamiento del control del dolor para todas las enfermedades. También tienen un efecto antiinflamatorio que los convierte en un fármaco ideal para la inflamación causada por ciertos tipos de cáncer durante la invasión y destrucción extensiva de los tejidos. Un metaanálisis de 25 ensayos controlados aleatorios relacionados con el uso de AINE en el dolor del cáncer afirmó que, aunque los AINE reducían significativamente el dolor relacionado con el cáncer por encima del placebo, su papel en el tratamiento del dolor óseo debido a la metástasis sigue siendo objeto de consideración . Más recientemente, se realizó una revisión Cochrane sobre el uso de los AINE en el dolor por cáncer en 42 ensayos clínicos. Se probaron solos y en combinación con opioides. El acuerdo principal carecía de la evidencia de su eficacia o seguridad superior de un AINE sobre el otro . El mecanismo básico de este fármaco consiste en inhibir las enzimas de la ciclooxigenasa (COX) que intervienen en la producción de prostaglandinas para regular diversas funciones celulares, incluida la percepción del dolor. En las células tumorales, la COX-2 tiene una mayor actividad. Por lo tanto, la reducción de la actividad de la COX también inhibiría la percepción del dolor. En apoyo de esta noción, se realizó la administración aguda de inhibidores selectivos de la COX-2 a roedores con dolor óseo inducido por cáncer y el experimento demostró comportamientos atenuados (de dolor), mientras que el tratamiento crónico redujo también la carga tumoral y la destrucción de osteoclastos, además de producir un alivio significativo del dolor . El principal inconveniente es que sus efectos son limitados debido a la corta duración de la acción y a la falta de efectos duraderos.
Opioides
El segundo fármaco más utilizado son los opioides. Es uno de los fármacos más eficaces y más utilizados para el dolor oncológico. Los fármacos opioides producen un efecto analgésico de larga duración. Por ello, más del 80% de los pacientes con cáncer necesitan utilizar opioides para mejorar o controlar el dolor en algún momento de su vida. El efecto analgésico de los opioides depende en gran medida de la saturación de los receptores μ y, por tanto, está influenciado por el tipo y la gravedad del dolor, la exposición previa a los opioides y la distribución individual de los receptores. Los principales efectos secundarios de los fármacos opioides son la dependencia fisiológica, la tolerancia, la adicción, la sedación, el estreñimiento, las náuseas, los vómitos y la depresión respiratoria, que limitan su aplicación posterior. Los clínicos pueden ajustar el efecto analgésico de los opioides mediante los dos aspectos siguientes. En primer lugar, el tratamiento individualizado basado en estudios de farmacogenómica del tipo de cáncer hace posible el mejor efecto analgésico con mínimas reacciones adversas. En segundo lugar, los estudios farmacodinámicos y farmacocinéticos del fármaco hacen que consigamos el mejor efecto de los opioides con dosis mínimas. En cuanto a los efectos secundarios, se utilizan varios medicamentos para disminuir sus efectos secundarios, como metoclopramida para las náuseas, laxantes para el estreñimiento y metilfenidato para la sedación. La sensibilización a los opiáceos es también un problema importante que conduce a una disminución de la eficacia del fármaco cuando se utiliza durante períodos prolongados. Hay algunos receptores que participan activamente en su desensibilización. Se trata de los receptores de N-metil-D-aspartato (NMDA). El tratamiento prolongado con opioides puede contribuir a una aparente disminución de la eficacia analgésica, independientemente de la progresión del dolor. Por lo tanto, en algunos casos, tratar el dolor creciente con dosis crecientes del mismo opioide puede ser inútil.
Bifosfonatos
El tercer fármaco más utilizado es el bifosfonato, que se usa generalmente para curar los estados hipercalcémicos del organismo. Estos fármacos mejoran el microambiente ácido del tejido óseo tumoral local, provocando una disminución de la disolución del hueso y, por lo tanto, reducen la activación del ion sensor de ácido y reducen el dolor del cáncer . Los fármacos bifosfonatos deben ser considerados como los fármacos de tratamiento cuando los fármacos analgésicos y la radioterapia no son eficaces en el tratamiento del dolor del cáncer de hueso. Estos fármacos son seguros de usar pero no han demostrado ser el modelo de tratamiento más eficaz para aliviar el dolor debido a la metástasis del cáncer.
Antidepresivos tricíclicos
Otro fármaco utilizado para tratar los dolores óseos en la metástasis son los antidepresivos tricíclicos (ATC) en pacientes con cáncer debido a sus efectos positivos sobre el estado de ánimo y el sueño. La eficacia de estos fármacos para el tratamiento del dolor maligno es limitada, pero su uso en el tratamiento del dolor no maligno está bien estudiado y probado. Varios ensayos clínicos y médicos han informado de su eficacia para cambiar la percepción del dolor y reducir los síntomas depresivos en los pacientes con cáncer. Por lo tanto, su uso puede estar justificado ya que tienen una acción antidepresiva que ayuda en los pacientes con cáncer avanzado. Sin embargo, el uso de ATC, especialmente en pacientes médicamente enfermos o de edad avanzada, puede ser limitado debido a los frecuentes efectos secundarios similares a los observados con los opiáceos, que incluyen somnolencia, estreñimiento, retención urinaria y sequedad de boca, así como efectos adversos graves como hipotensión ortostática, coma, deterioro de la función hepática y cardiotoxicidad . Sin embargo, algunos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), como la paroxetina y el citalopram, y los inhibidores selectivos de la recaptación de norepinefrina (IRSN), como la venlafaxina y la duloxetina, han demostrado ser eficaces para el tratamiento del dolor neuropático.
Los corticoesteroides, que pertenecen a otro grupo importante de medicamentos, se utilizan ampliamente como terapia adyuvante para los síndromes de dolor relacionados con el cáncer. Estos son el dolor óseo, el dolor neuropático por infiltración o compresión metastásica de las estructuras neurales, la cefalea debida al aumento de la presión intracraneal, las artralgias, el dolor debido a la inflamación en curso y la presión sobre las estructuras circundantes, y el dolor debido a la obstrucción de una víscera hueca o la distensión de la cápsula de un órgano . Sin embargo, siempre hay que tener en cuenta que los corticosteroides, cuando se utilizan durante un periodo de tiempo prolongado, pueden producir efectos adversos importantes, como inmunosupresión, hipertensión, hiperglucemia, úlceras gástricas y psicosis; aunque en los pacientes con cáncer el análisis de riesgos frente a beneficios revela beneficios que superan los riesgos que conlleva el uso de corticoides, especialmente en los casos de afectación del sistema nervioso central.
Factores de crecimiento y moléculas de señalización
Otra modalidad de tratamiento atiende al uso de factores de crecimiento y moléculas de señalización responsables del crecimiento. Una de ellas es la osteoprotegerina, que es un regulador negativo de las células que disuelven el hueso. Pertenece a la clase de los receptores del TNF. Inhibe la destrucción ósea mediante la activación del receptor activador del ligando del factor nuclear kappa B (RANKL) en los osteoclastos y, por tanto, aumenta la apoptosis de los osteoclastos. Esta apoptosis provoca la reducción de la cantidad de daño óseo y, por tanto, reduce el dolor. Esto también ayuda a reducir el número de fracturas patológicas y el dolor asociado a ellas.
Antagonistas del receptor de la endotelina-1
La endotelina-1 (ET-1) es un neurotransmisor secretado por células neuronales, células no neuronales y células tumorales. La hiperalgesia en las metástasis óseas se produce debido a la sensibilización de los nociceptores aferentes primarios que contienen receptores de ET-1. Por lo tanto, los antagonistas de los receptores de la ET-1 alivian el dolor óseo al antagonizar el efecto de los estímulos nociceptivos en los receptores. Los fármacos del sistema ET, como el atrasentan, se han investigado para el tratamiento clínico del dolor al provocar la liberación de beta-endorfinas y la activación del pool de opioides. Estos antagonistas también tienen un efecto indirecto en el que provocan una disminución de la alteración de las uniones celulares que previene la metástasis. Los antagonistas de los receptores de la ET pueden suponer un nuevo avance en las modalidades de tratamiento del dolor óseo en los carcinomas avanzados.
La radioterapia
Es el modo de tratamiento más eficaz para aliviar el dolor en los pacientes con cáncer. El Grupo de Oncología Radioterápica informó de que entre el 80% y el 90% de los pacientes que reciben RT para las metástasis óseas experimentan un alivio parcial o completo del dolor en los 10-14 días siguientes al inicio de la RT . Se utilizan tres tipos de radioterapias para el tratamiento de las metástasis óseas: la radioterapia de haz externo (EBRT), la irradiación hemicorporal (HBI) y los radiofármacos . La revisión sistemática muestra que la EBRT, ya sea en fracciones únicas o múltiples, produce un alivio del dolor del 50% en el 41% de los pacientes y un alivio completo del dolor al mes en el 24% de los pacientes . Asimismo, en un estudio prospectivo en el que participaron 91 pacientes con metástasis óseas dolorosas que fueron tratados con una dosis total media de 46 Gray (Gy) se observó que se obtuvo un alivio del dolor completo y parcial (≥50%) en el 49% y el 91% de los pacientes, respectivamente .
No hay diferencias en el grado de alivio del dolor en función de las fracciones de la RT. Así lo demuestra la revisión sistémica y el metaanálisis de los ensayos clínicos controlados aleatorizados que descubrieron que la RT de una sola fracción con 1 × 8 Gy es tan eficaz para el alivio del dolor como los regímenes multifraccionales como 5 × 4 Gy en una semana o 10 × 3 Gy en dos semanas . Aunque se ha debatido el fraccionamiento de la dosis óptima para la radiación de lesiones óseas metastásicas, una encuesta en Internet formada por radiooncólogos, en la que participaron miembros de la Sociedad Americana de Radiología Oncológica, la Asociación Canadiense de Radiooncología y el Real Colegio de Radiólogos de Australia y Nueva Zelanda, concluyó que los esquemas de fraccionamiento más aceptados son 8 Gy en una sola fracción y 30 Gy en 10 fracciones .
Los isótopos radiactivos de fósforo (P)-32 y estroncio (Sr)-89 fueron los primeros radiofármacos buscadores de hueso aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) para el tratamiento de las metástasis óseas dolorosas, seguidos por el samario (Sm)-153, el renio (Re)-186 y el Re-188 . El cloruro de Sr-89 (Metastron™) y el Sm-153-lexidronam (Quadramet®) son eficaces para el tratamiento de las metástasis óseas inducidas por células de Ca prostático, y el 80% de los pacientes con lesiones osteoblásticas logran aliviar el dolor tras la administración de estroncio-89 . En pacientes con dolor óseo metastásico, una revisión Cochrane encontró pruebas que apoyan su uso como analgésicos con un número necesario a tratar (NNT) de cinco y cuatro para el alivio completo y completo/parcial, respectivamente . El uso del radio en pacientes con cáncer de próstata resistente a la castración ha demostrado beneficios en cuanto a la supervivencia. En estudios clínicos de fase II, el radioisótopo emisor de α (Ra-223) demostró mejoras significativas en la supervivencia global. También se observó una mejora significativa en la respuesta al dolor, así como en los parámetros bioquímicos . Sin embargo, actualmente está en curso un ensayo clínico aleatorio de fase III (ALSYMPCA) destinado a analizar la eficacia analgésica, el beneficio para la supervivencia, así como el perfil de seguridad de Ra-223 (50 kBq/kg i.v.) (NCT00699751).
Manejo quirúrgico del dolor óseo metastásico
La cirugía se considera muy raramente una opción para tratar los dolores óseos debidos a lesiones metastásicas. Esta tendencia no es tan popular, ya que a lo largo de los años diversos medicamentos farmacológicos han obtenido éxito para lograr un control adecuado del dolor. Entre ellos, los opioides de acción prolongada son eficaces para controlar el dolor. Los pacientes han informado del alivio del dolor con oxicodona, morfina y parches de fentanilo. No sólo los fármacos, sino también los bloqueos nerviosos, los agentes neurolíticos y las ablaciones por radiofrecuencia han adquirido una inmensa popularidad para el alivio de este dolor. Hasta ahora se han utilizado dos tipos de procedimientos quirúrgicos. Uno es la neurodestrucción y el otro es la neuromodulación.
La neurodestrucción
La neurodestrucción provoca daños e interrupciones en las vías del dolor que llevan la señal a través de la médula espinal hasta el cerebro. Esta interrupción puede realizarse a cualquier nivel, ya sea un nervio, una raíz nerviosa, los ganglios de la raíz nerviosa, la médula espinal, el tálamo o el tronco cerebral, o en combinación si el proceso de la enfermedad es complejo. El nivel de bloqueo depende de la gravedad del dolor. Este procedimiento se ha probado en muchos pacientes, incluidos los que padecen una enfermedad espinal metastásica, y ha resultado eficaz con efectos duraderos. Procedimientos como la descompresión anterior y la estabilización de la columna vertebral han demostrado ser eficaces sin ninguna progresión del deterioro neurológico, lo que hace que estos procedimientos sean ampliamente aceptados. Hay muchos procedimientos que se utilizan para este proceso, pero uno de los más comunes es la cordotomía espinal que interrumpe el tracto espinotalámico a nivel de la médula espinal cervical o torácica. Esto provoca la pérdida de la sensación de dolor en la parte opuesta del cuerpo, lo que alivia el dolor. Este procedimiento provoca insensibilidad a la percepción del dolor imitando una neuropatía de un lugar concreto, lo que constituye la base de sus complicaciones. Puede causar quemaduras accidentales, ulceraciones debido a la falta de sensaciones, sequedad de la piel dañada, y varias otras. Por lo tanto, la mielotomía de la línea media, que es una forma del mismo procedimiento, se reserva sólo para aquellos pacientes que tienen dolor bilateral visceral que es resistente a otros modos de tratamiento. En la mielotomía de la línea media, se interrumpe la médula espinal central, pero se trata de una vía inespecífica para la interrupción de la transmisión de la señal del dolor. La talamotomía es otro procedimiento que se realiza a nivel de los núcleos de las áreas somatosensoriales y las áreas anteriores del tálamo. Estas áreas transmiten el dolor, por lo que se utilizan para el dolor intratable maligno. La pulvinotomía anteromedial y la talamotomía centromediana, guiadas por contraste (por TAC), se realizan en este procedimiento para aliviar el dolor. Otro procedimiento neurodestructivo es la cingulotomía que implica la interrupción de la vía a nivel del sistema límbico que también modula los efectos psicológicos del dolor y la memoria asociada al dolor. Sin embargo, se reserva para pacientes con dolor resistente que no ha respondido a los fármacos paliativos debido al deterioro neurocognitivo que experimentan los pacientes después del procedimiento. También se publicó un informe de un caso en el que se describe la eficacia de este procedimiento citando a tres pacientes que se sometieron a este tratamiento.
Los procedimientos neurodestructivos tienen muchas ventajas. Los procedimientos son fáciles de realizar con la tecnología médica moderna, provocan un alivio inmediato del dolor, un alivio del dolor en los casos resistentes y efectos duraderos en comparación con los fármacos. Sin embargo, estos procedimientos son irreversibles, causan entumecimiento, debilidad, parestesia, deterioro neurocognitivo e imposibilidad de uso para futuras pruebas sobre la eficacia del tratamiento. El entumecimiento y la debilidad tardan mucho tiempo en recuperarse, durante el cual el paciente corre un mayor riesgo de desarrollar otras complicaciones, especialmente con los procedimientos bilaterales. Además, los procedimientos tienen ciertas limitaciones. Están contraindicados en las coagulopatías (que es común en la mayoría de los cánceres viscerales debido a la liberación de sustancias que provocan estados hipercoagulables del organismo). Estos procedimientos son especialmente útiles si la esperanza de vida es de dos a tres meses porque su efecto dura de tres a cuatro meses. Estos procedimientos liberarán al paciente de cualquier uso de fármacos para el control del dolor más adelante, disminuyendo así la carga de los efectos adversos de la terapia farmacológica. Las inyecciones de sustancias neurolíticas en el ganglio son también un modo de tratamiento eficaz para tratar el dolor. Podemos tratar el dolor abdominal crónico asociado al cáncer de páncreas mediante el bloqueo del plexo celíaco (inyección de un agente neurolítico cerca del plexo celíaco a nivel de T-12). Este bloqueo ha demostrado ser eficaz y seguro para controlar el dolor, proporcionando indoloridad en el 70%-90% de los pacientes con diversos tipos de cánceres abdominales, con una disminución media del dolor del 40% en la mayoría de los pacientes. El bloqueo del plexo celíaco provoca hipotensión ortostática, dolor local y diarrea como efectos secundarios más frecuentes, pero puede manejarse con una detección temprana y un tratamiento conservador adecuado. En otros casos, también puede utilizarse el bloqueo del plexo hipogástrico. Se utiliza en casos de dolor visceral y pélvico asociado a cánceres ginecológicos, colorrectales o genitourinarios extensos. Sin embargo, el bloqueo del plexo hipogástrico se utiliza raramente, ya que se considera menos eficaz que el bloqueo del plexo celíaco debido a la extensión de la enfermedad en el momento del diagnóstico en este grupo. Sin embargo, en los casos de dolor pélvico intratable desde el punto de vista médico, se puede utilizar el bloqueo hipogástrico y no se han registrado complicaciones graves hasta ahora. Los bloqueos nerviosos locales o la neurolisis con fenol o alcohol también pueden utilizarse para tratar el dolor localizado y la cifoplastia puede utilizarse para las fracturas por compresión vertebral dolorosas en pacientes con cáncer metastásico.
La neuromodulación
La neuromodulación eléctrica es el segundo modo quirúrgico de tratar el dolor en los pacientes. Este procedimiento consiste en la estimulación eléctrica del nervio periférico o de la columna dorsal de la médula espinal y del cerebro. La estimulación de la médula espinal se ocupa principalmente del dolor neuropático, como en los pacientes con aracnoiditis, pero no ha desempeñado un papel importante en la percepción del dolor nociceptivo. La estimulación de la médula espinal provoca una reducción del 60% en la gravedad del dolor, lo que ha mejorado la calidad de vida durante tres años o más, pero todavía no se considera una de las opciones de tratamiento de primera línea para el dolor intratable.
Otro modo de tratar el dolor del cáncer es el uso de fármacos por vía intratecal que reducen la percepción del dolor. Para ello se pueden utilizar diversos fármacos, como opioides, ziconotida, anestésicos locales y baclofeno. Los opioides intratecales administrados solos o en combinación con otros fármacos, como los agonistas alfa o los anestésicos locales, se utilizan para aliviar el dolor intratable. Estos fármacos se administran sobre todo mediante una bomba autocontrolada que suministra la medicación a una velocidad específica en el espacio intratecal en función de las necesidades y la gravedad del dolor. La administración intratecal de estos fármacos ayuda a reducir los efectos secundarios sistémicos de los mismos y, por lo tanto, son ampliamente aceptados en aquellas personas con contraindicaciones de estos fármacos debido a condiciones comórbidas. Esto también ayuda a aumentar las concentraciones del fármaco en el líquido cefalorraquídeo (LCR), lo que aumentaría la sensibilidad del fármaco y requeriría menos dosis para aliviar el dolor.
El sistema de administración intratecal de fármacos conduce a un tratamiento integral del dolor por cáncer. Así lo demuestra un ensayo clínico multicéntrico y aleatorizado que demostró que los pacientes con dolor oncológico refractario reciben un tratamiento más eficaz con la adición de un sistema de administración de fármacos intratecal implantable a la terapia estándar . Los efectos secundarios sistémicos se redujeron en un 50% mediante la infusión por la bomba intratecal. Los pacientes informaron de una menor fatiga, sedación y estreñimiento, y también mostraron una mejor tasa de supervivencia a los seis meses. Y, por último, los pacientes con el sistema de administración de fármacos intratecal implantado presentaron una reducción significativa de la fatiga y la consciencia deprimida, así como una tasa de supervivencia mejorada a los seis meses . Esta bomba se implanta en la grasa subcutánea del abdomen y proporciona una infusión continua. Las bombas más utilizadas hoy en día tienen dispositivos programables que contienen un módulo electrónico que permite ajustar la velocidad de infusión del fármaco mediante la programación por telemetría. Todas las bombas deben rellenarse a intervalos regulares, lo que se hace cada uno o tres meses en el consultorio o en la clínica mediante la simple inserción de la aguja en el centro del depósito a través de la piel. Además, la clonidina y la bupivacaína son los medicamentos no opiáceos más utilizados para la administración intratecal en pacientes con cáncer. Ambos se utilizan en combinación con la morfina para reforzar su efecto analgésico. La clonidina produce analgesia por su acción sobre los receptores alfa-2 de las aferentes primarias presinápticas y las neuronas postsinápticas del asta dorsal de la médula espinal y provoca una disminución de la liberación del neurotransmisor de las fibras C (por ejemplo, la sustancia P) y, por tanto, causa la inhibición de la transmisión simpática preganglionar . El anestésico local bupivacaína también puede producir su efecto analgésico mediante el bloqueo de los canales de sodio sensibles al voltaje. Esto impide la generación y conducción de los impulsos nerviosos. Pero se ha limitado su uso debido a los efectos secundarios, como la neuropatía, la cardiotoxicidad y la incontinencia vesical e intestinal. Estos efectos adversos pueden controlarse mediante una titulación lenta.
El agonista del GABA-B, el baclofeno, puede utilizarse en pacientes con cáncer que experimentan espasticidad grave . Cuando se administra por vía intratecal, el baclofeno inhibe los reflejos monosinápticos y postsinápticos a nivel espinal y ayuda a restablecer las señales eléctricas que provocan la relajación de los músculos. El baclofeno se utiliza para tratar el dolor neuropático, pero también tiene varios efectos secundarios, como sedación, hipotonía con debilidad y retención urinaria. La interrupción repentina del tratamiento puede poner en peligro la vida del paciente, ya que se produce una espasticidad de rebote grave que provoca un dolor intratable. También se acompaña de fiebres altas, confusión, debilidad muscular, rabdomiólisis e insuficiencia orgánica múltiple.
Hace varios años, Elan Pharmaceuticals presentó un nuevo fármaco analgésico, la ziconotida, que es un agente analgésico sintético no opiáceo para la mejora del dolor grave y crónico. La FDA lo aprobó en 2004 tras varios estudios de seguridad y eficacia en humanos y animales. La ziconotida se une a los canales de calcio sensibles al voltaje de tipo N que se encuentran en el tejido neural y actúa inhibiendo la liberación de neuroquímicos nociceptivos como la sustancia P, el glutamato y el péptido relacionado con el gen de la calcitonina en la médula espinal, aliviando así el dolor. Aunque se trata de un fármaco seguro, ya que se desconocen los efectos secundarios a largo plazo, y también debido a los graves efectos adversos durante la fase inicial del inicio de la terapia, no se considera la primera opción para muchos pacientes para el tratamiento del dolor.
La ajustabilidad y reversibilidad de las bombas intratecales proporcionan una ventaja añadida para controlar la velocidad de infusión y la composición del fármaco durante el curso de la terapia. Además, este modo de tratamiento es altamente comprobable, ya que los pacientes proporcionan datos sobre el grado de alivio del dolor y la eficacia del modo de tratamiento. Este modo de tratamiento conlleva varios riesgos y efectos secundarios, como la infección del sitio, el aumento de los costes, el tratamiento a largo plazo y el mal funcionamiento del dispositivo. Además de los efectos adversos, no se han registrado muchas complicaciones graves en la implantación del sistema de administración de fármacos intratecal. Algunas de las complicaciones habituales son la infección de las meninges, la formación de granulomas en la punta del catéter subaracnoideo, las hemorragias o los hematomas en el lugar de la intervención y el mal funcionamiento del dispositivo. Estas disfunciones del dispositivo son reversibles y el resto de las complicaciones son tratables. Esto hace que el uso de bombas intratecales sea un modo de tratamiento ampliamente aceptado para los pacientes con cáncer de larga duración que sufren dolor intratable debido a una metástasis ósea.