DISCUSIÓN
En este estudio, las RFC de los pacientes sin enfermedad aterosclerótica conocida, pero con niveles elevados de IgE debido a causas atópicas o desconocidas se encontraron significativamente más bajas cuando se compararon con las de aquellos con niveles normales de IgE. Este hallazgo apoya la hipótesis relativa a la asociación entre la IgE y la aterosclerosis.
La evaluación de la RFC constituye un marcador fiable y reproducible de la función microvascular coronaria, sin embargo el GIM carotídeo sirve como medida general del grado de gravedad de la aterosclerosis . Los datos que demuestran una relación entre la estenosis de las arterias coronarias y la RFC han aumentado. Según estos estudios, la RFC se ha considerado un marcador sensible para la identificación de pacientes con enfermedad anatómica de alto riesgo mediante angiografía por tomografía computarizada. Muchos estudios han demostrado que, incluso en pacientes sin enfermedad coronaria (EAC) obstructiva, la RFC se reduce en aquellos con muchas afecciones como hipertensión, diabetes, síndrome metabólico, tabaquismo, dislipidemia, enfermedad renal crónica e inflamación sistémica, en comparación con los voluntarios sanos (la media de la RFC en estos estudios es de 3,8.) . Estos estudios, así como otros, sugieren que la disfunción microvascular coronaria precede a la carga de placa aterosclerótica limitante del flujo de las arterias coronarias epicárdicas en pacientes con factores de riesgo. La reducción de la RFC (<2,0) asociada a los factores de riesgo coronario acumulados estaba presente hasta en el 50% de una cohorte de pacientes con sospecha de EAC y sin evidencia de isquemia. Estudios recientes, incluyendo grandes estudios retrospectivos, demuestran consistentemente que la RFC es un marcador pronóstico significativo en pacientes con EAC conocida y sospechada . Los pacientes de bajo riesgo clasificados por una RFC preservada (≥2,0) se asocian a un bajo riesgo de muerte cardíaca (0,2% anual). En cambio, los pacientes de alto riesgo estratificados por una RFC muy baja (RFC < 1,5) se consideran de alto riesgo de muerte cardíaca (11% al año). El GIM de las arterias carótidas comunes es una medida general de la gravedad de la aterosclerosis, y el aumento del GIM se relaciona con la aterosclerosis generalizada. Varios estudios han demostrado la asociación del GIM carotídeo y el estado de la aterosclerosis coronaria . En los pacientes sin enfermedad aterosclerótica clínica, los factores de riesgo cardiovascular se asociaron con una dilatación mediada por el flujo, la RFC y el aumento del GIM . Sin embargo, los valores del GIM del grupo de pacientes no fueron diferentes de los sujetos de control en otro estudio.
Criqui et al. investigaron por primera vez la relación entre la IgE total y la enfermedad cardiovascular. Descubrieron que los niveles medios de IgE total en suero aumentaban 1,2 veces en los hombres con antecedentes de infarto agudo de miocardio (IAM). Estudios posteriores, que incluían tanto series grandes como pequeñas, demostraron que diferentes subgrupos de cardiopatía isquémica, especialmente en los hombres, se asociaban sistemáticamente con niveles elevados de IgE sérica . En consecuencia, se ha planteado la hipótesis de que la IgE puede desempeñar un papel en el desarrollo de la cardiopatía isquémica. Asimismo, se ha debatido sobre los niveles elevados de IgE como posible biomarcador de la cardiopatía isquémica. La cuestión de si un nivel elevado de IgE es la causa o el resultado de la cardiopatía aterosclerótica sigue siendo objeto de debate, ya que existen datos que apoyan ambas posturas. Szczeklik et al. evaluaron la concentración de IgE sérica total en 100 pacientes con un IAM reciente. Los valores medios de IgE total aumentaron de forma constante tras el episodio isquémico, alcanzando una variación estadísticamente significativa el día 3 y alcanzando un máximo el día 7. La concentración de IgE disminuyó el día 14 y volvió al nivel inicial al cabo de 3 semanas. Korkmaz et al. también evaluaron los valores de IgE sérica en 156 pacientes con cardiopatía coronaria. Informaron de que los niveles totales de IgE en suero eran significativamente mayores en los pacientes con IAM y angina inestable. Szczeklik et al. investigaron el nivel de IgE sérica total en 386 pacientes con IAM en el momento del ingreso en la unidad de cuidados coronarios y dividieron a los pacientes en presencia (n = 55) o ausencia (n = 331) de parada cardiaca súbita. Descubrieron que los niveles séricos de IgE total eran significativamente mayores en el primer grupo. Edston y van Hage-Hamsten estudiaron 29 casos de muerte súbita por trombosis de las arterias coronarias. Informaron de que estos pacientes tenían casi el doble de concentración de IgE total en suero y una frecuencia significativamente mayor de aumento de los niveles de IgE total en suero.
Todos estos estudios sugieren que los niveles de IgE aumentan como respuesta inmunitaria en los eventos coronarios agudos. Sin embargo, otros estudios proponen que la propia IgE puede ser un factor de riesgo de cardiopatía isquémica. Langer et al. midieron los niveles de IgE en 621 sujetos a los que se realizó un seguimiento durante una media de 9 años. Se comprobó que los niveles de IgE sérica total eran significativamente más altos en los hombres que habían padecido una cardiopatía coronaria, y también en los que habían sufrido un IAM no mortal. Sin embargo, esta tendencia no se confirmó en las mujeres, en las que los niveles de IgE séricas totales resultaron no ser significativamente diferentes de los de los hombres. En otro estudio, Kovanen et al. evaluaron la asociación entre los niveles totales de IgE en suero y la enfermedad coronaria en hombres dislipidémicos que participaban en el Helsinki Heart Study, haciéndoles un seguimiento durante 5 años. Demostraron que los niveles basales de IgE eran significativamente mayores en aquellos que habían sufrido un IAM mortal o no mortal. Un reciente estudio molecular y clínico que evaluó la patogénesis de la aterosclerosis aclaró aún más las cuestiones relacionadas con la relación entre la IgE y la aterosclerosis . Se comprobó que la concentración de IgE sérica total era casi un 60% mayor en los pacientes diagnosticados de EAC que en los que no la padecían, y era incluso mayor en los que padecían una EAC más grave, como el IAM, que en los que padecían angina inestable y estable. En la parte molecular del estudio se demostró que la IgE y la subunidad FcεR1 FcεR1α están presentes en las lesiones ateroscleróticas humanas, especialmente en las zonas ricas en macrófagos. En ratones, la ausencia de FcεR1α redujo la inflamación y la apoptosis en las placas ateroscleróticas y redujo la carga de la enfermedad. En macrófagos cultivados, la presencia de TLR4 era necesaria para la actividad de FcεR1. La IgE estimuló la interacción entre el FcεR1 y el TLR4, lo que provocó la apoptosis de los macrófagos. Tomando en conjunto los resultados de estos estudios que demostraron los efectos proaterogénicos, protrombóticos y antifibrinolíticos de la IgE, los niveles elevados de IgE pueden ser un factor de riesgo para las cardiopatías isquémicas.
Los datos obtenidos de los estudios en humanos y en animales que mostraron el aumento de los niveles de IgE como un factor de riesgo para la cardiopatía coronaria se limitaron a la IgE policlonal. La relación entre la IgE alergeno-específica y la cardiopatía isquémica aún no se ha demostrado. En una investigación amplia y prospectiva, Linneberg et al. realizaron un seguimiento de 18.841 personas que recibían inmunoterapia subcutánea específica con alérgenos (SCIT) junto con 428.484 sujetos que recibían tratamiento convencional contra la alergia (es decir, esteroides nasales o antihistamínicos orales) durante 10 años. En comparación con el tratamiento convencional de la alergia, los pacientes que recibieron la SCIT tuvieron un riesgo general menor de mortalidad y de IAM. Este estudio sugirió que la inmunoterapia con alérgenos, que se sabe que altera el curso de la enfermedad así como la respuesta inmunitaria, también puede reducir el riesgo de cardiopatía isquémica.
En sujetos sanos y pacientes ateroscleróticos se han investigado algunos marcadores proteicos de inflamación vascular como indicador no invasivo de la aterosclerosis. El biomarcador de inflamación más estudiado en las enfermedades cardiovasculares es la PCR-as. La PCR-as se ha propuesto como un potente marcador bioquímico que se suma a otros factores de riesgo tradicionales como la dislipidemia, la hipertensión, la obesidad y el tabaquismo. Sin embargo, otros estudios han demostrado que la PCR-as no desempeña un papel directo en la aterogénesis. Por ejemplo, las mediciones de la PCR-as de mujeres y hombres (mayores de 55 años) en el Estudio de Rotterdam fueron reportadas como no proporcionando una contribución adicional a los factores de riesgo tradicionales . Sorprendentemente, en nuestro estudio la PCR-as se encontró más elevada en los sujetos de control. Este hallazgo puede explicarse por el hecho de que los pacientes habían sido tratados con diversos fármacos, incluidos antihistamínicos, esteroides nasales o montelukast, antes de ser remitidos a nuestra clínica, lo que podría haber reducido la inflamación.
Se encontró que algunos otros marcadores inflamatorios, como VCAM-1, ICAM-1 e IL-6, estaban asociados a la aterosclerosis. Ridker et al. indicaron que la concentración plasmática de ICAM-1 soluble está elevada muchos años antes del primer infarto de miocardio. Sin embargo, sólo unos pocos estudios prospectivos han evaluado si la VCAM-1 soluble es también un marcador de mayor riesgo cardiovascular .
En este estudio actual, no se encontró que ninguno de los marcadores inflamatorios fuera diferente entre los sujetos pacientes y los sujetos de control, aunque los valores de RFC sugirieron una tendencia a la aterosclerosis en el grupo de pacientes. Una explicación de este hallazgo puede ser que esta investigación se realizó en una fase muy temprana de una posible aterosclerosis futura.
En conclusión, los resultados de este estudio parecen respaldar la opinión de que los niveles elevados de IgE total pueden ser un factor de riesgo para el desarrollo de aterosclerosis. Los estudios futuros deberían investigar si las intervenciones para disminuir la IgE, como el tratamiento anti-IgE, pueden prevenir la aterosclerosis.