Dr. John H. Pemberton (Rochester, Minnesota): Gracias por permitirme discutir la ponencia y gracias, Dr. Michelassi, por enviarme el manuscrito oportunamente.
Como todos ustedes pueden adivinar, después de escuchar esta presentación y la anterior 1 del Grupo Cleveland, la anastomosis ileoanal se ha convertido en una operación muy popular entre los pacientes que requieren ileostomía por colitis ulcerosa y poliposis familiar. Aunque existen otras operaciones menos complejas y algunos pacientes no son candidatos a este procedimiento, la ileoanal se ha convertido en el procedimiento de elección en este momento.
Nuestro conjunto de datos, Dr. Michelassi, imita casi idénticamente el suyo. Entre los 2.317 pacientes que hemos seguido desde 1981 hasta 2001, el seguimiento medio ha sido de 9 años y el más largo de algo más de 20. Al año, cerca del 98% de nuestros pacientes tenían una bolsa funcional; a los 5 años, el 95%; a los 10 años, el 92%. Entre los 409 pacientes seguidos como cohorte hasta los 15 años, la tasa de éxito es del 91%. Y de 44 pacientes seguidos durante más de 20 años, la tasa de éxito sigue siendo del 90%. Así pues, la operación ileoanal parece ser realmente duradera, ya que el 90% de los pacientes tienen una operación que funciona al cabo de 20 años.
Los datos del Dr. Michelassi, junto con los nuestros y los del Grupo Cleveland, apuntan a la misma conclusión; a saber, esta operación ha evolucionado y madurado hasta convertirse en una operación realmente buena, 1 que logra sus objetivos de eliminar la enfermedad y preservar la continencia fecal. Sin duda, la operación no es perfecta. La frecuencia de las deposiciones reportada aquí de alrededor de 6 durante el día y 2 por la noche debe ser menor.
La incidencia de la pouchitis en nuestra población de estudio es totalmente del 60% a los 20 años. Todavía no entendemos la etiología de la pouchitis, pero sabemos que sólo una fracción muy pequeña, menos del 10% de ese 60% que tiene pouchitis, tiene un problema crónico continuo con ella.
Las complicaciones con ileostomías desviadoras continúan ocurriendo y descorazonadoramente, los pacientes originalmente diagnosticados en el momento de su anastomosis ileoanal como teniendo colitis ulcerosa continúan desarrollando cambios en la bolsa y el canal anal que para todo el mundo parecen ser la enfermedad de Crohn.
La continencia fecal es imperfecta también. El Dr. Michelassi observó de forma interesante que la continencia era significativamente mejor en aquellos pacientes a los que se les aplicó una grapa en comparación con aquellos en los que se realizó una anastomosis cosida a mano. Habíamos analizado esta cuestión en un estudio aleatorio y no pudimos encontrar una diferencia, pero me alientan las observaciones del Dr. Michelassi.
La sepsis pélvica, la sepsis abdominal, la estenosis, la fístula, todo ello no se ha eliminado a pesar de que nuestra experiencia ha aumentado. Y, por supuesto, algunos pacientes, por su hábito corporal y su edad, siguen sin ser candidatos a la operación. De interés, también hemos observado que la edad media de nuestros pacientes ha aumentado de 31 a 36 años.
Dr. Michelassi, un par de preguntas:
¿Cómo podemos mejorar la operación?
¿Deberíamos hacer un procedimiento de un solo paso en casi todos nuestros pacientes eliminando así la comorbilidad de una ileostomía? Qué experiencia tiene con las complicaciones de la ileostomía? ¿Debemos operar sólo a pacientes jóvenes y eliminar el problema de la incontinencia fecal en pacientes mayores? ¿Debemos grapar todas nuestras anastomosis? ¿Y deberíamos, en un intento de controlar el problema de la pouchitis, tratar a nuestros pacientes profilácticamente con Flagyl o Cipro para minimizar la ocurrencia de pouchitis con el tiempo?
Con respecto a la colitis indeterminada, ¿cuál es su definición de colitis indeterminada y ofrece a sus pacientes con CI esta operación?
¿Cuál es la incidencia de inflamación sintomática de la zona de transición anal en su población de bolsa qué podemos hacer para mantenerla minimizada?
Aunque sólo 1 estudio en la literatura ha mostrado un problema de displasia en la bolsa después de la operación, ¿busca esto en sus pacientes y cómo lo sigue?
Por último, ¿trata de forma diferente a los pacientes con colitis ulcerosa y con cáncer de colon o de recto?
Gracias a la Asociación por el privilegio de discutir el trabajo y enhorabuena por una gran presentación.
Dr. Fabrizio Michelassi (Chicago, Illinois): Gracias, Dr. Pemberton. Permítame, en primer lugar, agradecerle su exhaustiva discusión y también el conocimiento de su contribución y de la contribución de la Clínica Mayo al tratamiento quirúrgico de la colitis ulcerosa.
Ha preguntado cómo podemos mejorar la operación. Hay 2 formas de hacer la anastomosis; 1 es con una técnica cosida a mano después de una mucosectomía completa y la segunda 1 es con una técnica de grapas.
No hay duda de que la anastomosis con grapas es técnicamente más fácil y hay datos, como los nuestros, que sugieren que puede conferir una mejor función. El inconveniente del procedimiento es que deja parte de la zona transicional rectal nativa en su lugar, que corre el riesgo de sufrir más complicaciones, como displasia y cáncer, y posiblemente inflamación persistente.
Una forma de mejorar el procedimiento quirúrgico actual podría ser encontrar una manera que combine la facilidad de realización y la superioridad de los resultados funcionales de la técnica con grapas con la integridad de la mucosectomía de la técnica cosida a mano. Si la nueva instrumentación o las nuevas técnicas podrían permitirlo, es algo que hay que valorar.
Has pedido que se profundice en la morbilidad de la ileostomía temporal y si debemos migrar hacia un procedimiento de una sola fase. No hay duda de que la ileostomía temporal confiere morbilidad y, aun en ausencia de ésta, requiere un segundo procedimiento para su cierre con su consiguiente morbilidad adicional.
Sin embargo, no creo que debamos evitar la ileostomía temporal en todos los pacientes. En nuestra experiencia, hemos omitido la ileostomía temporal cuando la anastomosis aparecía intacta y sin tensión, el procedimiento no se complicaba por un sangrado excesivo u otras dificultades técnicas, el íleon terminal no estaba afectado por una ileítis por retroceso y los pacientes no tomaban altas dosis de esteroides orales antes de la cirugía. Creo que estas son pautas seguras para la colocación de una ileostomía temporal que protege contra las complicaciones sépticas pélvicas de una dehiscencia anastomótica.
Preguntó si deberíamos tener un límite de edad para que los pacientes sean candidatos a este procedimiento. Nuestra paciente de mayor edad en este estudio tenía 66 años. Creo que deberíamos seleccionar a los pacientes en función de la ausencia de comorbilidades y no de la edad cronológica.
¿Deberíamos hacer una anastomosis con grapas en todos los pacientes para obtener un mejor resultado funcional? No, no grapamos todas las anastomosis. Desde luego, no grapamos a los pacientes con poliposis familiar ni a los pacientes con displasia o cáncer colorrectal. También evitamos grapar a los pacientes con enfermedad grave en la zona de transición ano-rectal y con manifestaciones secundarias de colitis ulcerosa que pueden beneficiarse de la extirpación total de la mucosa enferma.
Hemos informado sobre la incidencia de pouchitis en un estudio anterior. En ese estudio, 1 de cada 2 pacientes tuvo al menos 1 episodio de pouchitis aguda en los primeros 5 años desde el procedimiento: El 10% de estos pacientes se convirtieron en pouchitis crónica, definida como pouchitis continua o al menos 6 episodios de pouchitis aguda recurrente por año. La pouchitis crónica es difícil de tratar: requiere tratamiento antibiótico, que es muy eficaz en el episodio agudo pero, en el mejor de los casos, limita la sintomatología adversa en el estado crónico.
Dr. David A. Rothenberger (Minneapolis, Minnesota): Sólo una pregunta rápida sobre las estenosis anales de las que ha hablado. ¿Son problemas a corto plazo o a largo plazo? Durante el intervalo de tiempo que el paciente tiene una ileostomía temporal, ¿digitaliza la anastomosis anal o simplemente la deja pasar hasta la retirada?
Gracias por proporcionarme su manuscrito. He disfrutado de la oportunidad de revisarlo.
Dr. Fabrizio Michelassi (Chicago, Illinois): Gracias, Dr. Rothenberger. Permítame, en primer lugar, reconocer sus contribuciones y las de su grupo a este tema.
Las estenosis suelen ser un problema a corto plazo porque pueden dilatarse satisfactoriamente en la mayoría de los casos, aunque los pacientes pueden requerir hasta 3 o 4 dilataciones mecánicas antes de tener una anastomosis no estenótica estable. En nuestra práctica, digitalizamos a los pacientes con una ileostomía temporal a las 6 semanas del procedimiento, y si encontramos que hay una estenosis la dilatamos antes de hacer una proctografía dinámica y cerrar la ileostomía temporal.
Mi opinión, aunque no tengo datos, es que las estenosis después de una anastomosis con grapas son más difíciles de dilatar permanentemente que las que se producen después de una anastomosis cosida a mano.
Dr. Victor W. Fazio (Cleveland, Ohio): En primer lugar, quiero dar las gracias al Dr. Michelassi por dejarme ver el manuscrito y felicitarle por un excelente trabajo.
Una de las cuestiones sobre el seguimiento de pacientes como éste con cuestionarios es la garantía de anonimato del encuestado ante el cirujano implicado. Esto al menos ha sido 1 de los problemas que tenemos en nuestra base de datos de bolsas. Y me preguntaba si usted podría comentar sobre el cumplimiento de los encuestados, así como la forma en que se les puede asegurar algo de anonimato – no lo están haciendo tan bien como nos gustaría pensar que lo hacen.
La otra pregunta que tengo es, ¿usaron un instrumento de calidad de vida? Si es así, ¿qué dominios se examinaron en eso? Diferentes pacientes soportarán una pleuritis significativa, etc., pero aún así calificarán su calidad de vida como bastante alta, algo así como una desconexión entre nuestras percepciones de los cirujanos y la de los propios pacientes.
Por último, ¿encontraron que la tasa de pérdida de la bolsa aumentó con el tiempo? Hemos encontrado en la marca de diez años que parecía aumentar acumulativamente, aunque nuestras tasas individuales de éxito, si se quiere, a 1 año y 2 años parecían haber disminuido.
Gracias por permitirme comentar.
Dr. Fabrizio Michelassi (Chicago, Illinois): Gracias, Dr. Fazio. Y de nuevo, permítame reconocer sus contribuciones y las contribuciones de la Clínica Cleveland a este procedimiento.
Hemos extirpado 12 bolsas en el transcurso de 15 años: 5 de ellos por mala función, 3 de ellos por enfermedad de Crohn, y 4 de ellos por pouchitis crónica. Doce de 400 es una pérdida de bolsas del 3%, pero esta incidencia seguramente será mayor con un seguimiento más prolongado.
Enviamos el cuestionario a domicilio. Pensamos que los pacientes serían más precisos al registrar sus datos funcionales en la privacidad de su hogar, en el transcurso de una semana. Lamentablemente, no había posibilidad de mantener el anonimato. Estos pacientes son bien conocidos por nosotros. Volvieron a la clínica con el cuestionario. Pero, ciertamente, no cambiamos ninguna de sus respuestas y, por lo tanto, creemos que hemos evitado los sesgos de médicos y cirujanos en la comunicación de los resultados funcionales.
Dr. Bruce A. Harms (Madison, Wisconsin): Yo también quiero felicitarles. Un gran informe y buenos resultados en el difícil trabajo de seguir a pacientes de más del 90%. Sólo un comentario rápido.
Mirando su tasa de continencia, si acaso, puede ser incluso mejor si se quita el 10% de los pacientes con pouchitis crónica. Una cosa que fue difícil para mí es que de los pacientes con incontinencia nocturna importante, ¿cuántos de ellos cayeron en la categoría de pacientes con pouchitis crónica?
Como usted sabe, con algunos pacientes, incluso aunque no tengan síntomas significativos, si usted realmente lo mira, verá una pouchitis de bajo grado en un alto porcentaje de pacientes, y si de hecho usted miró eso, habría aumentado su tasa de continencia general para los pacientes que no tenían pouchitis significativa.
Además, en relación con sus tasas de estenosis, usted comentó que puede haber tenido una mayor tasa de estenosis en aquellos pacientes que fueron desviados. Cuestiono un poco lo que acaba de decir con un pequeño sesgo de selección. ¿Tiene datos manométricos que lo respalden? ¿Es algo que está observando en su serie de pacientes? ¿Y debería seguir este grupo de pacientes? Porque en el futuro se van a necesitar estudios incluso a más largo plazo. Agradecería sus comentarios.
Dr. Fabrizio Michelassi (Chicago, Illinois): Dr. Harms, muchas gracias.
Nuestra intención era dar una visión global de todo el grupo sin seleccionar subgrupos de pacientes. Ya hemos informado sobre los pacientes con pouchitis y sus resultados funcionales, en términos absolutos, son peores que los obtenidos por los pacientes sin pouchitis crónica.
Tiene usted toda la razón en cuanto al hecho de que se trataba de un estudio observacional prospectivo, no de un estudio aleatorio. Por lo tanto, la mayor incidencia de estenosis anastomótica en pacientes con una ileostomía probablemente indica que estos son los pacientes en los que la anastomosis fue técnicamente más difícil y probablemente bajo más tensión, por lo que resulta en una mayor incidencia de estenosis anastomótica.
Sin embargo, es interesante postular que el paso transanal inmediato de material fecal también puede tener un efecto protector sobre la anastomosis. He observado que los pacientes con una ileostomía tienen más estenosis incluso en ausencia de tensión indebida en la anastomosis.
Dr. James M. Becker (Boston, Massachusetts): Ninguno de los estudios de hoy ha abordado realmente la cuestión de la pouchitis, aunque usted ha aludido a ella como un factor importante. Me pregunto si podría comentar más sobre la pouchitis y cualquier idea que tenga sobre cómo tratar esta difícil condición, ya que realmente es el único problema a largo plazo asociado con esta, por otra parte, maravillosa operación.
Estoy de acuerdo en que puede haber un importante sesgo de selección en lo que respecta a la decisión de emplear una ileostomía desviadora. ¿Podría comentar más específicamente sus criterios para aplicar una ileostomía o no aplicarla?
Si se fijan en sus datos de duración de la estancia, su duración global de la estancia fue de más de 9 días para los pacientes sin ileostomía y unos 2 días menos que para los pacientes con ileostomía. La duración de la estancia en muchos centros es bastante más corta que eso. En mi propia experiencia, para aquellos pacientes que tienen una ileostomía de desviación rutinaria, son unos 6 días y luego 3 días para el cierre de la ileostomía. Por lo tanto, la duración total de la estancia realmente no es diferente a la reportada hoy en día para los pacientes que no tenían ileostomía pero estuvieron en el hospital mucho más tiempo la primera vez.
Dr. Fabrizio Michelassi (Chicago, Illinois): Dr. Becker, muchas gracias.
Como usted sabe, la pouchitis es el talón de Aquiles de este procedimiento. Y como ya he mencionado, al menos el 50% de nuestros pacientes tuvieron al menos 1 episodio de pouchitis aguda en el curso del estudio en los primeros 5 años y el 10% de esos pacientes se convirtieron en pouchitis crónica.
La pouchitis aguda es fácil de tratar con 48 a 72 horas de antibióticos por vía oral, pero la pouchitis crónica es difícil de tratar y algunos de estos pacientes acabarán perdiendo la bolsa debido a la pouchitis crónica inmanejable.
El seguimiento de los pacientes con pouchitis crónica es con una pouchoscopia flexible cada 3 a 6 meses. En el momento de la pouchoscopia obtenemos biopsias para descartar la presencia de displasia. Hasta ahora no hemos encontrado ninguna.
Ofrecemos la opción de un procedimiento ileo-anal con bolsa en J a los pacientes con colitis indeterminada, aunque les advertimos que la incidencia de pouchitis y desarrollo de Crohn es mayor que en los pacientes con colitis ulcerosa.
No llamo sesgo de selección a la decisión de colocar o evitar una ileostomía temporal; lo llamo juicio quirúrgico. No he aleatorizado a estos pacientes. En el momento de la cirugía, si las cosas eran absolutamente fantásticas, no había tensión en la anastomosis, y me sentía tranquilo sobre la técnica y el estado general del paciente, consideraba que evitar la morbilidad de la ileostomía temporal era lo correcto.
Estos pacientes permanecen en el hospital 2 días más, una media de 9 días. Nuestra media de estancia para los pacientes con una ileostomía temporal es de 7 días. Tenemos una práctica quirúrgica que atrae a los pacientes desde la distancia. No tenemos ningún centro local al que dar de alta a los pacientes y aún así nos sentimos seguros de que están al alcance del hospital. Esto explica nuestra actitud conservadora hacia el alta de los pacientes y nuestra duración media de siete días de estancia.
Dr. Eric W. Fonkalsrud (Los Ángeles, California): También me gustaría felicitar al Dr. Michelassi por esta excelente presentación sobre los indicadores de la función de la bolsa. En nuestra experiencia, la capacidad del paciente de orinar sin defecar es un indicador de una buena función coordinada de la bolsa. La capacidad de expulsar el flato sin un movimiento es otro buen indicador. Por último, hemos observado que las mujeres con bolsas ileoanales por colitis suelen tener cierta dificultad para quedarse embarazadas en comparación con la población femenina normal. También hemos observado una correlación entre la presencia de quistes ováricos grandes y la incapacidad de las mujeres con bolsas para tener un embarazo. Podría comentar algunos de estos puntos.
Dr. Fabrizio Michelassi (Chicago, Illinois): Gracias, Dr. Fonkalsrud. Está usted absolutamente en el punto al sugerir que estos parámetros adicionales reflejan realmente la calidad de vida. Muchos de nuestros pacientes, de hecho todos los pacientes masculinos, son capaces de orinar sin defecar. Los pacientes femeninos que van al baño a orinar también aprovechan para vaciar su bolsa al mismo tiempo.
Otro defecto de este procedimiento es que la mayoría de los pacientes no son capaces de distinguir los flatos de las deposiciones. En nuestra cohorte de pacientes, sólo alrededor del 15% de todos los pacientes fueron capaces de distinguir siempre el flato de las deposiciones.
Hay cada vez más datos que sugieren que la tasa de fertilidad y la tasa de embarazo está muy disminuida en la población femenina. Los datos de Noruega indican que la tasa de fertilidad puede estar disminuida hasta un 30% de la población normal. Volviendo a la pregunta del Dr. Pemberton, otra forma de mejorar el procedimiento sería encontrar la manera de realizarlo sin que disminuya la tasa de fertilidad en las pacientes jóvenes.