Un artículo de Kaiser Health News (KHN) cuenta la historia de la beneficiaria de Medicare Beverly Dunn. Ella programó su examen físico anual, creyendo que Medicare cubriría el chequeo. Entonces Dunn recibió la factura y rápidamente se enteró de una información sorprendente que muchos pacientes descubren: Medicare no cubre los exámenes físicos anuales.
Esto puede ser una sorpresa -y muy costosa- para los pacientes que creen que Medicare proporcionará la misma cobertura de exámenes físicos anuales que muchos pagadores privados. Aunque Medicare no cubre los exámenes físicos anuales, sí cubre un único «examen físico preventivo inicial», seguido de exámenes llamados «visitas anuales de bienestar».
¿Confundido? No es el único. Las diferencias entre los exámenes físicos tradicionales y la forma en que Medicare aborda los exámenes anuales han creado dolores de cabeza para los proveedores y los beneficiarios desde que la visita anual de bienestar de Medicare debutó en 2011.
De hecho, una investigación publicada en JAMA encontró que sólo alrededor del 16% de los beneficiarios de Medicare recibieron una visita de bienestar en 2014. Aunque esta cifra aumentó significativamente desde 2011, sigue siendo bastante baja. Uno de los factores que contribuyen a ello ha sido probablemente la confusión de los beneficiarios sobre las diferencias entre un examen de bienestar anual de Medicare y un examen físico anual.
Para los proveedores, esta confusión puede dar lugar a pacientes insatisfechos, como Beverly Dunn, y a dificultades para cobrar los saldos de los pacientes. También puede contribuir a errores de codificación y facturación que desencadenan denegaciones y otros problemas que retrasan los pagos de reembolso.
Antes de entrar en por qué «no» es la respuesta a la pregunta de «¿Medicare paga los exámenes físicos anuales?» y lo que los proveedores deben hacer para abordar la confusión de manera efectiva, es útil definir el examen físico anual, la visita de bienestar anual y el examen físico preventivo inicial.
Visita anual de bienestar de Medicare vs. Examen físico anual
Examen físico anual
Comencemos por discutir el concepto familiar para la mayoría de las personas: examen físico anual. Al definir el término, Dignity Health afirma: «Un examen físico completo abarca de la cabeza a los pies y suele durar unos 30 minutos. En él se miden las constantes vitales importantes -temperatura, presión arterial y frecuencia cardíaca- y se evalúa el cuerpo mediante la observación, la palpación, la percusión y la auscultación». Además, el médico que lo realiza también puede llevar a cabo pruebas (por ejemplo, extraer sangre, solicitar una muestra de orina).
Los Centros de Servicios de Medicare & Medicaid (CMS) señalan que un «examen físico de rutina» no está cubierto por Medicare. Por lo tanto, se espera que los pacientes de Medicare cubran el costo total del servicio (a menos que el seguro complementario proporcione cobertura).
Visita anual de bienestar
Ahora sobre la visita anual de bienestar, a veces conocida como AWV, que fue establecida por la Ley de Cuidado de Salud Asequible. Como señala Medicare.gov, los beneficiarios con la Parte B de Medicare durante más de un año son elegibles para el servicio una vez cada 12 meses. Durante estas visitas, un proveedor desarrolla o actualiza un plan de prevención personalizado para ayudar a reducir la probabilidad de enfermedad y discapacidad. La visita puede incluir una amplia gama de servicios, como la revisión de los antecedentes médicos y familiares, la elaboración/actualización de los proveedores y las recetas actuales, la recopilación de mediciones rutinarias, las opciones de tratamiento para los factores de riesgo y el desarrollo de un programa de detección. Los proveedores también piden a los pacientes que completen una evaluación del riesgo para la salud (HRA) y pueden realizar una evaluación del deterioro cognitivo para buscar signos de enfermedad de Alzheimer o demencia. Los pacientes de Medicare no pagan nada por la visita anual de bienestar.
Examen físico preventivo inicial
Por último, repasemos los componentes de un examen físico preventivo inicial, también conocido como IPPE o visita preventiva «Bienvenido a Medicare». Este es un servicio que se proporciona a los beneficiarios de Medicare recién inscritos una vez dentro de los primeros 12 meses que están cubiertos por la Parte B de Medicare. Como señala Medicare.gov, la visita incluye una revisión de la historia médica y social del paciente en relación con la salud y la educación y el asesoramiento sobre los servicios preventivos. También se incluyen en esta revisión: servicios como pruebas de detección de riesgos para la salud, vacunas contra la gripe y remisiones para otros cuidados; mediciones rutinarias; cálculo del índice de masa corporal; examen de la vista; evaluación del riesgo potencial de depresión; y un plan escrito en el que se describen los servicios necesarios. Esta visita se cubre sólo una vez y sólo si se realiza dentro de los 12 meses de la inscripción en la Parte B.
Entendiendo por qué Medicare no paga los exámenes físicos anuales
Ahora que hemos resumido los diferentes servicios proporcionados durante estos exámenes y visitas anuales, podemos examinar por qué Medicare sólo cubre las visitas anuales de bienestar (y el único examen físico preventivo inicial) y no los exámenes físicos anuales.
La razón se hace más evidente cuando simplificamos las diferencias entre un examen físico anual y una visita de bienestar anual. Como dice el artículo de la KHN al que se ha hecho referencia anteriormente, «un examen físico anual suele incluir un examen realizado por un médico junto con análisis de sangre u otras pruebas. La visita anual de bienestar no suele incluir un examen físico, salvo para comprobar medidas rutinarias como la altura, el peso y la presión arterial». La Escuela de Medicina de la UNC señala que «las visitas de bienestar de Medicare … están diseñadas para mejorar su atención médica general al proporcionar una mirada más detallada a sus riesgos de salud basados en la historia familiar y los comportamientos de salud y más»
Piense en el examen físico anual como una experiencia más «práctica», mientras que la visita anual de bienestar adopta un enfoque de «no intervención» en la evaluación. Parece que cuando el gobierno federal estaba debatiendo qué cubrir dentro del Medicare tradicional, la decisión fue cubrir la mirada más amplia de la salud del beneficiario. Al hablar de las visitas anuales de bienestar, la AARP afirma: «La visita proporciona una instantánea de su salud actual como línea de base para futuras visitas anuales, y está pensada como un servicio preventivo – una forma de detectar a tiempo problemas de salud potencialmente graves»
La decisión de pagar los exámenes anuales de bienestar de Medicare en lugar de un examen físico anual no significa que los exámenes físicos anuales no sean importantes. Más bien, parece que el gobierno federal cree que las visitas anuales de bienestar son más importantes para la salud a largo plazo de un beneficiario de Medicare. Los beneficiarios de Medicare pueden seguir recibiendo un examen físico anual por parte de sus proveedores de atención primaria, pero los cargos, como se discutió anteriormente, normalmente se aplicarán a este servicio. Para aquellos pacientes con un plan de Medicare Advantage, un examen físico anual puede ser un beneficio incluido.
Consejos para abordar la confusión del examen físico anual de Medicare
Como se mencionó anteriormente, la confusión entre un examen de bienestar anual frente a un examen físico anual puede crear insatisfacción del paciente y dolores de cabeza de reembolso para los proveedores. Aquí hay cinco consejos para ayudar a abordar estos desafíos.
Asegúrese de que los pacientes entienden el servicio que van a recibir.
Si un paciente de Medicare solicita la programación de un examen físico anual, el personal debe tomarse el tiempo para verificar que esto es lo que el paciente desea. Una conversación con el paciente debe abarcar asuntos como una revisión de las diferencias entre un examen de bienestar anual frente a un examen físico anual frente a una IPPE (si procede), lo que el seguro del paciente cubrirá y lo que no, y cuánto dinero tendrá que pagar el paciente de su bolsillo por el examen programado.
Al revisar estas distinciones antes de prestar el servicio, reducirá la probabilidad de una experiencia negativa del paciente debido a una factura médica sorpresa. Cuando los pacientes no están satisfechos, el cobro de su parte de la factura a menudo se vuelve más difícil, y pueden desahogar sus frustraciones, lo que puede impactar negativamente en la reputación de un proveedor y en las calificaciones en línea.
Sea transparente acerca de los servicios adicionales.
Ya sea que realice un examen de bienestar anual, un examen físico anual o una IPPE, puede determinar que vale la pena proporcionar tratamientos o servicios preventivos adicionales que no necesariamente están cubiertos bajo estos exámenes de rutina. Antes de proceder a estos tratamientos o servicios, explique a los pacientes por qué los recomienda y lo que probablemente les cueste. Hacerlo ayudará a evitar los problemas señalados anteriormente.
Documentar, codificar y facturar correctamente.
Una vez que se prestan los servicios, la documentación adecuada es clave. Los proveedores deben asegurarse de documentar el servicio correcto que se está prestando, sin ninguna ambigüedad. Esto ayudará a garantizar que el servicio se codifique correctamente, lo que debería permitir a los facturadores facturar a los seguros correctos y cobrar la cantidad adecuada a los pacientes.
La formación es fundamental para completar estos pasos de forma coherente y adecuada. El personal debe recibir formación sobre las diferencias entre una visita anual de bienestar de Medicare frente a un examen físico anual frente a una IPPE y por qué esas diferencias son importantes desde el punto de vista de la codificación, la facturación y el reembolso. Considere la posibilidad de crear una hoja de trucos para ayudar a recordar al personal las diferencias cuando están completando la documentación.
Recuerde a los pacientes de Medicare sobre sus exámenes de bienestar anuales.
Explore las formas de recordar a sus pacientes sobre su beneficio de examen de bienestar anual de manera efectiva. Teniendo en cuenta cuántos pacientes de Medicare no están aprovechando este servicio cubierto, mejorar la comunicación con los pacientes puede ayudar a dar a su práctica un impulso sustancial de volumen.
Invierta en tecnología de servicios preventivos.
Invertir en la tecnología adecuada puede ayudar a su consulta a reducir el tiempo dedicado a los servicios preventivos, como el examen anual de bienestar, al tiempo que aumenta los reembolsos. Una de estas tecnologías es Prevounce. Esta plataforma de bienestar holística y personalizable mejora la verificación de la elegibilidad, el alcance y la admisión del paciente, la facturación y la codificación, los requisitos de documentación, el cumplimiento (por ejemplo, MIPS, MACRA) y mucho más. Programe una demostración hoy mismo
