Anne teme despertarse por la mañana. Su hijo, Sam -que tiene TDAH y un trastorno de ira- es imprevisible. A veces sigue la rutina matutina. Otras veces, arremete contra la cosa más pequeña: una petición para vestirse, una parada imprevista de camino al colegio o un simple «No» a una petición de pizza para cenar.
«En un día cualquiera, nunca sé qué esperar de él», dice Anne, directora de relaciones públicas de un instituto independiente de Nueva Inglaterra. «Empezará a gritar y a patalear cuando algo no salga como él quiere»
Sam fue diagnosticado con trastorno por déficit de atención (TDAH o ADD) a los cinco años, y aunque eso explicaba algunas de sus dificultades en la escuela, nunca explicaba su temperamento agresivo y desafiante. No fue hasta el comienzo de este curso escolar cuando Anne buscó ayuda adicional para el comportamiento de su hijo, que se estaba convirtiendo en algo estresante para su familia. El pediatra determinó que Sam padecía TDAH y TOD (trastorno negativista desafiante).
¿Cómo se reconoce el TOD en un niño con TDAH?
Los niños con TOD tienen un patrón de comportamientos airados, violentos y perturbadores hacia sus padres, cuidadores y otras figuras de autoridad. Antes de la pubertad, el TOD es más común en los niños, pero, después de la pubertad, es igualmente común en ambos sexos. Sam no está solo en su diagnóstico dual de TDAH y TOD; se estima que hasta el 40 por ciento de los niños con TDAH tienen TOD.
Todo niño se comportará y pondrá a prueba sus límites de vez en cuando, y el TOD parece un comportamiento típico de los adolescentes: discusiones, ira y agresividad. El primer paso para solucionar el comportamiento problemático de un niño es reconocer el TOD. Cómo saber si su hijo está siendo simplemente un niño o si necesita ayuda profesional?
No hay una línea clara entre el «desafío normal» y el TOD, dice el doctor Ross Greene, profesor clínico asociado de psiquiatría en la Escuela de Medicina de Harvard y autor de El niño explosivo y Perdidos en la escuela (#ComisionesGanadas). La falta de criterios claros explica por qué los profesionales a menudo no están de acuerdo en cuanto a si un niño debe ser diagnosticado con TOD.
Greene hace hincapié en que son los padres los que deben decidir cuándo buscar ayuda para un niño desafiante. «Si usted está luchando con el comportamiento de su hijo, y está causando interacciones desagradables en casa o en la escuela, entonces usted ha cumplido fácilmente los criterios para tener un problema», dice Greene. «Y le sugiero que busque ayuda profesional»
Anne nunca había oído hablar del TOD cuando llamó a un terapeuta cognitivo-conductual para hablar de estrategias de afrontamiento para el comportamiento errático de su hijo. Después de pasar algún tiempo en la casa de la familia, observando a Sam y sus interacciones con su madre, la terapeuta vio signos de TDO. «No sabía de qué estaba hablando», dice Anne. En la siguiente visita al médico de Sam, Anne preguntó si el TOD podía explicar el comportamiento de Sam, y el médico dijo que sí.
«Cuando lo pensé, el diagnóstico tenía sentido», dice Anne. «Nada de lo que utilicé con mi hija mayor -como la cuenta atrás hasta alguna consecuencia establecida antes de castigarla- para controlar su comportamiento funcionó nunca con Sam.»
Otra madre, Jane Gazdag, una contable de Nueva York, empezó a notar un comportamiento problemático en su hijo, Seamus Brady, que ahora tiene ocho años, cuando tenía cuatro. «Gritaba durante dos o tres horas por la cosa más pequeña», dice Jane. «Se peleaba con todo»
Cuando Jane se dio cuenta de que había dejado de intentar hacer cosas divertidas con su hijo, como pasar el día en Manhattan, porque le resultaban demasiado estresantes, sospechó que tenía TOD y habló con su pediatra al respecto. Seamus fue diagnosticado de ello.
Los signos del TOD pueden verse en el comportamiento del niño hacia su cuidador principal. El comportamiento desafiante puede extenderse a un cuidador secundario y a los profesores u otras figuras de autoridad, pero si aparece en un niño con TDAH, el TOD aparecerá en los dos años siguientes al diagnóstico de TDAH.
Si un niño empieza a ser desafiante, hay una forma fácil de saber si ese comportamiento es consecuencia del TDAH o es un signo de TOD. «El TDAH no es un problema para empezar una tarea, sino para terminarla», dice el doctor Russell Barkley, profesor clínico de psiquiatría y pediatría de la Universidad Médica de Carolina del Sur. «Si un niño no puede empezar una tarea, eso es el TOD».
El vínculo impulsivo/desafiante: Cómo se superponen el TDAH y los trastornos de ira
Entender por qué el TOD se encuentra con tanta frecuencia en los niños con TDAH es comprender las dos dimensiones del trastorno: los componentes emocionales y sociales, dice Barkley. La frustración, la impaciencia y la ira forman parte del componente emocional. Las discusiones y el desafío absoluto forman parte del aspecto social.
La mayoría de los niños con TDAH son impulsivos, y esto impulsa el componente emocional del TOD. «En el caso de las personas con TDAH, las emociones se expresan rápidamente, mientras que otras son capaces de contener sus sentimientos», dice Barkley. Por eso, el pequeño subconjunto de niños que tienen el tipo de TDAH inatento tiene menos probabilidades de desarrollar el TOD. Los niños que tienen TDAH, junto con una intensa impulsividad, son propensos a ser diagnosticados con TDO.
La ira y la frustración son difíciles de manejar en un niño con TDO y TDAH, pero es la rebeldía la que exacerba el estrés familiar causado por el TDO. Lo sorprendente es que los padres alimentan la rebeldía. Si un padre se apresura a ceder cuando el niño tiene una rabieta, el niño aprende que puede manipular las situaciones enfadándose y oponiendo resistencia. Este aspecto del TOD es una conducta aprendida, pero puede desaprenderse a través de la terapia conductual.
¿Cómo deben tratar los padres el TDAH y el TOD?
Antes de abordar el TOD de un niño, es importante que su TDAH esté controlado. «Cuando reducimos la hiperactividad, la impulsividad y la falta de atención de un niño, quizás a través de la medicación, observamos una mejora simultánea en el comportamiento oposicionista», dice Greene.
Los medicamentos estimulantes tradicionales son los fármacos de elección inicial porque han demostrado disminuir las deficiencias del TDAH, así como del TOD, hasta en un 50 por ciento en más de 25 estudios publicados, dice el doctor William Dodson, especializado en el tratamiento del TDAH, en Greenwood, Colorado. Los medicamentos no estimulantes también pueden ayudar. En un estudio, los investigadores descubrieron que el fármaco atomoxetina, la forma genérica del ingrediente activo que se encuentra en Strattera, reduce significativamente los síntomas del TOD y del TDAH. Los investigadores señalan en el estudio, publicado en el Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, en marzo de 2005, que se necesitaron dosis más altas de la medicación para controlar los síntomas en los niños a los que se les diagnosticaron ambas condiciones.
Strattera ayudó a Seamus a controlar sus emociones, reduciendo el número y la intensidad de sus rabietas. «Supuso una gran diferencia», dice Jane. Para algunos, la medicación no es suficiente, y después de que los síntomas del TDAH de un niño estén bajo control, es el momento de abordar los comportamientos del TOD.
Aunque hay pocas pruebas que demuestren que cualquier tratamiento es eficaz para tratar el TOD, la mayoría de los profesionales están de acuerdo en que la terapia conductual es la que tiene más potencial para ayudar. Hay muchas formas de terapia conductual, pero el enfoque general es recompensar el buen comportamiento y proporcionar consecuencias consistentes para las acciones y conductas inapropiadas.
Los programas de terapia conductual no comienzan con el niño; comienzan con el adulto. Dado que un niño con TOD suele tener un cuidador que cede a las rabietas y al comportamiento violento, o que ofrece castigos inconsistentes por el mal comportamiento, el niño piensa que actuando obtendrá lo que quiere. Por lo tanto, el cuidador principal del niño tiene que ser educado para responder eficazmente a un niño con TOD. Otra parte de la formación de los padres es considerar si el TDAH no ha sido diagnosticado en el progenitor; es probable que los adultos con esta enfermedad sean incoherentes en el manejo del comportamiento del niño.
La implementación de un castigo consistente es sólo una parte de un programa de terapia conductual; un padre debe aprender a utilizar el refuerzo positivo cuando el niño se comporta.
¿Cuánto tiempo se tarda en mejorar un trastorno de ira?
Un terapeuta conductual trabaja con los padres y el niño juntos para reducir los comportamientos problemáticos. En el primer lugar de la lista de Anne estaba el «Cállate» de su hijo, que gritaba a cualquiera. Anne llevaba una hoja de recuento para enumerar el número de veces que su hijo lo gritaba en un día. Al final del día, Anne y su hijo miraban juntos el total. Si el número era inferior al objetivo fijado para el día, ella le daba una pequeña recompensa, un juguete o tiempo para jugar a los videojuegos. Día a día, Sam intentaba reducir el número de veces que decía «cállate», y Anne trataba de ser coherente en sus castigos.
Todos los cuidadores del niño deberían participar en el programa. Los abuelos, los profesores, las niñeras y otros adultos que pasan tiempo a solas con su hijo deben entender que la necesidad de consistencia en la terapia conductual se extiende también a ellos.
«El TOD tiene un efecto deletéreo en las relaciones y la comunicación entre niños y adultos», dice Greene. «Hay que empezar a mejorar las cosas lo antes posible»
Anne cree que su diligencia dará sus frutos. «Esperamos que todo el trabajo que hemos hecho haga clic algún día para Sam», dice.
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Actualizado el 7 de febrero de 2021