El doctor David Rubin organizó recientemente una sesión informativa para pacientes titulada «¿Por qué no hemos curado la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa?». Rubin, que es Jefe de Sección de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición en la Universidad de Medicina de Chicago, coorganizó la sesión con el Dr. Russell Cohen, Director del Centro de Enfermedades Inflamatorias Intestinales de la UChicago Medicine. Dijo que la idea de su sesión surgió de una pregunta similar formulada por un paciente hace años.
«Di una conferencia a los pacientes sobre el manejo de la enfermedad inflamatoria intestinal. Alguien se me acercó después y me dijo: ‘Dr. Rubin, ha sido una gran conferencia, pero no ha mencionado ni una sola vez la cura. Queremos oír hablar de curas'», dijo. «Eso se reflejó en mí de una manera muy profunda. Estaba tan centrado en lo que hacemos día a día, que estaba perdiendo de vista el panorama general».
Hablamos con Rubin recientemente sobre lo que significaría «curar» la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa, conocidas colectivamente como enfermedad inflamatoria intestinal o EII. Dijo que la clave para conseguirlo es ayudar a cada paciente a entender que la EII es en realidad una serie de enfermedades que necesitan una serie de tratamientos específicos y personalizados para controlar los síntomas hasta el punto de poder empezar a pensar en una cura. Lo que sigue es una versión editada de esa conversación.
UChicagoMed: ¿Qué les dices ahora a los pacientes cuando te preguntan por qué no hay una cura para la EII?
David Rubin, MD: Hay diferentes maneras de abordar esta pregunta, pero una de ellas es recordarles que realmente no curamos ninguna enfermedad humana crónica, excepto las infecciones. La mayoría de estos problemas no se curan porque son muy complicados.
Hemos etiquetado la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa como dos enfermedades, pero nos hemos dado cuenta de que son quizá entre 50 y 100 enfermedades diferentes que se solapan.
El cuerpo puede expresarse de formas muy específicas y limitadas, por lo que cualquier cosa que resulte en una inflamación hiperactiva o alguna respuesta inmune desequilibrada puede parecerse a una de estas enfermedades. Así que la primera parte es que cuando se habla de una «cura», en realidad se debería hablar de «curas», y cuando se habla de curas hay que definir cuáles son todos los diferentes subconjuntos de la enfermedad.La segunda pieza de esto es que incluso cuando podemos aislar un tipo de condición muy específica y similar, nos hemos dado cuenta de que todavía hay una interacción muy compleja entre la genética y el medio ambiente que conduce a ella. Eso hace que sea muy difícil entonces averiguar cómo tratarla.
Dado que la enfermedad puede ser una de muchas cosas diferentes y complejas, el tratamiento también puede ser un conjunto muy complejo de cosas. ¿Cree que eso es más difícil de entender para un paciente, que la cura no es sólo una cosa?
Es frustrante para la gente. Quieren creer que pueden curarse y quieren minimizar las exposiciones a la terapia, y lo entendemos. No creo que sea difícil de entender para un paciente una vez que se molesta en explicarlo, pero creo que demasiado a menudo los médicos no lo explican.
Necesitamos enfatizar a la gente que todo el mundo que tiene EII es diferente, y la gente tiene diferentes formas y sabores de la misma basados en todos estos factores diferentes. Una vez que un paciente entiende que «mi EII es mi EII», entonces debería entender un poco más que la forma en que se les trata, la forma en que van a responder, y lo que podemos hacer para la salud a largo plazo puede ser diferente y necesita ser personalizado.No queremos decir a la gente, «Aquí está la razón por la que no hemos curado la EII, buena suerte». Queremos decir: «Aquí está la razón por la que no hemos curado la EII, pero de hecho tenemos algunas opciones que proporcionan lo más cercano a una cura que puede que no conozcas». Ahora hemos cambiado la historia natural de estas enfermedades para la mayoría de los pacientes.
¿Cuáles son algunas de las novedades más prometedoras para tratar la EII?
Lo primero más prometedor no es en realidad un nuevo conjunto de fármacos, sino un cambio de estrategia con las terapias existentes. Hemos aprendido a utilizarlos adecuadamente, es decir, en el momento oportuno en los pacientes adecuados, para optimizarlos y lograr criterios de valoración objetivos a través de una estrategia denominada «treat to target». Se identifica un objetivo para un paciente, que puede ser la disminución de la inflamación o la curación de la mucosa, y se ajusta el tratamiento secuencialmente hasta alcanzar ese objetivo. De este modo, podemos lograr un control mucho mejor en la mayoría de las personas.
La segunda parte es la aparición de terapias dirigidas adicionales que son específicas para el intestino, lo que significa que sólo se dirigen al sistema inmunitario del intestino, lo que es agradable, o se dirigen a diferentes componentes del sistema inmunitario que no hemos atacado antes en la EII.
La otra cosa importante que va a cambiar en el mundo de la EII en los próximos dos años es la entrada en el mercado estadounidense de terapias biosimilares. Se trata de medicamentos que son biológicamente similares a las terapias biológicas existentes que tenemos, por lo que la comparación más cercana es decir que es como un biológico genérico. El precio de muchas de estas terapias va a bajar, y cuando el precio baje, creemos que habrá más pagadores y más gente dispuesta a utilizarlas. Sabemos que estas terapias proporcionan el mejor control, así que esperamos bajar el listón para conseguir que las personas reciban buenas terapias que cambien lo que hacen.
Más adelante en el horizonte, ¿qué tipo de investigación se está llevando a cabo para la EII?
Una de las mayores áreas de investigación ahora mismo es el microbioma, y la comprensión del entorno de los organismos que viven en el intestino. Así que si se puede entender un poco más sobre lo que está pasando con los organismos que viven en el colon, y se combina con diferentes factores genéticos que están relacionados con la enfermedad, vamos a empezar a encontrar patrones donde hay una susceptibilidad genética a la enfermedad. Cuando esto se combina con un grupo específico de organismos o un ecosistema en el intestino que, por alguna razón, explota esa susceptibilidad genética, conduce a esta respuesta incontrolada.
Podría imaginarse un momento en el futuro, cuando tengamos un poco más de control sobre esto, que lo que seremos capaces de apuntar al huésped mediante la modificación de la respuesta inmune con algunas de las terapias que tenemos ahora, o tal vez algunas terapias futuras. Entonces también nos dirigiremos al ecosistema en el intestino manipulando el microbioma de alguna manera para proporcionar un mejor control de lo que está sucediendo al desactivar la respuesta anormal o inmune.
¿Qué cree que es una expectativa razonable para decirle a los pacientes que le preguntan si se pueden «curar»?
Los pacientes deben estar tranquilos porque estamos buscando curas. No nos hemos rendido. Hay algunas personas en internet que creen en esa conspiración de las Grandes Farmacéuticas. La realidad es que nunca hemos gastado más, ni invertido más, ni hemos tenido gente más inteligente trabajando en la causa de la EII que ahora. Ese es un mensaje importante.
La segunda parte es que mientras buscamos la cura, no debemos ignorar el hecho de que todavía debe tener su condición tratada y bajo control. Podemos hacer eso ahora mejor que nunca, y que aquellos que siguen creyendo en el pensamiento mágico de que las estrategias no probadas van a funcionar de alguna manera para ellos, que si sólo cambian su dieta van a mejorar, están lamentablemente en la negación y también es probable que sufran las consecuencias de esa estrategia.
Pero mediante la adopción de una estrategia de tratamiento para el objetivo de buscar marcadores objetivos de control de la enfermedad, si un paciente no quiere usar las terapias que se recomiendan, cualquier estrategia puede ser sostenida por el mismo estándar. Así que un médico puede trabajar con un paciente y decir: «Bien. Si realmente cree que la dieta es lo que ha desencadenado esto, y quiere intentar modificar su dieta para tratarlo, estoy dispuesto a dejarlo hacer. Te daré seis semanas, que es tiempo suficiente para ver una respuesta, y vamos a repetir tus análisis y ver si has mejorado». Después de eso, cuando vea si están o no están mejorando, entonces seguiremos avanzando juntos. Creo que esa apreciación ha sido un gran avance en nuestro campo.