Guinguette Marais Poitevin

Incluso después de muchos años de práctica, el perro con anemia hemolítica inmunomediada (IMHA) puede seguir dejándonos desconcertados. ¿Debemos remitir a un especialista, trasladar a urgencias o enviar al perro a casa con medicación? ¿Cuándo debemos volver a hacer un control: mañana, dentro de una semana, dentro de un mes? ¿Qué medicamentos elegimos? ¿O debemos salir corriendo y gritando del edificio?

Los casos de IMHA suelen empezar en urgencias, pero a veces se detectan pronto durante los análisis de sangre rutinarios o el paciente se presenta en la consulta general con una enfermedad leve y temprana. Una mejor comprensión de cómo manejar estos casos ayudará a un diagnóstico precoz, a detectar recaídas e incluso a manejarlos por nuestra cuenta. No es necesario convertirse en un experto para poner en marcha un buen plan de diagnóstico y tratamiento. En una reciente conferencia de Fetch dvm360, Elisa Mazzaferro, MS, DVM, PhD, DACVECC, compartió su enfoque de los casos de IMHA.

Este es el primero de dos artículos sobre este tema. Aquí, discutimos las causas y el diagnóstico de la IMHA. El segundo artículo arrojará luz sobre las mejores prácticas para la terapia a corto y largo plazo, así como el seguimiento de los pacientes con IMHA.

Contexto de la enfermedad

La IMHA es una enfermedad en la que el cuerpo ataca a sus propios glóbulos rojos (RBC). Es una de las enfermedades inmunomediadas más comunes que vemos en los perros.1 La IMHA tiene una tasa de mortalidad de entre el 30% y el 70% a pesar de un tratamiento agresivo, señaló la Dra. Mazzaferro, y las tasas de recaída oscilan entre el 11% y el 15%.2,3 Tras el diagnóstico inicial, la Dra. Mazzaferro dijo que les dice a sus clientes que su mascota con hemólisis tiene aproximadamente entre un 40% y un 50% de posibilidades de sobrevivir a largo plazo, y luego personaliza este pronóstico en función de los diagnósticos de seguimiento y la respuesta al tratamiento. Muchos pacientes no superan la crisis hemolítica inicial, pero los que lo hacen pueden morir más tarde como consecuencia de una enfermedad tromboembólica, insuficiencia renal, insuficiencia hepática, recaída o complicaciones del tratamiento médico. Los perros con trombocitopenia inmunomediada concurrente, hipoalbuminemia o hemólisis muy rápida pueden tener un pronóstico significativamente peor.

La edad media de presentación es de 6 años. Aunque la mayoría de los casos de IMHA ocurren en perros hembra, los machos tienen estadísticamente un peor pronóstico. Los cocker spaniels, los perros pastores y los caniches, entre otros, son especialmente susceptibles. La IMHA en las razas susceptibles suele ser mucho más grave y requiere un tratamiento más rápido y agresivo que en las razas no predispuestas. Los pit bull terrier están predispuestos a la Babesia y tienen una IMHA secundaria por esta causa.

La hemólisis intravascular es menos común que la extravascular. La diferencia entre las dos -además del lugar de destrucción de los glóbulos rojos- es que con la hemólisis intravascular debe asegurarse de descartar la toxicidad del zinc (y algunas de las enfermedades infecciosas), y debe esperar que la progresión clínica sea más grave, con un mayor riesgo de coagulación intravascular diseminada (CID). Usted sigue tratando a estos pacientes de la misma manera, pero prepárese para ser más agresivo, y no olvide abordar los riesgos tromboembólicos y de coagulopatía utilizando medicación y pruebas de coagulación.

El 70% al 80% de los casos de IMHA canina son idiopáticos,4 conocidos como IMHA primaria. La IMHA secundaria está causada por un ataque de anticuerpos de inmunoglobulina (Ig) M o IgG contra los glóbulos rojos en respuesta a una infección, una neoplasia, una afección inflamatoria, un fármaco o una toxina, y quizás una vacunación. Algunas toxicidades causan un daño directo en los glóbulos rojos, que puede confundirse con la AIHM pero que no está mediada por el sistema inmunitario.

Las siguientes son las posibles causas subyacentes de la AIHM secundaria:

• Infección: Babesia, Anaplasma, Mycoplasma spp, Ehrlichia
• Fármacos: Antiinflamatorios no esteroideos, sulfonamidas, cefalosporinas
• Vacunas: Todavía no hay pruebas sustanciales de que las vacunas puedan causar la AHIM, pero sospechamos que podrían hacerlo, dijo el Dr. Mazzaferro. Existe una incidencia de entre el 2% y el 26% de casos de AIHM provocados por las vacunas, dependiendo del estudio que se considere5 , señaló. Tampoco está nada claro cuál es la duración desde la vacunación hasta la aparición de la IMHA.
• Neoplasia: cualquier neoplasia es potencialmente causal, ya sea directa o indirectamente. En los pacientes que presentan una hipoproteinemia significativa, hay que asegurarse de descartar un sarcoma histiocítico eritrofagocítico, dijo el Dr. Mazzaferro.
• Toxinas: Zinc, cebollas y grandes cantidades de ajo (aunque estas toxicidades no están verdaderamente mediadas por el sistema inmunitario, causan anemia del cuerpo de Heinz)
• Otras infecciones o afecciones inflamatorias en el organismo que pueden sobreestimular el sistema inmunitario (es decir. colecistitis, pielonefritis, pancreatitis)

Diagnóstico de la AHIM

Presentación clínica y antecedentes

Clinicamente, los pacientes con AHIM se presentan con letargo, debilidad, vómitos, diarrea, encías pálidas o amarillas, colapso, orina descolorida y petequias si tienen destrucción inmunitaria de los glóbulos rojos y las plaquetas. Alternativamente, los pacientes pueden parecer clínicamente normales con sólo esferocitos y una anemia leve en los análisis de sangre rutinarios.

Pueden tener una anemia regenerativa o no regenerativa. Nos animamos a ver la regeneración, pero el cuerpo tarda de cuatro a cinco días en montar una respuesta regenerativa significativa, por lo que alrededor del 30% de los casos son no regenerativos en la presentación. Los esferocitos están presentes en sólo el 67% al 94% de los perros con IMHA.6 No son patognomónicos de IMHA, pero los esferocitos son grandes marcadores para el diagnóstico y seguimiento de esta enfermedad. Muy pocas cosas causan esto.

La historia es muy importante. Pregunte si el perro está o ha:

• Ha viajado?
• Ha tomado una adecuada prevención contra pulgas y garrapatas?
• Ha tomado algún medicamento o suplemento?
• Tiene un mayor riesgo de exposición a las garrapatas?
• Ha tenido vacunas recientes?
• Ha estado expuesto a cebollas o ajo?
• ¿Ha comido algo como un centavo u otra toxina que contenga zinc?

Pruebas

La prueba diagnóstica de referencia es más extensa que para la mayoría de las enfermedades e incluye lo siguiente:

• Pruebas de rutina. Recuentos sanguíneos completos (CBC) y análisis químicos, un análisis de orina con cultivo y concentración mínima inhibitoria; la revisión de su CBC por parte de un patólogo es imprescindible.
• Volumen de células empaquetadas/sólidos totales (PCV/TS; interno). Tenga en cuenta que el PCV es más preciso que el hematocrito porque la aglutinación puede interferir con el hematocrito calculado.
• Prueba de aglutinación en portaobjetos (interna). (Véase Prueba de aglutinación en portaobjetos)
• Prueba de Coombs. Si las pruebas de macroaglutinación y microaglutinación son negativas, haga una prueba de Coombs. Si su paciente ya es autoaglutinante, una prueba de Coombs no le dará ninguna información adicional. (Sin embargo, nadie le culpará si envía una prueba de Coombs porque no está seguro de los resultados de su prueba de aglutinación interna. Sin embargo, no hay un buen sustituto para una prueba de aglutinación en portaobjetos, o para la información inmediata que le da si es positiva.)
• Frotis de sangre (interno). Debe ser un frotis con un bonito borde de pluma, secado y teñido con Diff-Quik. Usted está buscando reticulocitos, esferocitos, shistocitos y células fantasma en una monocapa cerca (pero no en) el borde emplumado-todo lo cual es consistente con IMHA-y usar esto para hacer una estimación de plaquetas mientras espera el CBC del laboratorio. (Ver Cómo obtener una estimación de plaquetas)
• Radiografías para detectar neoplasia metastásica o ingestión de cuerpos extraños metálicos.
• Una ecografía abdominal para completar su cribado de neoplasia.
• Panel de enfermedades infecciosas. Envíe siempre un panel de enfermedades infecciosas. El laboratorio de enfermedades transmitidas por vectores de la Universidad Estatal de Carolina del Norte ofrece un panel que históricamente ha sido la mejor prueba, pero Idexx ofrece una versión completa similar. La prueba de Idexx tiene una prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para Babesia conradae (vista en el oeste de los Estados Unidos) que la prueba de la NCSU no ofrece. Si utiliza Idexx, realice siempre la prueba de anticuerpos y material genético (es decir, tanto la PCR como la serología).
• Lactato. Esto puede ser de disponibilidad limitada, excepto en los hospitales de emergencia o de especialidad. Si el nivel de lactato es elevado, su paciente puede necesitar una transfusión, ya que el lactato elevado puede indicar que está llegando muy poco oxígeno a las células (deuda de oxígeno).

Para obtener información más profunda y recursos detallados sobre el diagnóstico de la IMHA, la Declaración de Consenso más reciente de la ACVIM sobre el Diagnóstico de la Anemia Hemolítica Inmunomediada en Perros ya está disponible en línea.

La Dra. Johnson ejerce la medicina de urgencias en el Berkeley Dog and Cat Hospital de Berkeley, California, y la práctica general en el Cameron Veterinary Hospital de Sunnyvale, California. Sus aficiones no veterinarias son la escritura, la doma con su yegua de sangre caliente ibérica Synergy, la pintura en acuarela sobre yupo, el vinyasa yoga y correr con su perro Tyson. Por mucho que lo intente, su Scottish Fold de pelo rizado, Hootie, se niega a salir a correr con ella.

1. McCullough S. Immune-mediated hemolytic anemia: understanding the nemesis. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2003;33(6):1295-1315.
2. Piek CJ, van Spil WE, Junius G et al. Falta de evidencia de un efecto beneficioso de la azatioprina en perros tratados con prednisolona para la anemia hemolítica inmunomediada idiopática: un estudio de cohorte retrospectivo. BMC Vet Res 2011;7:15.
3. Weinkle TK, Center SA, Randolph JF, et al. Evaluación de los factores de pronóstico, las tasas de supervivencia, y los protocolos de tratamiento para la anemia hemolítica inmunomediada en perros: 151 casos (1993-2002). J Am Vet Med Assoc 2005;226(11):1869-1880.
4. Piek C. Immune-mediated hemolytic anemias and other regenerative anemias. En: Ettinger SJ, Feldman EC, Côté E, Eds. Textbook of veterinary internal medicine. 8th ed. St: Elsevier; 2017:829-837.
5. Garden OA, Kidd L, Mexas AM, et al: Declaración de consenso ACVIM sobre el diagnóstico de la anemia hemolítica inmunomediada en perros y gatos. J Vet Intern Med 2019;33(2):313-334.
6. Día MJ. Anemias inmunomediadas en el perro. En: Weiss DJ, Wardrop KJ, Eds. Schalm’s veterinary hematology. 6th ed. Hoboken: Wiley-Blackwell; 2010;216-225.