Beneficiarios con doble elegibilidad
En virtud de las vías obligatorias de elegibilidad de Medicaid, denominadas Programas de ahorro de Medicare (MSP), los beneficiarios con doble elegibilidad pueden optar a una ayuda para el pago de las primas de Medicare y, en algunos casos, a la participación en los gastos de Medicare. Las personas que sólo reciben asistencia a través de los MSP, pero que no reciben las prestaciones completas de Medicaid, se denominan beneficiarios con prestaciones parciales que reúnen los requisitos. Las personas que reúnen los requisitos para recibir las prestaciones completas de Medicaid a través de otras vías, conocidas como beneficiarios con derecho a prestaciones completas, también pueden recibir asistencia a través de los MSP. Hay cuatro tipos de MSP, con el nivel de asistencia que varía según los ingresos y si el beneficiario es elegible para los beneficios completos o parciales de Medicaid (Tabla 1).
TABLA 1. Programas de ahorro de Medicare a partir de octubre de 2019
| Tipo | Total o parcial de Medicaid | Límite de ingresos federales | Límite de bienes federales | Beneficios | |
| Individual | Pareja casada | ||||
| Beneficiario calificado de Medicare (QMB) | |||||
| QMB only | Parcial | 100% FPL o menos | $7,730 | $11,600 | Tienen derecho a la Parte A de Medicare, sólo son elegibles para Medicaid bajo MSP, y califican para el pago de Medicaid de: -Medicare Parte A &Primas de la Parte B -A opción del estado, ciertas primas cobradas por los planes Medicare Advantage -Deducibles, coseguro, y copagos (excepto los copagos nominales de la Parte D) |
| QMB plus | Completo | 100% FPL o inferior | 2$,000 | $3,000 | Tienen derecho a la Parte A de Medicare, son elegibles para Medicaid bajo la vía obligatoria u opcional además del MSP, y califican para el pago de Medicaid de: -Medicare Parte A &Primas de la Parte B -A opción del estado, ciertas primas cobradas por los planes Medicare Advantage -Deducibles, coseguro, y copagos (excepto los copagos nominales de la Parte D) -Todos los servicios cubiertos por Medicaid |
| Beneficiario de Medicare de Bajos Ingresos Especificados (SLMB)Income Medicare Beneficiary (SLMB) | |||||
| SLMB only | Partial | 101%-120% FPL | 7$,730 | $11,600 | Tienen derecho a la Parte A de Medicare, sólo son elegibles para Medicaid bajo MSP, y califican para el pago de Medicaid de: -Primas de la Parte B de Medicare |
| SLMB plus | Full | 101%-120% FPL | $2,000 | $3,000 | Tienen derecho a la Parte A de Medicare, son elegibles para Medicaid bajo la vía obligatoria u opcional además del MSP, y califican para el pago de Medicaid de: -Primas de la Parte B de Medicare -A opción del estado, ciertas primas cobradas por los planes Medicare Advantage -Deducibles, coseguros y copagos de Medicare (excepto los copagos nominales de la Parte D); el estado puede optar por pagar sólo los servicios de Medicare cubiertos por Medicaid -Todos los servicios cubiertos por Medicaid |
| Persona que cumple los requisitos Individual (QI) | |||||
| QI | Parcial | 121%-135% FPL | 7$,730 | $11,600 | Tienen derecho a la Parte A de Medicare, sólo son elegibles para Medicaid bajo MSP, y califican para el pago de Medicaid de: -Primas de la Parte B de Medicare |
| Personas discapacitadas y trabajadoras cualificadas (QDWI) | |||||
| QDWI | Parcial | 200% FPL o menos | $4,000 | $6,000 | Perdieron los beneficios de la Parte A de Medicare debido a su regreso al trabajo pero son elegibles para comprar la Parte A de Medicare, sólo son elegibles para Medicaid bajo el MSP, y califican para el pago de Medicaid de: -Primas de la Parte A de Medicare |
Notas: FPL es el nivel de pobreza federal. 2.000 dólares y 3.000 dólares son los límites de activos para el programa de Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI). Aunque algunas categorías de beneficiarios con doble derecho tienen derecho a que Medicaid cubra sus gastos compartidos de Medicare, la Ley de Presupuesto Equilibrado de 1997 dio a los estados la opción de pagar el menor de los siguientes importes: (1) el importe total de los deducibles y el coseguro de Medicare, o (2) el importe, si lo hubiera, por el que la tarifa de Medicaid por un servicio supere el importe ya pagado por Medicare. Algunos estados, denominados 209(b), utilizan límites y metodologías más restrictivas a la hora de determinar la elegibilidad para las prestaciones completas de Medicaid. Véase el Anexo 37 de MACStats para conocer los niveles de elegibilidad en los estados 209(b): https://www.macpac.gov/publication/medicaid-income-eligibility-levels-as-a-percentage-of-the-fpl-for-individuals-age-65-and-older-and-people-with-disabilities-by-state/
Fuentes: Centros de Servicios de Medicare & Medicaid (CMS). 2019. Programas de ahorro de Medicare. https://www.medicare.gov/your-medicare-costs/help-paying-costs/medicare-savings-program/medicare-savings-programs.html#collapse-2614. Administración de la Seguridad Social (SSA). 2019. Sistema de manual de operaciones del programa (POMS). https://secure.ssa.gov/poms.nsf/lnx/0600815023. Administración de la Seguridad Social (SSA). 2019. Tarifas de los programas OASDI y SSI & límites, 2019. https://www.ssa.gov/policy/docs/quickfacts/prog_highlights/RatesLimits2019.html.
En el año natural 2013, 8,8 millones de beneficiarios de prestaciones totales y parciales con doble derecho recibieron asistencia de Medicaid bajo los MSP. La inscripción se concentró principalmente en el programa de Beneficiarios Calificados de Medicare (QMB) con cerca de 7 millones de individuos inscritos.
El MACPAC ha constatado que las tasas de participación son bajas en todos los MSP:
- 53 por ciento para el programa Qualified Medicare Beneficiary (QMB)
- 32 por ciento para el programa Specified Low-Income Medicare Beneficiary (SLMB)
- 15 por ciento para el programa Qualifying Individual (QI)
Los estados no están obligados a pagar el importe total de la participación en los costes de Medicare si el pago al proveedor superara la tarifa estatal de Medicaid para el mismo servicio. Los estados tienen la opción de pagar, por un determinado servicio de Medicare recibido por un beneficiario con doble elegibilidad, el menor de los siguientes importes: (1) el importe total de los deducibles y el coseguro de Medicare o (2) el importe por el que la tarifa de Medicaid por el mismo servicio supere lo que ya ha pagado Medicare. El análisis del MACPAC de las políticas estatales ha documentado que más de 30 estados están utilizando la opción menor. Para un compendio estado por estado de las políticas de pago de Medicaid para el reparto de costes de Medicare, véase MACPAC’s State Medicaid Payment Policies for Medicare Cost Sharing.
Las políticas de Medicaid para cubrir el reparto de costes de Medicare tienen efectos modestos pero estadísticamente significativos en el acceso a la atención. El análisis de MACPAC encontró que el pago de un porcentaje más alto de participación en los costos de Medicare aumenta la probabilidad de que los beneficiarios con doble elegibilidad, en relación con la de los beneficiarios de Medicare sin doble elegibilidad, utilicen determinados servicios ambulatorios de Medicare y disminuye el uso de servicios de proveedores de la red de seguridad. Para más información, véase Efectos de la cobertura de Medicaid de los costes compartidos de Medicare en el acceso a la atención médica de nuestro informe de marzo de 2015 al Congreso.
Para una recomendación de aumentar la inscripción en los MSP, véase nuestro capítulo sobre la mejora de la participación en los programas de ahorro de Medicare en nuestro informe de junio de 2020 al Congreso. Para obtener más información sobre la inscripción en los MSP, consulte nuestro informe temático Programas de Ahorro de Medicare: Las nuevas estimaciones siguen mostrando que muchos individuos elegibles no están inscritos. Para leer el informe del contratista con un análisis completo de la inscripción en los programas MSP, vea Programa de Ahorro de Medicare: Enrollees and Eligible Non-Enrollees.