Introducción
Un pseudoaneurisma, también conocido como «falso aneurisma», se produce cuando hay una brecha en la pared arterial, lo que provoca una acumulación de sangre entre la túnica media y la túnica adventicia de la arteria.
Hay una comunicación directa entre la luz del vaso y la luz del aneurisma, lo que significa que el tamaño del pseudoaneurisma puede seguir aumentando. Los pseudoaneurismas pequeños pueden tratarse de forma conservadora y trombosarse, sin embargo, muchos seguirán creciendo hasta que, si no se tratan, se perforen.
Típicamente se producen después de un daño en la pared del vaso, como la punción después de un cateterismo cardíaco o inyecciones repetidas en el vaso (por UDI); otras causas incluyen traumatismos, inflamación regional* o vasculitis. Son más frecuentes en la arteria femoral, pero también pueden producirse en la arteria radial, la arteria carótida o la aorta abdominal/torácica.
Si un pseudoaneurisma se infecta, lo que es más frecuente en los pacientes de UDI (por la introducción de patógenos a través de agujas no estériles), los pacientes pueden septicarse rápidamente y el pseudoaneurisma tiene aún más probabilidades de romperse.
*La formación de pseudoaneurismas en la arteria esplénica es una complicación conocida de la pancreatitis aguda
Aneurismas frente a pseudoaneurismas
Un aneurisma es una dilatación anormal de una arteria que afecta a las tres capas de la pared arterial (íntima, media y adventicia), mientras que un pseudoaneurisma es una acumulación de sangre entre las capas de la media y la adventicia
Los ameurismas son causados por la dilatación de todas las capas de la pared arterial, y son más comunes en hombres, fumadores, pacientes con antecedentes familiares y con el aumento de la edad, mientras que los pseudoaneurismas son típicamente causados por un traumatismo directo en el vaso.
Características clínicas
Los pacientes suelen presentar un bulto pulsátil, que puede ser sensible y doloroso. La localización más común de un pseudoaneurisma es la arteria femoral, sin embargo, en teoría, pueden presentarse en cualquier localización arterial. Puede haber una oclusión arterial distal debido a la compresión del pseudoaneurisma, lo que lleva a una isquemia de la extremidad, por lo que hay que asegurarse de comprobar el estado del pulso distal.
Si está infectada, la zona estará eritematosa y sensible; puede haber material purulento que salga de cualquier abertura del seno presente. Es probable que el paciente presente características sistémicas de sepsis, incluyendo pirexia y taquicardia.
Cualquier paciente que informe de que ha tenido una hemorragia por el pseudoaneurisma que se ha detenido desde entonces requiere una estrecha vigilancia y un tratamiento urgente, ya que puede representar una «hemorragia heráldica» que podría volver a sangrar en cualquier momento.
Diagnóstico diferencial
Los principales diagnósticos diferenciales de los pseudoaneurismas incluyen los aneurismas verdaderos, los hematomas (especialmente después de un procedimiento o un traumatismo) o los abscesos (especialmente en una UDI).
Investigación
Debido a las presentaciones similares con las que se presentan los diferenciales, se requiere de imágenes para confirmar el diagnóstico. Sin embargo, es imprescindible evaluar el estado del pulso distal antes de cualquier intervención.
El estándar de oro es la ecografía dúplex, que mostrará un flujo turbulento hacia delante y hacia atrás (denominado «signo del yin-yang»). Si el acceso es difícil con la ecografía, se puede utilizar la TC, que delineará cualquier saco de paredes lisas adyacente a la arteria.
Para cualquier pseudoaneurisma infectado, asegúrese de que se envíen los análisis de sangre de rutina (FBC, CRP, U&Es, coagulación), así como los cultivos de sangre y un MC&S (si se da de alta). Debido a su alto riesgo de ruptura, asegúrese de que se cruzan suficientes unidades de sangre.
Manejo
Mientras que los pequeños pseudoaneurismas pueden dejarse solos, el manejo de la mayoría de los pseudoaneurismas más grandes o sintomáticos es a través de la compresión guiada por ultrasonido o la inyección de trombina. La compresión puede ser dolorosa y requiere 30 minutos de presión directa sobre el cuello del pseudoaneurisma.
La técnica de inyección de trombina guiada por ecografía consiste en la inyección de trombina directamente en la luz del pseudoaneurisma bajo guía ecográfica (Fig. 3), para formar un trombo dentro del pseudoaneurisma y cerrarlo. El éxito de esta técnica es mayor en los pseudoaneurismas con cuellos largos y estrechos. A continuación, el paciente puede someterse a un seguimiento por imágenes para garantizar su resolución.
Figura 3 – Ilustración de la inyección de trombina guiada por ultrasonidos en un pseudoaneurismaLas opciones de colocación de un stent endovascular o de cirugía dependen del paciente y de la localización del pseudoaneurisma. Los stents endovasculares cubiertos pueden desplegarse con buenas tasas de éxito, sin embargo, a menudo no es posible debido a que la ubicación del pseudoaneurisma significa que no hay espacio suficiente para colocar un stent sin cubrir una rama principal. También pueden producirse fugas que provoquen una perfusión persistente del pseudoaneurisma, o migrar.
Se puede realizar la reparación quirúrgica o la ligadura del pseudoaneurisma. La arteria sana proximal y distal al pseudoaneurisma debe controlarse antes de abrir el pseudoaneurisma. A continuación, puede ser posible reparar el defecto de la arteria directamente, o con una vena o un parche bovino; ocasionalmente se requiere la ligadura, sin embargo esto puede causar isquemia distal y requerir un injerto de bypass.
Pseudoaneurismas infectados
Para los pseudoaneurismas infectados, su riesgo de perforación es mucho mayor, lo que conducirá a una hemorragia significativa si no se trata. Ante cualquier evidencia de secreción de la región, se debe aplicar un vendaje de presión y obtener imágenes urgentes.
Los pseudoaneurismas infectados requerirán ligadura quirúrgica. La mayoría de los pacientes no desarrollarán una isquemia aguda de la extremidad debido a esto, sin embargo, ocasionalmente se requerirá un injerto de derivación. Debido a que se trata de una zona infectada, cualquier bypass puede infectarse, por lo que es preferible utilizar injertos venosos o bovinos, ya que son más resistentes a la infección, y se recomienda tunelizar el injerto a través de una zona no infectada.
El suministro colateral tras la ligadura puede proporcionar un flujo sanguíneo adecuado a nivel distal en la mayoría de los casos, sin embargo, lamentablemente (en el caso de la afectación de la arteria femoral) una pequeña proporción acabará necesitando amputaciones posteriores.
Puntos clave
- Un pseudoaneurisma se produce cuando hay una brecha en la pared arterial, lo que da lugar a una acumulación de sangre entre la túnica media y la túnica adventicia de la arteria
- Los pacientes suelen presentar un bulto pulsátil, que puede ser sensible y doloroso; el sitio más común de aparición es en la arteria femoral
- La investigación principal es con una ecografía dúplex
- Los pseudoaneurismas pequeños pueden dejarse solos, Sin embargo, los pseudoaneurismas más grandes o sintomáticos necesitarán una compresión guiada por ecografía o una inyección de trombina
- Los pseudoaneurismas infectados son más propensos a la ruptura y, por lo tanto, necesitan una investigación y un tratamiento urgentes
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