Guinguette Marais Poitevin

Diagnóstico

Los pacientes con pseudoaneurismas cardíacos suelen presentar síntomas de dolor torácico o insuficiencia cardíaca. Si la rotura no está totalmente contenida o se rompe un pseudoaneurisma previamente contenido, el paciente puede presentar taponamiento, shock o muerte súbita. La exploración puede revelar una sobrecarga de volumen indicativa de insuficiencia cardíaca congestiva, y a menudo hay un soplo. Sin embargo, entre la población de riesgo (que suele tener antecedentes de intervenciones cardíacas previas, valvulopatías o infartos de miocardio), estos signos y síntomas no son sensibles ni específicos para el pseudoaneurisma. Por lo tanto, suele ser necesario realizar pruebas de imagen para diagnosticar un pseudoaneurisma o para identificar la presencia de otra patología que explique los signos y síntomas del paciente. La evaluación inicial con ecocardiografía transtorácica puede ser poco reveladora, pero en los casos sospechosos, la angiografía, la ecocardiografía transesofágica, la TC cardíaca y la RM cardíaca tendrán un mayor rendimiento diagnóstico.

En la práctica clínica, distinguir los aneurismas cardíacos verdaderos de los falsos suele resultar difícil porque un aneurisma verdadero puede presentarse con un cuello estrecho y el falso aneurisma a veces puede tener una base bastante amplia. Por lo tanto, la autopsia o la evaluación quirúrgica de las capas de tejido sigue siendo el patrón de oro para el diagnóstico. Aunque históricamente se ha recomendado la angiografía como modalidad de imagen de elección para los pseudoaneurismas cardíacos,3 los avances en la imagen no invasiva durante la última década han mejorado la capacidad de identificar con precisión esta afección. La ecocardiografía suele ser la primera prueba que se realiza debido a su amplia disponibilidad y a su uso rutinario durante la evaluación inicial de pacientes con signos y síntomas como dolor torácico, soplo e insuficiencia cardíaca. Además de la evaluación estructural con la ecocardiografía bidimensional y, más recientemente, con la ecocardiografía tridimensional, se puede evaluar la vascularidad de un presunto pseudoaneurisma detectando el flujo Doppler de ida y vuelta o utilizando el contraste ecocardiográfico. Aunque la ecocardiografía transtorácica tiene una baja sensibilidad para detectar pseudoaneurismas, la ecocardiografía transesofágica puede permitir una mejor detección de los pseudoaneurismas ventriculares diagnosticados mediante ventriculografía izquierda.12 A diferencia de la ecocardiografía, la RM y la TC cardíacas permiten visualizar cualquier plano del corazón y, por tanto, pueden visualizar segmentos difíciles de ver en la ecocardiografía. La alta resolución espacial y la excelente caracterización tisular de la RM cardíaca la hacen ideal para la evaluación de pseudoaneurismas de los ventrículos izquierdo o derecho y para distinguir los pseudoaneurismas de los aneurismas verdaderos. En estos casos, el uso del realce tardío del gadolinio para identificar la localización y la extensión transmural de los infartos anteriores es especialmente valioso. Sin embargo, no todos los pacientes pueden someterse a una RMN cardíaca debido a contraindicaciones del paciente (por ejemplo, dispositivos cardíacos implantados, claustrofobia grave) o a la falta de disponibilidad. La TC cardíaca ofrece una alta resolución espacial y proporciona una excelente visualización del miocardio del ventrículo izquierdo, las arterias coronarias y los injertos de bypass. Aunque la TC cardíaca está más disponible que la RM cardíaca, implica radiación y requiere el uso de la exposición de un tinte intravenoso.

Después del diagnóstico, no hay directrices que aborden la conveniencia de realizar imágenes de seguimiento. En el caso de determinados pacientes tratados de forma no quirúrgica, las imágenes de seguimiento para evaluar la expansión pueden ser razonables si pueden afectar al tratamiento. Sin embargo, el momento de realizar dichas imágenes seriadas debe individualizarse en función de si el defecto es agudo o crónico, de si se presentan signos y síntomas asociados a posibles complicaciones y de cuáles son los objetivos generales de la atención.

Complicaciones

El pseudoaneurisma no tratado puede causar complicaciones como rotura, tromboembolismo, compresión de estructuras cercanas e infección. El pseudoaneurisma ventricular también puede servir de foco de arritmia y provocar una disminución del gasto cardíaco. Históricamente, se consideraba que el pseudoaneurisma ventricular confería un alto riesgo de rotura, con estimaciones de hasta el 30% o el 45%.3 Sin embargo, en parte debido al aumento del uso de la imagen, es probable que haya una mayor detección de pseudoaneurismas crónicos «incidentales» en pacientes asintomáticos. Además, las mejoras en la reperfusión y el tratamiento médico tras el infarto de miocardio pueden haber disminuido la incidencia de ruptura. Apoyando el hallazgo de que no todos los pseudoaneurismas tienen un alto riesgo de rotura, en una serie de 52 pacientes con pseudoaneurismas ventriculares a los que se les hizo un seguimiento durante una mediana de 4 años, 42 pacientes fueron intervenidos quirúrgicamente, pero en particular 10 pacientes tratados sin cirugía no tuvieron ningún caso de rotura.5 Aunque se carece de datos controlados aleatorios, estos datos sugieren que no todos los pseudoaneurismas cardíacos -especialmente los pequeños o crónicos- requieren una intervención quirúrgica inmediata. Por el contrario, es más probable que los pseudoaneurismas agudos o grandes después de un infarto de miocardio requieran reparación.2 Los trombos dentro de la luz de los pseudoaneurismas cardíacos pueden embolizar.4,13 Por último, los pseudoaneurismas pueden aumentar el riesgo de arritmia, aunque no está claro si el riesgo de arritmia está relacionado con el infarto y si la reparación disminuye este riesgo.3

Tratamientos

El objetivo principal del tratamiento es reducir el riesgo de expansión o rotura. La localización, el tipo y el tamaño del pseudoaneurisma guiarán las opciones de tratamiento, pero en última instancia los clínicos deben considerar el cierre quirúrgico o percutáneo. En particular, debido a la rareza de los pseudoaneurismas, no existe ningún ensayo controlado aleatorio que sirva de guía para la decisión de tratamiento. En los pacientes con pseudoaneurismas ventriculares, también es prudente lograr un buen control de la presión arterial basándose en la ley de Laplace: tensión de la pared=(presión/2)×(radio/espesor de la pared).

La reparación del pseudoaneurisma ventricular izquierdo se realiza tradicionalmente con una reparación primaria o un cierre con parche.2 Aunque se ha informado de una elevada mortalidad operatoria, las mejoras en las técnicas de cirugía cardíaca han permitido reducir la mortalidad perioperatoria (p. ej., <10%).3,5 No obstante, el equipo quirúrgico debe estar preparado para realizar un bypass cardiopulmonar de emergencia en caso de rotura repentina.

El tratamiento de los pacientes con pseudoaneurisma cardíaco se complica con frecuencia por comorbilidades como la enfermedad coronaria obstructiva y la insuficiencia cardíaca. Se ha descrito un pronóstico adverso en los pseudoaneurismas causados por infarto de miocardio y en los pacientes que requieren una cirugía más compleja (p. ej., pseudoaneurisma y sustitución valvular concomitantes).2-5 Por otro lado, los pacientes con otras condiciones predisponentes como causa de pseudoaneurisma (p. ej., cirugía valvular) son más jóvenes, tienen menos comorbilidades y suelen tener un mejor pronóstico.

La reparación quirúrgica abierta del aneurisma del injerto venoso y el pseudoaneurisma se ha notificado en una serie de casos de 16 pacientes con una mortalidad asociada del 6%, lo que probablemente refleja que la mayoría de los pacientes requirieron una nueva esternotomía, eran mayores y tenían múltiples comorbilidades.4 Más recientemente, se han utilizado endoprótesis cubiertas para ocluir aneurismas y pseudoaneurismas en arterias coronarias14 e injertos venosos.15 Del mismo modo, como alternativa reciente al cierre quirúrgico abierto de los pseudoaneurismas de las cámaras cardíacas, existen informes de técnicas percutáneas intervencionistas exitosas de implantación de dispositivos oclusores del tabique en aurículas y ventrículos.8,16

En algunos casos, puede ser necesario el tratamiento con anticoagulación para reducir el riesgo de tromboembolismo. Al considerar el uso de la anticoagulación, los clínicos deben sopesar el beneficio de la reducción del tromboembolismo relacionado con la anticoagulación terapéutica frente al riesgo de hemorragia o ruptura del pseudoaneurisma. En los pacientes que no toleran el tratamiento anticoagulante, puede considerarse la posibilidad de utilizar antiagregantes plaquetarios como la aspirina o el clopidogrel, aunque probablemente sean menos eficaces para prevenir la tromboembolia y se asocien a un mayor riesgo de hemorragia. Dado que no hay pruebas suficientes para recomendar a favor o en contra de la anticoagulación o los tratamientos antiplaquetarios, estas decisiones deben individualizarse con el juicio clínico.

Aunque faltan datos de resultados comparativos, los datos disponibles sugieren que los pseudoaneurismas ventriculares tienen más probabilidades de romperse cuando son relativamente agudos (<3 meses), grandes o situados dentro de la pared ventricular anterior o lateral.5 Del mismo modo, se debe considerar la reparación de un pseudoaneurisma de injerto de vena safena si es grande (p. ej., >1 cm) o si está asociado a síntomas.4

Resolución del caso

Caso 1

Las opciones de tratamiento para un pseudoaneurisma de injerto de vena safena incluyen la observación, la cirugía y la intervención coronaria percutánea. A pesar de que el paciente estaba asintomático, las imágenes identificaron un flujo activo de sangre arterial hacia el saco pseudoaneurismático (figura 1A). Posteriormente, se decidió realizar una intervención coronaria percutánea para reducir el riesgo de rotura. El pseudoaneurisma se trató con un stent cubierto de 4,0 mm sin complicaciones. El paciente continuó evolucionando bien en el seguimiento de 5 meses.

Caso 2

El pseudoaneurisma de la válvula aórtica es poco frecuente, y el tratamiento óptimo no está bien definido. En el caso presentado, un cierre percutáneo no fue técnicamente posible; por lo tanto, se recomendó la cirugía. El paciente fue tratado con 6 semanas de antibióticos intravenosos, seguidos de la colocación de una válvula aórtica mecánica con una reparación del pseudoaneurisma con un parche de pericardio bovino. La raíz aórtica explantada no mostraba evidencias gruesas de absceso. Se recuperó y no tuvo más complicaciones en el seguimiento de 18 meses.

Caso 3

Las opciones de manejo en este caso incluían la cirugía frente a la observación. La localización y el tamaño del pseudoaneurisma excluían la opción de un cierre percutáneo. Dado que la paciente era una candidata quirúrgica de alto riesgo, fue tratada médicamente por un infarto de miocardio reciente y una insuficiencia cardíaca congestiva. A los 2 años de seguimiento, su fracción de eyección del ventrículo izquierdo había mejorado hasta el 35%, su capacidad funcional había mejorado y no presentaba complicaciones derivadas de su pseudoaneurisma.

Conclusiones

Los pseudoaneurismas cardíacos son lesiones poco frecuentes pero clínicamente significativas. Aunque a menudo son difíciles de diagnosticar, los avances en las imágenes no invasivas han mejorado nuestra capacidad para distinguir los pseudoaneurismas cardíacos de otras patologías. La mayoría de los pseudoaneurismas, sobre todo si son agudos o están asociados a síntomas, requieren una reparación quirúrgica o una exclusión percutánea para reducir el riesgo de rotura y el potencial de tromboembolismo. En los pacientes que tienen un alto riesgo de intervención quirúrgica (o percutánea), particularmente cuando un pseudoaneurisma es de naturaleza crónica, puede ser prudente el tratamiento conservador.

Divulgaciones

Ninguna.

Notas al pie