Guinguette Marais Poitevin

Puntos clave

1. Si el hombre goza de buena salud en general y ha pasado por un desarrollo normal, la respuesta es que sí, puede tener hijos.

2. Las pruebas costosas no siempre llevan al médico a concluir por qué un hombre con un testículo puede tener un retraso en la paternidad.

3. Un testículo suele ser suficiente para producir semen y testosterona.

4. Una conversación entre el paciente y el médico sobre el estilo de vida del hombre y la relación con su pareja puede ayudar a descubrir los problemas de infertilidad no médicos.

CASO:

Un hombre de 37 años fue remitido por su médico de atención primaria para un estudio de infertilidad. El paciente vino a verme solo y me dijo que su mujer se había sometido a un examen completo por parte de un ginecólogo y que no se había encontrado ninguna anomalía. La pareja llevaba un año intentando tener hijos. El hombre decía tener una buena libido, se afeitaba a diario, no tenía disfunción eréctil ni ginecomastia. Tenía antecedentes de criptorquidia izquierda con orquiopexia y posterior extirpación del testículo izquierdo. Entró en la pubertad alrededor de los 13 años.

Una conversación entre paciente y médico sobre el estilo de vida del hombre y la relación con su pareja puede ayudar a descubrir los desafíos de infertilidad no médicos.

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Otros antecedentes médicos consistían en rosácea, alopecia areata (en remisión) y un accidente de tráfico. El paciente nunca había fumado, rara vez consumía alcohol y no usaba drogas recreativas. Trabajaba como ingeniero en un museo. No había antecedentes de exposición a radiaciones o agentes quimioterapéuticos.

En la exploración física, se trataba de un hombre de peso normal y sin problemas agudos, de 1,70 m, 156 lb, con una frecuencia cardíaca de 76 y una tensión arterial de 118/70 mm Hg. Tamaño del falo normal y distribución del vello púbico con patrón masculino. Testículo izquierdo ausente, testículo derecho con consistencia normal y alrededor de 18 mL de volumen. Examen, por lo demás, sin observaciones.

El médico de atención primaria había ordenado testosterona matutina, hormona luteinizante, hormona foliculoestimulante y análisis de semen, pero las pruebas sólo se habían completado parcialmente y no había resultados disponibles.

¿Cuál es el siguiente mejor paso en el manejo de este paciente?

A. Decirle que un testículo no produce suficiente semen para engendrar un hijo y que sus esfuerzos son inútiles.

B. Hacer más preguntas sobre su relación con su mujer.

C. Biopsia testicular.

D. Decirle al paciente que está bien, y que la infertilidad es casi siempre responsabilidad de la pareja femenina.

E. Comenzar la administración de suplementos de testosterona.

DISCUSIÓN DEL CASO:

La respuesta es la B.

Las costosas pruebas de laboratorio a menudo no proporcionan las respuestas a los retos médicos a los que nos enfrentamos. En este caso, el paciente trabajaba en el turno de tarde, de 16 a 24 horas. Su esposa, una enfermera, trabajaba en el turno de mañana en un hospital y tenía que salir de casa sobre las 4:30 a.m. La pareja tenía relaciones una vez cada dos semanas de media y, cuando se le presionó, el paciente tenía problemas para recordar la última vez que había tenido relaciones sexuales con su esposa; simplemente, los dos estaban demasiado agotados y no pasaban suficiente tiempo de calidad juntos.

Aunque la criptorquidia se asocia con el hipogonadismo y el cáncer testicular, este hombre ha tenido un desarrollo normal y no demostró signos clínicos de baja testosterona. Un testículo suele ser suficiente para producir semen y testosterona (A), aunque a menudo se observa una disminución de la producción y la calidad del semen en esta afección. No es necesario realizar una biopsia testicular siempre que el análisis del semen demuestre la existencia de espermatozoides viables (C), que podrían utilizarse en un procedimiento de fecundación in vitro. Los suplementos de testosterona sólo suprimirían la producción de semen y serían contraproducentes en este caso (E). Por último, es una afirmación profundamente injusta y falsa declarar que la fertilidad (o la falta de ella) es responsabilidad exclusiva de la pareja femenina. La causa de la infertilidad es un factor femenino en aproximadamente un tercio de los casos, un factor masculino en aproximadamente otro tercio y atribuible a ambos miembros de la pareja en el tercio restante de las parejas que buscan tratamiento para la fertilidad.

En este caso concreto, a la espera de los resultados finales del laboratorio, recomendé unas vacaciones y dedicar tiempo romántico a la paciente. También recomendé centrar la energía en el momento del ciclo que con mayor probabilidad va a «dar resultados».

Divulgación: Ronald Tamler, MD, PhD, MBA, es profesor adjunto en la División de Endocrinología de la Escuela de Medicina Mount Sinai, NY.