Es difícil encender las noticias sin oír hablar de asaltos violentos, asesinatos y abusos sexuales. Probablemente sentimos repulsión cuando oímos hablar de estas cosas, preguntándonos cómo una persona puede hacer algo tan despreciable. También podemos temer por la seguridad de nuestros seres queridos, o por la nuestra propia.
Para algunas personas con trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), el miedo puede adquirir una calidad muy diferente. En lugar de temer que ellos o un ser querido sea una víctima, se ven atenazados por el terror de que ellos mismos puedan cometer algún acto horrible. Llamo a esta forma de TOC «TOC de malevolencia» (MOCD) porque la persona teme hacer algo verdaderamente malo.
Como cualquier tipo de TOC, el MOCD comienza con un pensamiento: ¿Y si hago algo horrible a otra persona? Ese pensamiento es la obsesión, que desencadena la ansiedad ya que sería terrible hacer lo que la persona teme. Todos queremos evitar la ansiedad y evitar que ocurran cosas malas si es posible, así que la persona hará algo -la compulsión- para intentar asegurarse de que no hace daño a nadie. La persona a menudo siente un alivio temporal después de una compulsión.
Consideremos un ejemplo:
Estoy de pie en la cocina cortando verduras. Mi hermano entra en la cocina y me pregunta si necesito ayuda. Estoy a punto de pedirle que lave el brócoli cuando, de repente, me viene a la cabeza la imagen de él de pie junto al fregadero, de espaldas a mí, y yo sosteniendo el cuchillo detrás de él. ¿Y si le apuñalo por la espalda? Dios no lo quiera, pienso mientras me estremezco ante esa idea y trato de apartarla de mi mente: ¿quién piensa esas cosas? Dejo el cuchillo a un lado durante un minuto y digo: «Estoy bien, pero gracias por el ofrecimiento. Siéntete libre de seguir viendo el partido». Espero a que salga de la habitación antes de volver a coger el cuchillo.
Este ejemplo tiene muchas de las características comunes del TOC. En primer lugar, me desencadena un miedo: ¿Y si…? A continuación, hago varias cosas que pretenden evitar lo que me da miedo: Dejo el cuchillo, animo a mi hermano a no entrar en la cocina, intento no pensar en ello y rezo una breve oración. También me quedo con la sensación de que debo estar muy mal.
En el MOCD, estas obsesiones y compulsiones ocurren una y otra vez, ocupando una cantidad increíble de espacio mental y llenando mis días de miedo y temor. Echemos un vistazo más de cerca a esta forma de TOC y cómo se puede tratar de manera efectiva (sí, se puede).
¿Cuándo es un TOC?
Es importante distinguir entre el TOC de herir maliciosamente a los demás y un riesgo realmente alto de causar daño. Una persona realmente peligrosa puede tener un historial de agresiones y sentir el deseo de hacer daño a los demás. La persona puede intentar resistirse a esos impulsos debido a las probables consecuencias, pero no porque la idea de actuar según los pensamientos o impulsos sea increíblemente inquietante.
Las personas con TOC suelen decir que herir a otra persona es lo último que querrían hacer. Incluso pensar en la posibilidad es perturbador. Cometer realmente un acto tan atroz sería lo peor que se puede imaginar. Y, sin embargo, los pensamientos vuelven, una y otra vez.
¿Pero cómo sabes con seguridad que no eres una persona terrible?
Soy plenamente consciente de que tratar de distinguir entre estas dos categorías, por muy importante que sea, casi seguro que alimentará la duda en quienes tienen esta forma de TOC. Después de todo, ¿cómo sé que no quiero hacer daño a alguien? ¿Y qué pasa si no quiero hacerlo en este momento, pero luego tengo un impulso repentino y actúo sin pensarlo? ¿O qué pasa si se me «va la olla» y estallo? ¿Y si he estado fingiendo todo el tiempo que soy «normal»?
De hecho, la búsqueda para estar 100% seguro de que no haré lo que me da miedo es una gran parte de lo que hace el TOC. A la hora de la verdad, es difícil estar completamente seguro de algo. Esta incertidumbre -o más bien, el esfuerzo por eliminar la incertidumbre- es lo que alimenta el TOC. Cuando buscamos la certeza, el TOC siempre tiene la carta de triunfo. Como discutiremos más adelante, vencer al TOC significa negarse a jugar su juego.
Mitos sobre el TOC de malevolencia
Como si tener el TOC no fuera suficiente, hay creencias poco útiles sobre él que agravan la dificultad. El principal mito es que tener esta condición significa que «en el fondo» la persona realmente quiere hacer la cosa que teme. De hecho, las obsesiones sobre el daño solían llamarse obsesiones «agresivas» en la comunidad de la salud mental, basándose en una comprensión anticuada de la condición.
De manera relacionada, el público en general también suele malinterpretar el MOCD. La mayoría de las veces, cuando alguien dice que tiene miedo de hacer daño a la gente, nos tomamos estas preocupaciones en serio, especialmente en el entorno actual en el que se nos dice: «Si ves algo, di algo.» Si no indagamos un poco más, pasaremos por alto el punto crucial de que la persona no quiere o planea actuar en base a sus temores.
Confiaría en un individuo con MOCD para que se pusiera detrás de mí en un andén mientras llega un tren, para que sostuviera un cuchillo cerca de mí o para que estuviera cerca de mis hijos. En realidad, una persona con MOCD es probablemente la última persona que haría daño a alguien.
Lo que plantea la pregunta, si no quiero hacer estas cosas, ¿por qué pienso en ellas todo el tiempo?
¿Por qué tengo estos pensamientos?
A menudo en el MOCD una persona se preguntará: «Pero si no quiero hacerlo, ¿por qué estoy pensando en ello tan a menudo? Qué clase de persona hace eso?». Como veremos es, la respuesta es: alguien que no quiere hacer nada malo.
Nuestros cerebros son geniales para imaginar cosas que no han sucedido. Lo hacen tanto en los sueños como en nuestra vida de vigilia. Si pasamos por delante de un cuchillo con el mango sobresaliendo del borde del mostrador, nuestra mente imagina automáticamente que una persona pasa por allí y lo tira, pudiendo herir a alguien. Si imaginamos un accidente, podemos evitarlo: Alejamos el cuchillo del borde. Así que nuestra mente nos alimenta con imágenes de malos resultados para ayudarnos a evitarlos. Es algo para lo que nuestra mente es buena y que nos ayuda de innumerables maneras.
Es importante señalar que pensamientos como «¿Y si simplemente decidiera apuñalar a esta persona?» no son en absoluto exclusivos del MOCD. Yo los tengo, otras personas con las que hablo los tienen, y de hecho la gran mayoría de las personas (tengan o no TOC) tendrán este tipo de pensamientos. La diferencia en el TOC no es tener pensamientos de herir a otros, sino la reacción a estos pensamientos.
Si tengo un pensamiento repentino de: «¿Qué pasaría si empujara a esta persona delante del tren Amtrak que viene?». Puede que piense que es un pensamiento raro y luego mi mente pasará a otra cosa. No me lo tomaré en serio.
En cambio, es probable que una persona con TOC se horrorice ante ese pensamiento y se preocupe de que haya algo terriblemente malo en él, y que represente una grave amenaza para los demás. Si no quiere ser una mala persona y no quiere actuar de acuerdo con los pensamientos, entonces probablemente tratará de asegurarse de no tener nunca un pensamiento violento.
Es exactamente ese esfuerzo por evitar tener pensamientos violentos lo que hace que se multipliquen. Como probablemente sepas, es prácticamente imposible mantener algo fuera de nuestra mente sin pensarlo -de lo contrario, ¿cómo sabremos si lo hemos pensado? Así que, mientras que antes una persona con TOC podía tener los pensamientos unas pocas veces a la semana, al intentar no tenerlos empezará a pensarlos muchas veces al día, o varias veces a la hora, o tal vez incluso constantemente.
Y lo que es peor, pensar constantemente en estos miedos puede hacer que parezcan menos molestos simplemente por la repetición. Entonces, una persona con MOCD podría estar horrorizada de que no está tan horrorizada por los pensamientos como solía estarlo, y puede creer erróneamente que está calentando la idea de actuar sobre ellos.
Miedos comunes en el TOC de malevolencia
Las obsesiones sobre herir a otros pueden tomar diferentes formas. Apuñalar a alguien con un cuchillo es una de las más comunes, probablemente porque los cuchillos son tan fáciles de conseguir y la idea es tan espeluznante. Otras incluyen:
- Golpear a alguien con un bate de béisbol
- Apuñalar a alguien con un lápiz, pincho, tijeras, u otro objeto punzante
- Agredir sexualmente a alguien
- Empujar a alguien de la acera hacia el tráfico que se aproxima
- Empujar a alguien delante de un tren
- Empujar a alguien por las escaleras
- Quizás lo más molesto, ser un pederasta
- Sostener un cuchillo con otra persona cerca
- Ponerse detrás de la gente en un andén de tren
- Estar cerca de niños
- Ver las noticias
- Buscar historias sobre agresiones violentas
De nuevo, el individuo con TOC no quiere hacer estas cosas terribles y no corre más riesgo que la persona media de hacerlas. Sin embargo, puede preocuparles que cambien de alguna manera fundamental, convirtiéndose en un ser humano frío, insensible y sádico, incluso en un «monstruo».
Es importante mencionar que otra forma de TOC relacionado con el daño también puede dirigirse hacia uno mismo: ¿Y si me suicido? Y si salto impulsivamente desde un puente? No me centro en este tema porque es lo suficientemente matizado como para que merezca ser tratado por separado.
Compulsiones comunes en el TOC de Malevolencia
Las compulsiones (o «rituales») en el TOC de Malevolencia tienen como objetivo evitar lo que la persona teme. Por lo general, implicarán tratar de evitar los pensamientos, tratar de evitar las acciones temidas y tratar de asegurarse de que no soy una mala persona.
Una de las compulsiones más comunes es la de tranquilizar, ya sea a uno mismo o a los demás. La persona puede decirse a sí misma: «Tú nunca harías eso. No eres una persona violenta», o «Los pensamientos son solo pensamientos, los pensamientos son solo pensamientos». O puede preguntarle a su cónyuge cada vez que tiene una compulsión: «No crees que realmente haría algo así, ¿verdad?» o «Tener ese pensamiento no me convierte en una mala persona, ¿verdad?»
A veces, una persona con MOCD puede acudir a un profesional experto en TOC, no sólo para recibir tratamiento, sino como una forma de «consultar a una autoridad». Lamentablemente, el alivio que una persona siente generalmente al ser tranquilizada no suele durar mucho, a veces ni siquiera hasta el final de la sesión. La tranquilidad lleva a necesitar más tranquilidad.
Otros pueden pedir perdón a Dios, quizás con una oración ritualizada establecida: «Dios, siento tener estos pensamientos. Por favor, sabe que no es mi intención y que nunca actuaría de acuerdo con ellos. Por favor, quita estos pensamientos para siempre»
También es común comprobar repetidamente que la persona no haría daño a nadie. Por ejemplo, al ver una historia sobre un espantoso asesinato, pueden leer todo lo que puedan sobre el autor para ver si se parecen en algo. Estas comprobaciones pueden ser contraproducentes, por supuesto, porque podrían leer sobre una «infancia aparentemente normal» o «sin antecedentes de violencia» y darse cuenta con horror de que compartían un historial similar.
La evitación es también una respuesta muy común a las obsesiones de Daño: evitar las noticias en caso de que haya una historia desencadenante, películas y programas de televisión con violencia, cuchillos y otros objetos afilados, la tienda de comestibles y otros lugares con mucha gente, y cualquier otra cosa que conduzca a las obsesiones. Y aunque la evitación puede proporcionar cierto alivio temporal, desempeña el mismo papel que las compulsiones a la hora de mantener a la persona en las garras del TOC.
Consecuencias del TOC de malevolencia
El verdadero daño, por supuesto, le ocurre al individuo que tiene el TOC de malevolencia, y las consecuencias pueden ser devastadoras. Una tía puede evitar estar cerca de sus sobrinas y sobrinos durante años por miedo a que sea una pederasta, y puede evitar tener sus propios hijos por la misma razón. Un hombre puede no salir nunca con sus amigos por miedo a agredir a uno de ellos. Los estudiantes podrían no ir a clase si temen atacar al profesor.
Y, por supuesto, el coste emocional puede ser grave. Imagina que vives cada día preocupado -quizá incluso convencido- de que eres terriblemente peligroso o depravado. Es común que el TOC conduzca a la depresión como resultado de estas creencias de autocondena, así como a la retirada de actividades y relaciones agradables. Trágicamente, en algunos casos la persona puede incluso recurrir al suicidio.
Tratamiento del TOC de malevolencia
Afortunadamente existe un tratamiento muy eficaz para el TOCM en forma de exposición y prevención de respuesta, o ERP, un tipo de terapia cognitiva conductual. He cubierto los fundamentos de la EPR en otro lugar (ver este post en mi blog de Psychology Today); aquí discutiré algunas de las aplicaciones específicas para el TOC de malevolencia.
En pocas palabras, la EPR consiste en hacer lo contrario de lo que el TOC quiere. La parte de exposición consistirá en hacer las cosas que provocan las obsesiones. Podrían incluir:
El terapeuta trabajará con la persona para elaborar una lista de exposiciones para que la persona empiece a enfrentarse. Empezarán con las más fáciles y poco a poco irán subiendo a las más difíciles. Con la práctica, la persona se sentirá más cómoda cerca de estos desencadenantes.
Crucialmente, la exposición tendrá que ir acompañada de la prevención de las compulsiones: la exposición sin la prevención ritual no será útil. Así que una persona tendrá que dejar de buscar consuelo, de decir oraciones ritualizadas, de comprobar si puede ser capaz de ser violento, etc. Con el tiempo será más fácil realizar actividades normales sin compulsiones.
Con el tratamiento adecuado, la voz obsesiva tenderá a calmarse; salir de la lucha contra los pensamientos les quita poder. Las personas también suelen sentirse más seguras de que no actuarán según sus pensamientos.
Sin embargo, el objetivo de la EPR no es saber con seguridad que los pensamientos obsesivos no son una preocupación, ni siquiera deshacerse de ellos. Quizá la parte más importante del tratamiento sea sentirse más cómodo viviendo con cierto grado de incertidumbre. Después de todo, no podemos estar 100% seguros de que una persona determinada no actuará de forma violenta, incluido yo mismo. Y podemos aprender a tolerar mejor esa incertidumbre.
Como puedes imaginar, el trabajo puede ser desafiante-y al mismo tiempo vale la pena el esfuerzo ya que conduce a la liberación del TOC.
Dónde encontrar ayuda
He recibido muchas solicitudes de más información sobre cómo encontrar ayuda para el TOC de malevolencia. La Fundación Internacional para el TOC es un excelente punto de partida; consulta su sitio web.
También mantengo un Grupo Cerrado de Facebook donde los miembros pueden encontrar apoyo e información sobre el TOCM.
También hay varios libros excelentes sobre el TOC y el tratamiento eficaz. Aquí hay algunos que recomiendo; revisa tu biblioteca o haz clic en el enlace para comprarlos en Amazon. (Nota: Un porcentaje de las ventas a través de estos enlaces de afiliados se utiliza para apoyar este sitio web, sin cargo adicional para usted.)
Superar el TOC de daño se centra específicamente en el subtipo de TOC de malevolencia del TOC de daño, con «herramientas de mindfulness y TCC para hacer frente a los pensamientos violentos no deseados.» Está escrito por el experto en TOC Jon Hershfield, MFT, quien escribió otros dos libros que recomiendo (ver abajo). 
Superar los pensamientos intrusivos no deseados, se centra en los pensamientos obsesivos perturbadores como los que se comentan aquí, así como en otras formas de TOC de pensamientos intrusivos.
El libro de trabajo de Mindfulness para el TOC se centra en desarrollar una relación diferente con los pensamientos obsesivos, para que se les preste menos atención e importancia.
El libro de trabajo para el TOC presenta los fundamentos para entender el TOC y cómo tratarlo de manera efectiva, y tiene un capítulo dedicado a liberarse de los pensamientos horribles.
Cuando un familiar tiene TOC es mi recomendación para los seres queridos de una persona que sufre de TOC. Está escrito por Jon Hershfield, un experto en el tratamiento del TOC y en el trabajo con las familias, que resulta que él mismo tiene TOC. En este libro encontrarás una guía compasiva y autorizada.
Liberarse del trastorno obsesivo-compulsivo es un clásico para tratar el TOC de forma eficaz. Incluye un capítulo sobre las obsesiones mentales, y aborda específicamente el TOC relacionado con el daño (incluyendo el MOCD).
Co-escribí Superar el TOC con Janet Singer, cuyo hijo superó un TOC gravemente debilitante con la terapia de exposición y prevención de respuesta. Janet cuenta la historia de la recuperación de su hijo, y yo proporciono información sobre muchos temas relacionados con el TOC. Aunque no nos centramos en el TOC de Malevolence, presentamos información general sobre la enfermedad, sus efectos en los miembros de la familia y las mejores formas de tratarla.