Taquicardia sinusal inapropiada: Retos actuales y direcciones futuras

DOI: 10.19102/icrm.2018.090706

OMAR Z. YASIN, MD, MS,1 VAIBHAV R. VAIDYA, MBBS,1 SHIREEN R. CHACKO, MBBS,3 y SAMUEL J. ASIRVATHAM, MD1,2

1División de Enfermedades Cardiovasculares, Clínica Mayo, Rochester, MN, USA

2Departamento de Pediatría y Medicina del Adolescente, Clínica Mayo, Rochester, MN, USA

3Centro Médico Cristiano, Vellore, India

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Palabras clave. Ablación, taquicardia sinusal inapropiada, ablación láser, nodo sinoauricular.

S. J. Asirvatham es consultor de Abiomed, Atricure, Biosense Webster, Biotronik, Boston Scientific, Medtronic, Spectranetics, St. Jude Medical, Sanofi-Aventis, Wolters Kluwer, Elsevier y Zoll. Los demás autores no informan de ningún conflicto de intereses por el contenido publicado.
Dirigir la correspondencia a: Samuel J. Asirvatham, MD, Department of Pediatrics and Adolescent Medicine, Mayo Clinic, 200 First Street Southwest, Rochester, MN 55905, USA.
Correo electrónico: [email protected].

Introducción

La taquicardia sinusal inapropiada (TSI) es una enfermedad desconcertante que tiene un inmenso impacto en la vida de los pacientes que la padecen. Hasta la fecha, su causa sigue siendo un misterio, y aún se desconoce si la patología principal implica al nodo sinoauricular (SA). En ningún otro ámbito del tratamiento del ritmo tenemos que asumir simultáneamente el papel del cardiólogo, del internista, del neurólogo y, en muchos casos, del psiquiatra. La gravedad de los síntomas, junto con nuestra evidente falta de conocimientos sobre cómo aliviarlos, provoca una gran frustración e insatisfacción tanto en los pacientes como en los cuidadores. A primera vista, algunos datos tentadores sugieren que el TSI tiende a afectar a los superdeportistas y a los individuos psicológicamente traumatizados y que tiene una predilección por el género femenino. Estos datos epidemiológicos, combinados con los datos fisiológicos derivados de diversas partes del sistema nervioso autónomo, parecen apuntar en dirección a la verdad. Sin embargo, al examinarlos más de cerca, cada una de estas direcciones conduce a caminos dispares. En este número de The Journal of Innovations in Cardiac Rhythm Management, se describe una posible nueva opción de tratamiento para la TSI.1 Aprovechamos esta oportunidad para revisar la anatomía y la función del nodo SA en relación con lo que se conoce actualmente sobre la TSI y consideramos las limitaciones de las modalidades de tratamiento actuales para destacar el papel potencial del nuevo tratamiento presentado. Resumimos los datos pronósticos y las opciones de tratamiento existentes para que podamos aconsejar claramente a nuestros pacientes con TSI para ayudar a aliviar su ansiedad con respecto a cuestiones como la disfunción ventricular izquierda y el aumento de la mortalidad y hacerles conscientes de los métodos, aunque limitados en número, que están disponibles para ayudar a controlar sus síntomas para que puedan llevar una vida normal.

La frecuencia y el ritmo sinusal normales son el resultado de la despolarización espontánea de células marcapasos especializadas que se encuentran en el nodo SA.2 El nodo SA es una estructura lineal en forma de huso situada en la parte superior de la aurícula derecha, cerca de la unión de la aurícula y la vena cava superior (VCS), debajo del epicardio.2-4 Está regulado por factores neurohormonales y controla la frecuencia cardíaca en respuesta a los cambios de temperatura, presión arterial y tonos simpáticos y vagales.5,6 En reposo, el nodo SA se dispara a una frecuencia intrínseca de 60 a 100 veces por minuto.2 Una frecuencia sinusal de más de 100 latidos por minuto (lpm) se denomina taquicardia sinusal y suele ser el resultado de estados fisiológicos hiperadrenérgicos, como el estrés emocional y el ejercicio, o una respuesta adecuada a un estado patológico como la infección, la fiebre, la anemia o el hipertiroidismo.7 Las últimas directrices del Colegio Americano de Cardiología/Asociación Americana del Corazón/Sociedad del Ritmo Cardíaco definen la TSI como una taquicardia sinusal sintomática que no se explica por las exigencias fisiológicas en reposo, con un esfuerzo mínimo o durante la recuperación.7 Estos síntomas (que son esenciales para hacer el diagnóstico) son inespecíficos e incluyen debilidad, fatiga, aturdimiento y sensaciones incómodas como un corazón acelerado o palpitaciones.6-8 La TSI es un diagnóstico de exclusión y sólo puede hacerse después de descartar otras etiologías de la taquicardia, incluido el síndrome de taquicardia ortostática postural, que a menudo se solapa con la TSI.5-7

Se estima que la prevalencia de la TSI es de alrededor del 1% y el pronóstico es benigno en términos de resultados clínicos y evidencia ecocardiográfica de disfunción ventricular.7,9 No obstante, sus síntomas pueden ser debilitantes. La fisiopatología de la TSI sigue siendo incompleta en este momento.6,8 Se ha implicado en la fisiopatología de la TSI la disfunción autonómica y neurohormonal que conduce a un aumento inapropiado del tono simpático o a una reducción del tono parasimpático.10,11 Otros estudios sugieren un papel de los anticuerpos antiβ-adrenérgicos que causan directamente taquicardia o que conducen a una hipersensibilidad simpática.12,13 Por último, algunas investigaciones han indicado que la aceleración del ritmo del nodo sinusal podría deberse a una disfunción intrínseca del nodo sinusal, como una canalopatía, más que a una respuesta a factores extraños.14 El tratamiento de la TSI tiene como objetivo aliviar sus síntomas, lo cual es difícil de conseguir dada la naturaleza inespecífica de su presentación y la alta prevalencia de enfermedades superpuestas como la ansiedad.6 La disminución de la frecuencia cardíaca no alivia necesariamente los síntomas.6,7 Los enfoques de tratamiento de la TSI se centran en la reducción de la frecuencia sinusal mediante modificaciones del estilo de vida, farmacoterapia o ablación con catéter.7,8,15-27

Datos recientes apoyan el papel de la terapia de ejercicio en pacientes con TSI.15 La farmacoterapia para la TSI tiene como objetivo reducir la frecuencia cardíaca dirigiéndose al canal activado por nucleótidos cíclicos de hiperpolarización, los receptores β-adrenérgicos o los canales de calcio. Los ensayos controlados aleatorios para el tratamiento de la TSI, que sólo se realizaron para la ivabradina, un fármaco que bloquea el canal activado por nucleótidos cíclicos de hiperpolarización e inhibe la corriente I(f), encontraron un beneficio modesto (recomendación de clase IIa).7,16-18 Otros medicamentos son los β-bloqueantes o los bloqueantes de los canales de calcio, pero se cree que su beneficio es limitado debido a su perfil de efectos secundarios y al hecho de que su uso se basa en estudios no aleatorios (recomendación de clase IIb).7,19,20

Cuando los métodos conservadores fallan, se pueden considerar procedimientos invasivos para el control de los síntomas, como la ablación o incluso el bloqueo del ganglio estrellado.21 Varios estudios no aleatorizados evaluaron la eficacia de la ablación por radiofrecuencia con grados variables de éxito.7,22 Inicialmente, la ablación completa del nódulo sinusal dio lugar a una elevada necesidad de implantar un marcapasos; por lo tanto, se consideró un enfoque posterior menos agresivo de «modificación del nódulo sinusal», destinado a lograr una reducción del 25% de la frecuencia cardíaca y un cambio en la morfología de la onda P.23-25 Los enfoques técnicos incluyeron el mapeo y la ablación del lugar más temprano de la activación auricular y/o la ablación de la confluencia VCS-apéndice auricular derecho-crista terminalis, tal como se visualiza en la ecocardiografía intracardíaca. La ablación cerca de la cresta arqueada también dio resultados satisfactorios.26 Puede ser útil un enfoque doble con acceso endocárdico y epicárdico, ya que el nodo SA es una estructura subepicárdica y el acceso epicárdico permite la colocación de un balón para levantar el nervio frénico de la región del nodo SA.27

Se dispone de diversas fuentes de energía para la ablación del tejido cardíaco, como la radiofrecuencia, la crioablación, las microondas y la amplificación de la luz por emisión estimulada de radiación (láser).28 Las propiedades intrínsecas de las modalidades de ablación utilizadas habitualmente, como la radiofrecuencia y la crioablación, limitan su papel en la ablación de estructuras epicárdicas como el nodo SA. En la ablación por radiofrecuencia, la corriente alterna se aplica directamente al miocardio, lo que provoca un calentamiento en la interfaz electrodo-tejido.28 Esto hace que la energía se suministre directamente en el primer milímetro, más o menos, del tejido cardíaco en la interfaz electrodo-tejido, más allá del cual el éxito de la ablación requiere tiempos de aplicación más largos o niveles de energía mayores para garantizar la conducción de la energía térmica más profundamente en el miocardio hasta el lugar objetivo.28 Cuanto más lejos esté el objetivo de la ablación del electrodo, más complicada e impredecible será la termodinámica, ya que la disipación de la energía se produce de forma radial.29,30 Por lo tanto, la ablación por radiofrecuencia endocárdica de estructuras epicárdicas requiere la creación de una lesión transmural y está limitada por la incertidumbre respecto a la profundidad de la lesión y el aumento de las temperaturas en la interfaz electrodo-tejido. Las limitaciones adicionales de la energía de radiofrecuencia para la modificación del nódulo sinusal incluyen el riesgo de daño permanente del nódulo sinusal, que hace necesaria la implantación de un marcapasos; la estenosis de la VCS; la lesión del nervio frénico; la recurrencia de los síntomas de taquicardia sinusal inapropiada; y la taquicardia sinusal.31-33 Para superar estas barreras, la realización de la ablación por radiofrecuencia epicárdica en lugar de la endocardica podría proporcionar una solución. Esto puede permitir el suministro de energía a la cara epicárdica del nódulo sinusal y proporcionar protección al nervio frénico mediante el inflado de un globo para elevar el nervio frénico fuera de la aurícula derecha. Sin embargo, la experiencia publicada con la modificación del nodo sinusal epicárdico es limitada y el acceso epicárdico tiene sus propias complicaciones potenciales, como el taponamiento y la pericarditis.

La crioablación, que utiliza el enfriamiento para crear un daño tisular irreversible, tiene una ventaja sobre la ablación por radiofrecuencia en el sentido de que forma una lesión más discreta, provoca menos trombosis y causa menos lesiones epiteliales, por lo que es menos propensa a causar daños colaterales en las estructuras circundantes.28,34 A pesar del diferente enfoque empleado, la creación de lesiones profundas mediante crioablación sigue siendo limitada, ya que la periferia de la criolesión no se enfría en la misma medida que el punto de contacto entre el catéter y el tejido.35 La experiencia clínica con la crioablación para la modificación del nódulo sinusal es muy limitada. Existe un caso publicado en el que se empleó la crioablación para la modificación del nódulo sinusal que dio lugar a una lesión del nervio frénico.36

Las limitaciones de las modalidades utilizadas actualmente pueden superarse potencialmente mediante el uso de energía electromagnética, que teóricamente permite la creación de lesiones controladas y profundas en el miocardio. La energía de microondas existe en el espectro electromagnético entre 0,3 GHz y 300 GHz, y da lugar a la oscilación de moléculas dipolares como el agua, que induce el calentamiento por fricción y el daño del tejido miocárdico.28,29 A diferencia de las modalidades descritas anteriormente, la propagación de la energía de microondas, al no estar limitada por el contacto electrodo/antena-tejido, puede penetrar más fácilmente en los tejidos más profundos.28 La energía de microondas se utiliza de forma intraoperatoria durante los procedimientos quirúrgicos de MAZE.37 Sin embargo, el diseño de las antenas de microondas supone un reto técnico, y en la actualidad no existen catéteres de microondas endovasculares disponibles clínicamente. Se están realizando estudios para evaluar la eficacia de la ablación por microondas para el flutter auricular.28,29,38

El láser utiliza fotones en longitudes de onda específicas dentro de los rangos infrarrojo, visible o ultravioleta del espectro electromagnético, lo que da lugar al calentamiento del tejido cardíaco por absorción de fotones y al efecto fototérmico.28 Dependiendo del sistema utilizado, se pueden generar diferentes longitudes de onda de fotones, lo que se relaciona directamente con el grado de penetración y dispersión en el tejido. El láser se ha mostrado prometedor en el desarrollo de lesiones transmiocárdicas, cuya profundidad estaba relacionada con la duración de la aplicación de la energía de los fotones.28,29,39 Aunque no hay experiencias clínicas publicadas, hasta donde sabemos, que utilicen la energía del láser para la modificación del nódulo sinusal, estudios previos en animales han evaluado la utilidad del láser de granate de aluminio de neodimio para este fin.40,41

La reciente publicación de Weber et al. es un excelente ejemplo de traducción de la investigación científica básica a la atención directa de los pacientes.1 La primera parte de este estudio demuestra la viabilidad de utilizar la ablación láser para crear lesiones transmurales contiguas en cinco perros. Los autores utilizaron un catéter tripolar abierto de 8 pulgadas con un espacio entre electrodos de 2 mm (para un mapeo de alta densidad) que era capaz de suministrar hasta 30 vatios de potencia utilizando un láser de diodo de 1.064 nm. El equipo identificó el lugar del nodo SA mediante fluoroscopia y monitorizando los potenciales eléctricos locales para identificar el lugar de la activación auricular más temprana. Se realizaron tres aplicaciones de láser en el lugar elegido y se confirmó la ablación mediante la supresión de los potenciales auriculares locales, lo que también dio lugar a un cambio en la duración del ciclo sinusal. Tras el procedimiento, los autores demostraron una disminución de la frecuencia cardíaca media de los animales y, a los tres meses del procedimiento, las muestras de patología confirmaron la formación de lesiones de ablación, lo que sugiere muy bien el éxito a largo plazo de la ablación con láser.

Los autores presentaron a continuación el informe de un caso de un paciente con TSI tratado con ablación con láser. El procedimiento fue exitoso en la identificación de un sitio objetivo para la ablación del nodo SA y la energía del láser se administró con éxito sin complicaciones. Sin embargo, a diferencia de los estudios en animales, los potenciales auriculares locales no se abolieron, aunque sí disminuyeron. No se informó de otros parámetros, como la duración del ciclo antes y después de la ablación, pero no parecen haber cambiado significativamente en la Figura 7.1 de los autores. La paciente desarrolló palpitaciones tras la ablación con la administración de orciprenalina a una frecuencia cardíaca de 95 lpm, pero no experimentó ansiedad, que había demostrado previamente con el uso de esta medicación. Durante los 4,9 años de seguimiento, la paciente permaneció asintomática con frecuencias cardíacas normales en reposo y durante el ejercicio, a pesar de tener frecuencias cardíacas de hasta 110 lpm en el monitor Holter poco después de la ablación del TSI. El estudio demostró la identificación exitosa de un sitio objetivo para la ablación en humanos y la aplicación exitosa de energía láser sin complicaciones. Sin embargo, las limitaciones inherentes al diseño del estudio (es decir, se trata de un informe de casos) limitan la capacidad de hacer afirmaciones concluyentes sobre el éxito del procedimiento en pacientes con TSI.

Como los autores identificaron claramente, la dirección futura podría capitalizar este estudio de prueba de concepto para reclutar a más pacientes con TSI para evaluar el éxito del uso de la energía láser para la ablación del nodo SA. Esto proporcionaría más información sobre la eficacia y la seguridad del uso de la energía láser para el tratamiento de la TSI en humanos. Las investigaciones futuras tendrían que identificar criterios de inclusión claros, ya que el diagnóstico de la TSI, según las directrices actuales, sigue siendo impreciso. Aunque es un reto desde el punto de vista del diseño del ensayo, el uso de un brazo de control simulado añadiría rigor científico a cualquier estudio futuro de ablación de la TSI. También es necesario definir claramente las medidas de resultados, que serán difíciles de cuantificar dado que los objetivos del tratamiento suelen ser subjetivos y los síntomas son inespecíficos. La modalidad de ablación ideal para la TSI debe incorporar un mapeo preciso del nodo sinusal y la ablación de las regiones del nodo sinusal de manera que se preserve la reserva cronotrópica, evitando al mismo tiempo los efectos adversos de la ablación de las estructuras críticas cercanas. La hiperactividad autonómica central y periférica podría impulsar la TSI. La modulación autonómica puede reducir el tono simpático y tiene un papel en el tratamiento de las taquiarritmias ventriculares refractarias.42 La modulación autonómica se está estudiando activamente como una modalidad para el tratamiento de las arritmias auriculares, la hipertensión y la hipotensión episódica.43,44 La modulación autonómica podría ser eficaz para mejorar la TSI en el futuro, sin necesidad de realizar una ablación directa en la región del nodo sinusal.

En conclusión, el diagnóstico y el tratamiento de la TSI siguen siendo un reto. Es un diagnóstico de exclusión y se caracteriza por una frecuencia sinusal sintomática > 100 lpm sin demanda fisiológica. Su fisiopatología no está clara, y las teorías actuales sugieren un componente de disfunción intrínseca del nodo SA, autoanticuerpos o aumento del tono simpático. Aunque los datos siguen siendo limitados, las modalidades de tratamiento, como la modificación del estilo de vida, la farmacoterapia y la ablación con catéter, tienen un beneficio potencial. Los resultados preliminares sugieren que la modulación láser del nodo sinusal es prometedora para el tratamiento de la TSI.

  1. Weber HP, Heinze A, Ruprecht L, Sagerer-Gerhardt M. Laser catheter modulation of the sinus node in the treatment of inappropriate sinus tachycardia: experimental and clinical results. J Innov Cardiac Rhythm Manage. 2018;9(7):3232-3238.
  2. Kennedy A, Finlay DD, Guldenring D, Bond R, Moran K, McLaughlin J. El sistema de conducción cardíaco: generación y conducción del impulso cardíaco. Crit Care Nurs Clin North Am. 2016;28(3):269-279.
  3. Chiu IS, Hung CR, How SW, Chen MR. Es el nodo sinusal visible a nivel bruto? Un estudio histológico de corazones normales. Int J Cardiol. 1989;22(1):83-87.
  4. James TN. Structure and function of the sinus node, AV node and His bundle of the human heart: part I-structure. Prog Cardiovasc Dis. 2002;45(3):235-267.
  5. James TN. Structure and function of the sinus node, AV node and his bundle of the human heart: part II–function. Prog Cardiovasc Dis. 2003;45(4):327-360.
  6. Olshansky B, Sullivan RM. Inappropriate sinus tachycardia. J Am Coll Cardiol. 2013;61(8):793-801.
  7. Page RL, Joglar JA, Caldwell MA, et al. 2015 ACC/AHA/HRS Guideline for the Management of Adult Patients With Supraventricular Tachycardia: Un informe del American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines y la Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol. 2016;67(13):e27–e115.
  8. Ruzieh M, Moustafa A, Sabbagh E, Karim MM, Karim S. Retos en el tratamiento de la taquicardia sinusal inapropiada. Curr Cardiol Rev. 2018;14(1):42-44.
  9. Still AM, Raatikainen P, Ylitalo A, et al. Prevalencia, características y curso natural de la taquicardia sinusal inapropiada. Europace. 2005;7(2):104-112.
  10. Morillo CA, Klein GJ, Thakur RK, Li H, Zardini M, Yee R. Mechanism of ‘inappropriate’ sinus tachycardia. Role of sympathovagal balance. Circulation. 1994;90(2):873-877.
  11. Nwazue VC, Paranjape SY, Black BK, et al. Síndrome de taquicardia postural y taquicardia sinusal inapropiada: papel de la modulación autonómica y la automaticidad del nodo sinusal. J Am Heart Assoc. 2014;3(2):e000700.
  12. Chiale PA, Garro HA, Schmidberg J, et al. La taquicardia sinusal inapropiada puede estar relacionada con un trastorno inmunológico que implica a los receptores beta andrenergicos cardíacos. Heart Rhythm. 2006;3(10):1182–1186.
  13. Lee HC, Huang KT, Wang XL, Shen WK. Autoanticuerpos y arritmias cardíacas. Heart Rhythm. 2011;8(11):1788–1795.
  14. Still AM, Huikuri HV, Airaksinen KE, et al. Deterioro de la respuesta cronotrópica negativa a la adenosina en pacientes con taquicardia sinusal inapropiada. J Cardiovasc Electrophysiol. 2002;13(6):557-562.
  15. Ptaszynski P, Urbanek, I, Kaczmarek, K, et al. The effect of adjuvant exercise training in patients with inappropriate sinus tachycardia treated with metoprolol succinate – randomized one year follow up study. Sesiones científicas del ritmo cardíaco; 10 de mayo de 2017; Chicago, IL. Disponible en: http://www.abstractsonline.com/pp8/#!/4227/presentation/11511.
  16. Cappato R, Castelvecchio S, Ricci C, et al. Eficacia clínica de la ivabradina en pacientes con taquicardia sinusal inapropiada: una evaluación prospectiva, aleatoria, controlada con placebo, doble ciego y cruzada. J Am Coll Cardiol. 2012;60(15):1323–1329.
  17. Benezet-Mazuecos J, Rubio JM, Farre J, Quinones MA, Sánchez-Borque P, Maciá E. Resultados a largo plazo de la ivabradina en pacientes con taquicardia sinusal inapropiada: eficacia adecuada o pacientes inapropiados. Pacing Clin Electrophysiol. 2013;36(7):830-836.
  18. Annamaria M, Lupo PP, Foresti S, et al. Tratamiento de la taquicardia sinusal inapropiada con ivabradina. J Interv Card Electrophysiol. 2016;46(1):47-53.
  19. Ptaszynski P, Kaczmarek K, Ruta J, Klingenheben T, Cygankiewicz I, Wranicz JK. Ivabradine in combination with metoprolol succinate in the treatment of inappropriate sinus tachycardia. J Cardiovasc Pharmacol Ther. 2013;18(4):338-344.
  20. Ptaszynski P, Kaczmarek K, Ruta J, Klingenheben T, Wranicz JK. Succinato de metoprolol frente a ivabradina en el tratamiento de la taquicardia sinusal inapropiada en pacientes que no responden al tratamiento farmacológico previo. Europace. 2013;15(1):116-121.
  21. Huang HD, Tamarisa R, Mathur N, et al. Bloqueo del ganglio estrellado: ¿una alternativa terapéutica para pacientes con taquicardia sinusal inapropiada médicamente refractaria? J Electrocardiol. 2013;46(6):693-696.
  22. Rodríguez-Mañero M, Kreidieh B, Al Rifai M, et al. Ablación de la taquicardia sinusal inapropiada. JACC Clin Electrophysiol. 2017;3(3):253-265.
  23. Lee RJ, Kalman JM, Fitzpatrick AP, et al. Modificación con catéter de radiofrecuencia del nodo sinusal para la taquicardia sinusal «inapropiada». Circulation. 1995;92(10):2919–2928.
  24. Mischke K, Stellbrink C, Hanrath P. Evidencia del bloqueo sinoauricular como mecanismo curativo en la ablación por corriente de radiofrecuencia de la taquicardia sinusal inapropiada. J Cardiovasc Electrophysiol. 2001;12(2):264-267.
  25. Gianni C, Di Biase L, Mohanty S, et al. Catheter ablation of inappropriate sinus tachycardia. J Interv Card Electrophysiol. 2016;46(1):63-69.
  26. Killu AM, Syed FF, Wu P, Asirvatham SJ. Taquicardia sinusal inapropiada refractaria tratada con éxito con ablación por radiofrecuencia en la cresta arcuata. Heart Rhythm. 2012;9(8):1324-1327.
  27. Jacobson JT, Kraus A, Lee R, Goldberger JJ. Ablación del nodo sinusal epicárdico/endocárdico después de una ablación endocárdica fallida para el tratamiento de la taquicardia sinusal inapropiada. J Cardiovasc Electrophysiol. 2014;25(3):236-241.
  28. Issa ZF, Miller JM, Zipes DP. Capítulo 7 – Fuentes de energía de ablación. En: Clinical Arrhythmology and Electrophysiology: A Companion to Braunwald’s Heart Disease. 2nd ed. Philadelphia, PA: W.B. Saunders; 2012:144-163.
  29. Cummings JE, Pacifico A, Drago JL, Kilicaslan F, Natale A. Alternative energy sources for the ablation of arrhythmias. Pacing Clin Electrophysiol. 2005;28(5):434-443.
  30. Wittkampf FH, Nakagawa H. Ablación con catéter de RF: lecciones sobre las lesiones. Pacing Clin Electrophysiol. 2006;29(11):1285-1297.
  31. Callans DJ, Ren JF, Schwartzman D, Gottlieb CD, Chaudhry FA, Marchlinski FE. Estrechamiento de la unión vena cava superior-atrio derecho durante la ablación con catéter de radiofrecuencia para la taquicardia sinusal inapropiada: análisis con ecocardiografía intracardíaca. J Am Coll Cardiol. 1999;33(6):1667–1670.
  32. Tung R, Shivkumar K. Ablación epicárdica de la taquicardia ventricular. Methodist Debakey Cardiovasc J. 2015;11(2): 129-134.
  33. Oesterle A, Singh A, Balkhy H, et al. Presentación tardía de pericarditis constrictiva tras ablación epicárdica limitada para taquicardia sinusal inapropiada. HeartRhythm Case Rep. 2016;2(5):441-445.
  34. Khairy P, Chauvet P, Lehmann J, et al. Menor incidencia de formación de trombos con crioenergía frente a la ablación con catéter por radiofrecuencia. Circulation. 2003;107(15):2045–2050.
  35. Khairy P, Dubuc M. Crioablación con catéter: biofísica y aplicaciones. En: Huang S, Wood M, Miller J, eds. Catheter Ablation of Cardiac Arrhythmias. 2nd ed. New York, NY: W.B. Saunders; 2010:43.
  36. Vatasescu R, Shalganov T, Kardos A, et al. Right diaphragmatic paralysis following endocardial cryothermal ablation of inappropriate sinus tachycardia. Europace. 2006;8(10):904-906.
  37. Hurle A, Ibáñez A, Parra JM, Martínez JG. Resultados preliminares con el procedimiento maze III modificado por microondas para el tratamiento de la fibrilación auricular crónica. Pacing Clin Electrophysiol. 2004;27(12):1644-1646.
  38. Chan JY, Fung JW, Yu CM, Feld GK. Resultados preliminares con la ablación percutánea por microondas transcatéter del aleteo auricular típico. J Cardiovasc Electrophysiol. 2007;18(3): 286-289.
  39. Ware DL, Boor P, Yang C, Gowda A, Grady JJ, Motamedi M. Calentamiento intramural lento con luz láser difusa: Un método único para la coagulación miocárdica profunda. Circulation. 1999;99(12):1630–1636.
  40. Littmann L, Svenson RH, Gallagher JJ, et al. Modificación de la función del nódulo sinusal por irradiación láser epicárdica en perros. Circulation. 1990;81(1):350-359.
  41. Yamashita T, Okada M, Yoshida M, Nakagiri K. A new simplified method for laser sinus node modification without electrophysiological technique. Kobe J Med Sci. 1996;42(6):389-398.
  42. Witt CM, Bolona L, Kinney MO, et al. Denervación del sistema nervioso simpático cardíaco extrínseco como modalidad de tratamiento de la arritmia. Europace. 2017;19(7):1075–1083.
  43. Madhavan M, Venkatachalam KL, Swale MJ, et al. Novedosa modulación autonómica epicárdica percutánea en el canino para la fibrilación auricular: resultados de un estudio de eficacia y seguridad. Pacing Clin Electrophysiol. 2016;39(5):407-417.
  44. Wu G, DeSimone CV, Suddendorf SH, et al. Efectos de la denervación escalonada del ganglio estrellado: Nuevos conocimientos de un estudio canino agudo. Heart Rhythm. 2016;13(7):1395–1401.
  45. Por favor, no te preocupes, no te preocupes, no te preocupes.

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