Estrategias de aumento farmacológico
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. Aunque la mayoría de los ensayos de investigación sobre el TOC han evaluado los ISRS en estudios de 12 semanas, los clínicos pueden considerar la posibilidad de ampliar el tratamiento con ISRS durante 12 semanas más para los que no responden, ya que algunos pacientes seguirán obteniendo beneficios. En el pasado, se creía generalmente que se necesitaban dosis más altas de ISRS para tratar el TOC que para tratar el trastorno depresivo mayor. Por ejemplo, se observaba una mayor mejoría con 250 a 400 mg/día de sertralina en comparación con 200 mg/día22 y con escitalopram tras un aumento de la dosis de hasta 50 mg/día.23 Sin embargo, más recientemente, se ha cuestionado esta noción de que son necesarias dosis más altas para la respuesta al tratamiento. Por ejemplo, un estudio de escitalopram encontró respuestas similares a 10 mg/día frente a 20 mg/día después de 24 semanas.24 Un metaanálisis de estudios de adultos de ISRS para el TOC apoyó que las dosis más altas eran más eficaces, pero observó que la tasa de abandono del tratamiento era mayor en los pacientes tratados con dosis más altas.25 Como nota de precaución, la terapia de mantenimiento a largo plazo con dosis altas aumenta el riesgo de reacciones adversas.26
Después de un tratamiento fallido con un primer ISRS, sigue siendo discutible cuál debe ser el segundo tratamiento farmacológico. Aunque la clomipramina suele reservarse para el tratamiento después de 2 ensayos fallidos de un ISRS debido a su mayor riesgo de efectos adversos, en un estudio abierto, el cambio de un ISRS a clomipramina condujo a una mayor respuesta que el cambio de un ISRS a otro27. Por otra parte, aunque los meta-análisis han informado de un mayor efecto del tratamiento con clomipramina oral que con los ISRS, las comparaciones directas cara a cara no han apoyado esta noción.28 Para obtener lo mejor de ambos mundos, algunos clínicos emplean una estrategia de combinación de clomipramina con un ISRS, a la vez que vigilan los efectos adversos y las interacciones, como el síndrome de la serotonina.29-31
Benzodiazepinas. Aunque las benzodiacepinas son útiles para el tratamiento breve de un trastorno de ansiedad (p. ej., para una persona con miedo a las alturas que necesita tomar un avión),32 no han demostrado ser eficaces para el TOC33 o como complemento de un ISRS.34
N-acetilcisteína (NAC). Dos ECA de adultos con TOC que recibieron NAC complementaria, 3 g/d en dosis divididas, no encontraron diferencias significativas en los brazos de tratamiento al final de las 16 semanas; o bien ambos grupos mejoraron, o bien ambos grupos no mejoraron.35,36 En un estudio de 10 semanas de pacientes con síntomas de TOC de moderados a graves, la NAC, 2 g/d, como complemento de la fluvoxamina, 200 mg/d, mostró una interacción significativa tiempo x en el grupo de tratamiento.37 Sin embargo, no se dispone de información de seguimiento.
En un ECA multicéntrico de NAC administrado a niños y adolescentes con TOC como aumento de citalopram, los síntomas disminuyeron y la puntuación de la calidad de vida mejoró, con un gran tamaño del efecto del tratamiento en el grupo de NAC.38 Sin embargo, en un estudio destinado a examinar NAC en jóvenes con síndrome de Tourette, los síntomas de TOC se midieron como un resultado secundario y no hubo beneficio de NAC sobre el placebo.39
Memantina. Cuatro ECA de 8 a 12 semanas en adultos con TOC favorecieron la memantina adyuvante, 20 mg/día, tomada con un ISRS, sobre el placebo.40-43 Un pequeño estudio sugiere que los pacientes con TOC pueden ser más propensos a responder a la memantina que los pacientes con trastorno de ansiedad generalizada.44 Los informes de casos han señalado que la memantina ha sido beneficiosa para los pacientes pediátricos con TOC refractario.45
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