Antecedentes
El glaucoma es una de las verdaderas emergencias oftalmológicas más frecuentes. Sin embargo, también es una de esas condiciones que pueden ser manejadas eficazmente a corto plazo por un veterinario motivado de práctica general o de emergencia. Esta página es principalmente una revisión de cómo manejar el desafío de un caso de glaucoma primario urgente.
Más información de fondo sobre el glaucoma se encuentra aquí. Además, si desea saber más sobre el glaucoma y su tratamiento de lo que se ofrece en estas dos páginas, haga clic aquí para ver una conferencia más amplia sobre el tema. Un folleto imprimible sobre el tema creado para los clientes por el Colegio Americano de Oftalmólogos Veterinarios está disponible aquí.
¿Por qué es una emergencia?
El diagnóstico preciso y el tratamiento temprano adecuado del glaucoma primario agudo es esencial para preservar la visión, ya que incluso varias horas de una presión realmente alta pueden resultar en ceguera permanente. Aunque normalmente se necesita más tiempo para que se produzca una ceguera irreversible, es habitual que se pierda parte de la visión para siempre sin un tratamiento rápido.
Diagnóstico del glaucoma
Evaluación clínica
Existen otras causas potenciales para cada uno de los siguientes signos, pero la presencia de uno o más de ellos es una indicación para realizar una tonometría.
Midriasis: Pupila del ojo afectado más grande que la del ojo compañero.- Edema corneal: Córnea turbia y engrosada; en perros, normalmente no en gatos.
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Inyección escleral: Vasos esclerales grandes y llenos de sangre; también es mínima en el gato.
- Cambios en el nervio óptico: El nervio óptico del ojo afectado puede parecer hinchado en el glaucoma agudo, atrofiado en el glaucoma crónico. Sin embargo, puede ser difícil realizar un buen examen de fondo de ojo debido al edema corneal. NO dilatar!
- Pérdida de visión: Ausencia de respuesta de amenaza, reflejo de deslumbramiento y/o PLR. Esto puede ser difícil de apreciar para los clientes cuando el glaucoma es unilateral, por lo que no hay que fiarse totalmente de la historia reportada.
- Buftalmia: El agrandamiento del globo es un signo de glaucoma crónico y casi siempre se asocia con ceguera permanente cuando se presenta de forma convincente. No pierda el tiempo y el dinero haciendo manitol si está seguro de que esto está presente.
Lente subluxado: Cuando la luxación del cristalino anterior está presente este puede ser el problema primario e indicar que el glaucoma es secundario; sin embargo, la subluxación leve del cristalino dentro de la cámara póster puede ser el resultado de la buftalmia del glaucoma primario crónico.- Dolor ocular: este es complicado, pero por regla general, los perros con una elevación rápida y severa de la PIO actuarán con dolor (visto como estrabismo, sensibilidad al tacto, comportamiento de evitación cuando te acercas al lado afectado), mientras que los gatos en general y los perros con elevación crónica de la PIO no actúan abiertamente con dolor a pesar de lo que creemos que es un dolor sordo, persistente, similar a un dolor de cabeza.
Las prioridades al examinar a estos pacientes incluyen: 1.Confirmar el glaucoma mediante tonometría. 2. Diferenciar aquellos casos que son verdaderas emergencias (con la oportunidad de preservar la visión) de aquellos para los que normalizar la PIO es importante por razones de comodidad. 3. Tratar según corresponda en función de la PIO y de si es aguda o crónica.
Medición de la PIO (tonometría)
El rango normal de la PIO para la mayoría de los mamíferos es de 15 mm Hg a 25 mm Hg, aunque normalmente la elevación de la presión no es sutil en los casos de glaucoma canino agudo (normalmente 40 mm Hg o más). Es una buena idea medir ambos ojos para comparar. Tenga cuidado de evitar la presión en el cuello y/o los párpados o el valor puede ser falsamente elevado.
Recomendamos encarecidamente el uso del tonómetro de aplicación TonoPen para medir la PIO. Es fácil de usar, preciso y fiable. La información sobre la compra se puede obtener a través de Dan Scott y Asociados. El Tono-Vet es un tonometro del rebote, que es tambien una buena opcion con un expediente probado de la pista. Sin embargo, el tonómetro Schiotz se asocia con una alta frecuencia de mediciones inexactas y no se recomienda. Los signos clínicos de glaucoma deben interpretarse como más fiables que las lecturas de presión de Schiotz.¿Necesita un recordatorio de cómo utilizar el Tono-Pen?
Haga clic aquí para ver un útil vídeo de demostración del uso de un modelo de TonoPen.
Agudo vs Crónico:
El historial del cliente es una información útil, pero no se debe confiar en él.
GLAUCOMA CRÓNICO: Los antecedentes de preocupación por el ojo de más de una semana o dos de duración, la buftalmia (agrandamiento del globo), la atrofia del nervio óptico, la hiperreflectividad tapetal y la ausencia de una PLR indirecta son sugestivos de cronicidad e indican un mal pronóstico de retorno de cualquier visión. A estos pacientes se les deben prescribir medicamentos para el glaucoma con el objetivo de aliviar sus molestias y ser examinados por un oftalmólogo en el plazo de una semana para recibir más consejos y educación.
Evaluar los reflejos pupilares a la luz cuidadosamente. Un reflejo pupilar consensuado intacto (la luz dirigida al ojo afectado hace que la pupila opuesta se contraiga) indica que el nervio óptico todavía es funcional y puede ser posible salvar la visión en este ojo. Utilice una fuente de luz brillante y una luz ambiental tenue para esta prueba.
GLAUCOMA AGUDA: La corta duración, el tamaño normal del ojo, la cabeza del nervio óptico normal a inflamada (comparar con el otro ojo si es normal) y la presencia de PLR indirecta sugieren una forma más aguda de glaucoma, con la posibilidad de recuperar la visión si se trata rápidamente. Los perros con un solo ojo (o con un ojo ya ciego) son los más fáciles de diagnosticar con precisión un glaucoma agudo. También son los pacientes para los que el tratamiento rápido es el más crítico. Dado que un ojo ya estaba ciego, estos perros se quedan ciegos cuando el segundo ojo desarrolla una elevación aguda de la PIO y, en este caso, se puede confiar en la duración declarada por el cliente.
¿Y SI NO ESTÁ SEGURO? Si crees que puede haber alguna posibilidad de salvar la visión, es mejor pecar de precavido. «En caso de duda… manitol». También te animamos a que consultes a uno de nuestros oftalmólogos veterinarios en el 650-551-1115.
Tratamiento del Glaucoma
Aquí tienes una tabla de referencia útil de los medicamentos más utilizados para el glaucoma, sus dosis, vías de administración y advertencias. La mayoría de estos medicamentos se pueden conseguir fácilmente en una farmacia humana y se puede hacer una receta si no están disponibles en su hospital.
Recomendamos encarecidamente que todos los hospitales que atienden emergencias tengan manitol y latanoprost disponibles para el tratamiento interno del glaucoma agudo. Se sugiere que todos los hospitales veterinarios dispongan de metazolamida, ya que ésta no se dispensa fácilmente a través de las farmacias humanas, y al menos un medicamento tópico para el glaucoma (preferiblemente dorzolamida y/o latanoprost).
Tratamiento del glaucoma agudo:
En primer lugar, es esencial evaluar el estado sistémico, la hidratación y el estado cardiovascular. Esto puede influir en qué medicamentos sistémicos son seguros de usar. Estas son sólo sugerencias y su juicio clínico debe prevalecer.
El manitol es el pilar de la terapia del glaucoma agudo en medicina veterinaria.
- Coloque un catéter intravenoso y administre manitol lentamente por vía intravenosa a una dosis de 1 g/kg. (Para un 25% de manitol, una buena regla general es 4ml/kg o 2 ml/lb).
- Espere 15 minutos después de terminar y vuelva a comprobar la PIO. Si sigue alta y los pulmones despejados, repetir la misma dosis.
LATANOPROST & OTROS MEDIOS GLAUCOMA:
- El medicamento tópico para el glaucoma latanoprost puede ser muy útil para el tratamiento de las crisis agudas de glaucoma.
- Si lo tiene disponible, puede probarlo primero. Si no es eficaz en 20 minutos, pase al manitol.
- El latanaprost provoca miosis, por lo que su uso está contraindicado en casos de luxación del cristalino anterior.
- No hay ninguna razón para no administrar también cualquier otro medicamento disponible para el glaucoma mientras se espera que el manitol y/o el latanaprost hagan efecto.
- La metazolamida puede administrarse una vez por vía oral a 2 mg/lb y la dorzolamida (o brinzolamida) y el latanaprost son seguros para administrarlos repetidamente a intervalos de 10 minutos.
ANTIINFLAMATORIOS:
- Muchos casos, incluso de glaucoma primario, tienen un componente inflamatorio importante.
- Aunque menos crítico que los medicamentos para bajar la presión, se sugiere una terapia antiinflamatoria.
- Un esteroide intravenoso (si no está contraindicado por enfermedades sistémicas como la diabetes) y esteroides tópicos (si no están contraindicados por la ulceración de la córnea) son los más eficaces.
Llame a Veterinary Vision al 650- 551-1115 para obtener ayuda. Si es necesario, nuestro sistema de buzón de voz le indicará cómo dejar un mensaje para el oftalmólogo de guardia para emergencias fuera de horario.
CONSEJOS ADICIONALES IMPORTANTES:
- Es importante que estas mascotas nos vean al día siguiente si es posible. Por favor, pida a los clientes que nos llamen al 650-551-1115 a las 8:15 de la mañana siguiente para una cita de trabajo. Deben hacer referencia al glaucoma agudo tratado la noche anterior en urgencias. No es necesario que llamen a la línea de Urgencias para esto.
- Por favor, deje el catéter intravenoso en su sitio por si lo necesitamos al día siguiente.
- Es fundamental que algunos medicamentos para el glaucoma se prescriban para su uso inmediato en casa (o todo su esfuerzo puede ser inútil).
- El manitol actúa a través de la deshidratación, por lo que es importante que NO se administren cristaloides intravenosos al mismo tiempo o después del manitol intravenoso y que se advierta a los clientes de que deben reintroducir el agua sólo muy gradualmente en casa. De lo contrario, la PIO volverá a aumentar drásticamente antes de que los medicamentos caseros surtan efecto.
- El propietario debe estar preparado para el hecho de que el manejo médico por sí solo no suele ser suficiente para manejar el glaucoma a largo plazo. La cirugía es a menudo necesaria y un oftalmólogo veterinario puede discutir estas opciones.
- Metazolamida a 1mg/lb PO BID
- Latanoprost 1 gt al ojo afectado SID a TID dependiendo de la gravedad (NOTA: este medicamento está contraindicado si hay una luxación del cristalino anterior
- Dorzolamida: 1gt al ojo afectado TID
- NeoPolyDex o Dex SP o acetato de Prednisolona: 1gt al ojo afectado TID
- Dorzolamida: 1 gt al ojo afectado TID
- Timolol: 1 gt al ojo afectado BID
- O la gota combinada dorzolamida-timolol (marca: Cosopt) al BID para sustituir a las dos anteriores
- Acetato de prednisolona o gotas de Dex SP: 1 gt al ojo afectado BID
Tratamiento en casa para el glaucoma:
El tratamiento médico del glaucoma en casa es importante tanto para el glaucoma agudo como para el crónico. Es fundamental que los pacientes que ha tratado en el hospital para el glaucoma agudo se envíe con los medicamentos a menos que haya arreglado para el cliente para recoger mascota de usted y transferir directamente a nosotros. Estos medicamentos están generalmente disponibles en una farmacia humana y se puede escribir una receta si no están disponibles en su hospital.
Vea la tabla anterior para otras opciones y dosis, pero aquí hay un buen protocolo para el tratamiento inicial de glaucoma en el hogar de un paciente típicamente afectado de PERRO.
Este es un buen protocolo inicial para un CAT con glaucoma. (**Nota al margen: Los gatos rara vez tienen glaucoma primario y por lo tanto rara vez su glaucoma es agudo. Por lo tanto, este es a menudo el lugar para comenzar para ellos.
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