Categorización de la prostatitis
Tradicionalmente, la prostatitis se ha dividido en cuatro subtipos en función de la cronicidad de los síntomas, la presencia de leucocitos en el líquido prostático y los resultados de los cultivos. Estos subtipos son la prostatitis bacteriana aguda, la prostatitis bacteriana crónica, la prostatitis no bacteriana crónica y la prostadinia.5 Aunque este sistema de clasificación se ha utilizado ampliamente, nunca se ha validado en cuanto a su utilidad diagnóstica o terapéutica.
En una reciente conferencia de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH), se propuso un nuevo sistema de clasificación que podría dar cuenta de los pacientes que no encajan claramente en el sistema antiguo.3,8 Los subgrupos de prostatitis bacteriana aguda y crónica permanecen esencialmente sin cambios. La prostatitis crónica no bacteriana y la prostadinia se han fusionado en una nueva categoría denominada prostatitis crónica no bacteriana/síndrome de dolor pélvico crónico (CNP/CPPS). Esta categoría puede subdividirse en función de la presencia o ausencia de leucocitos en las secreciones prostáticas. Se ha añadido al sistema de clasificación una cuarta y última categoría de prostatitis asintomática. Se está realizando un estudio a gran escala para intentar validar el nuevo sistema de clasificación. La tabla 2 compara los dos sistemas de clasificación.
Clasificaciones de la prostatitis
| Sistema clásico* | Propuesta del NIH† |
|---|---|
|
Prostatitis aguda |
I Prostatitis aguda |
|
Prostatitis bacteriana crónica |
II Prostatitis bacteriana crónica |
|
Prostatitis crónica no bacteriana |
IIIa Prostatitis crónica no bacteriana/síndrome de Síndrome de dolor pélvico crónico-inflamatorio |
|
Prostadina |
IIIb Prostatitis crónica no bacteriana/síndrome de dolor pélvico crónico-no inflamatorio |
|
– |
IV Prostatitis asintomática |
*Información de Stamey TA. Patogénesis y tratamiento de las infecciones del tracto urinario. Baltimore: Williams & Wilkins, 1980.
†-Propuesto en el Taller de Prostatitis Crónica, Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales, Institutos Nacionales de Salud, Bethesda, Md, 7-8 de diciembre de 1995 y recuperado el 20 de abril de 2000, de http://www.niddk.nih.gov/health/urolog/pubs/cpwork/cpwork.htm.
| Sistema clásico* | Propuesta del NIH† |
|---|---|
|
Prostatitis aguda |
I Prostatitis aguda |
|
Prostatitis bacteriana crónica |
II Prostatitis bacteriana crónica |
Prostatitis crónica no bacteriana |
IIIa Prostatitis crónica no bacteriana/síndrome de dolor pélvico crónico Síndrome de dolor pélvico crónico-inflamatorio |
|
Prostadina |
IIIb Prostatitis crónica no bacteriana/síndrome de dolor pélvico crónico-no inflamatorio |
|
– |
IV Prostatitis asintomática |
*Información de Stamey TA. Patogénesis y tratamiento de las infecciones del tracto urinario. Baltimore: Williams & Wilkins, 1980.
†-Propuesto en el Taller de Prostatitis Crónica, Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales, Institutos Nacionales de Salud, Bethesda, Md, December 7-8, 1995 and retrieved on April 20, 2000, from http://www.niddk.nih.gov/health/urolog/pubs/cpwork/cpwork.htm.
PROSTATITIS BACTERIANA AGUDA
La prostatitis bacteriana aguda (PBA) puede considerarse un subtipo de infección del tracto urinario. Se han propuesto dos etiologías principales. La primera es el reflujo de orina infectada hacia el tejido glandular prostático a través de los conductos eyaculatorios y prostáticos. La segunda es la infección uretral ascendente desde el meato, especialmente durante las relaciones sexuales.1 Los organismos causantes son principalmente bacterias coliformes gramnegativas. El organismo más comúnmente encontrado es Escherichia coli. Otras especies que se encuentran con frecuencia son Klebsiella, Proteus, Enterococos y Pseudomonas. En ocasiones, los cultivos cultivan Staphylococcus aureus, Streptococcus faecalis, Chlamydia o anaerobios como las especies de Bacteriodes.9-13
Debido a que la infección aguda de la próstata se asocia a menudo con la infección en otras partes del tracto urinario, los pacientes pueden tener hallazgos consistentes con cistitis o pielonefritis. Los pacientes con PAA pueden presentar fiebre, escalofríos, dolor lumbar, dolor perineal o eyaculatorio, disuria, polaquiuria, urgencia, mialgias y diversos grados de obstrucción.9,13
Típicamente, la glándula prostática es sensible y puede estar caliente, hinchada, firme e irregular. Una recomendación estándar es evitar el examen digital enérgico de la próstata, porque, en teoría, eso puede inducir o empeorar la bacteriemia.
Aunque ninguna prueba es diagnóstica para la prostatitis bacteriana aguda, el organismo infectante puede identificarse a menudo mediante el cultivo de la orina.13 Inicialmente, la selección de antibióticos es empírica, pero el régimen puede modificarse una vez que se disponga de las susceptibilidades del patógeno. Los pacientes responden bien a la mayoría de los antibióticos, aunque muchos atraviesan mal la barrera hemato-prostática. La inflamación causada por la PBA puede, de hecho, permitir una mejor penetración de los antibióticos en el órgano.
Es difícil interpretar los pocos ensayos controlados sobre el tratamiento antibiótico de la prostatitis bacteriana debido a la mala definición de los casos, las bajas tasas de seguimiento y los números reducidos. Basándose en series de casos y estudios de laboratorio sobre la penetración de los antibióticos en modelos animales, las recomendaciones estándar suelen incluir el uso de una tetraciclina, trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX ) o una quinolona. Los hombres con mayor riesgo de contraer enfermedades de transmisión sexual podrían beneficiarse de medicamentos que también cubran la infección por clamidia. Los regímenes más comúnmente recomendados se enumeran en la Tabla 3. Otros medicamentos indicados para el tratamiento de la prostatitis son la carbenicilina (Miostat), la cefazolina (Ancef), la cefalexina (Keflex), la cefradina (Velosef) y la minociclina (Minocin).
Regímenes antibióticos habituales Regímenes para la prostatitis bacteriana aguda
| Medicación | Dosis estándar | Coste* |
|---|---|---|
|
Trimetoprim-sulfametoxazol (Bactrim, Septra) |
1 comprimido DS (160/800 mg) dos veces al día |
De 51 a 64 dólares (genérico: 4 a 24) |
|
Doxiciclina (Vibramycin) |
100 mg dos veces al día |
159 (genérico: 5 a 22) |
|
Ciprofloxacina (Cipro) |
500 mg dos veces al día |
Norfloxacina (Noroxin) |
400 mg dos veces al día |
Ofloxacina (Floxin) |
400 mg dos veces al día |
*Costo estimado para el farmacéutico por un suministro de 20días basado en los precios medios al por mayor (redondeados al dólar más cercano) en Red book. Montvale, N.J.: Medical Economics Data, 2000. El coste para el paciente puede ser mayor, en función de la tasa de suministro de la receta.
Regímenes antibióticos comunes para la prostatitis bacteriana aguda
| Medicamento | Dosis estándar | Coste* |
|---|---|---|
|
Trimethoprim-sulfametoxazol (Bactrim, Septra) |
1 comprimido DS (160/800 mg) dos veces al día |
De 51 a 64 dólares (genérico: 4 a 24) |
|
Doxiciclina (Vibramycin) |
100 mg dos veces al día |
159 (genérico: 5 a 22) |
|
Ciprofloxacina (Cipro) |
500 mg dos veces al día |
Norfloxacina (Noroxin) |
400 mg dos veces al día |
Ofloxacina (Floxin) |
400 mg dos veces al día |
*Costo estimado para el farmacéutico por un suministro de 20días basado en los precios medios al por mayor (redondeados al dólar más cercano) en Red book. Montvale, N.J.: Medical Economics Data, 2000. El coste para el paciente puede ser mayor, en función de la tasa de suministro de la receta.
La duración de la terapia tampoco ha sido bien estudiada. Si el paciente está respondiendo clínicamente y el patógeno es sensible al tratamiento, la mayoría de los expertos recomiendan que la terapia antibiótica se continúe durante tres o cuatro semanas para evitar recaídas, aunque a veces es necesario un curso más largo.13 En una encuesta limitada7 de médicos de cabecera y urólogos, se encontró que la mayoría de ellos utilizan TMP-SMX como agente de primera línea en el tratamiento de la prostatitis (de cualquier tipo). Alrededor del 40 por ciento de los urólogos y el 65 por ciento de los médicos de atención primaria trataron a los pacientes durante sólo dos semanas.
Los pacientes extremadamente enfermos, como los que tienen sepsis, deben ser hospitalizados para recibir antibióticos parenterales, generalmente una cefalosporina de amplio espectro y un aminoglucósido. También pueden ser necesarias medidas de apoyo, como antipiréticos, analgésicos, hidratación y ablandadores de heces.13 Algunos urólogos colocan catéteres suprapúbicos en pacientes que presentan síntomas obstructivos graves por una glándula prostática agudamente inflamada.
La posibilidad de un absceso prostático debe considerarse en pacientes con un curso prolongado que no responde a la terapia antibiótica adecuada. El examinador a menudo puede detectar un absceso como una masa fluctuante en el examen rectal. La tomografía computarizada, la resonancia magnética o la ecografía transrectal suelen proporcionar una imagen adecuada de la próstata para evaluar el absceso. Suele ser necesario el drenaje transuretral o la resección.
PROSTATITIS BACTERIANA CRÓNICA
La prostatitis bacteriana crónica (PBC) es una causa común de infecciones urinarias recurrentes en los hombres. Los pacientes suelen tener infecciones urinarias recurrentes con persistencia de la misma cepa de bacterias patógenas en el líquido prostático o en la orina. Los síntomas pueden ser muy variables, pero muchos hombres experimentan síntomas de micción irritativa, posiblemente con dolor en la espalda, los testículos, el epidídimo o el pene, fiebre baja, artralgias y mialgias. Muchos pacientes son asintomáticos entre los episodios de cistitis aguda. Los signos pueden incluir secreción uretral, hemospermia y evidencia de epididimoorquitis secundaria.13 A menudo la próstata es normal en el tacto rectal. Ningún hallazgo clínico por sí solo es diagnóstico, aunque los cultivos de orina o de secreciones prostáticas pueden ayudar en la evaluación.
Típicamente, la PBC se presenta con resultados negativos en el cultivo de orina previo al masaje, y con más de 10 a 20 glóbulos blancos por campo de alta potencia tanto en la muestra de orina previa como en la posterior al masaje. Una bacteriuria significativa en el espécimen de orina posterior al masaje sugiere una prostatitis bacteriana crónica (Tabla 1).
La eficacia del tratamiento antibiótico está probablemente limitada por la incapacidad de muchos antibióticos de penetrar en el epitelio prostático cuando no está inflamado. Dado que el epitelio prostático es una membrana lipídica, los antibióticos más lipofílicos pueden atravesar mejor esa barrera. En estudios de laboratorio realizados en perros, los antibióticos que alcanzaron las mayores concentraciones en la próstata fueron la eritromicina, la clindamicina (Cleocin) y el trimetoprim (Proloprim).13 Desgraciadamente, la eritromicina y la clindamicina tienen poca actividad contra los organismos gramnegativos, que son las bacterias que más probablemente causan la PBC.
En base a estudios muy limitados, el TMP-SMX se considera un antibiótico de primera línea para la PBC causada por bacterias gramnegativas. Se ha informado de que la tasa de curación (en periodos variables) oscila entre el 33 y el 71 por ciento.14,15 Se cree que los fracasos del tratamiento se deben a la escasa penetración del antibiótico en la próstata y no a los organismos resistentes. En una serie de casos16 , 400 mg de norfloxacina (Noroxin) tomados dos veces al día durante 28 días lograron una tasa de curación en el 64% de los pacientes que habían fracasado en el tratamiento con TMP-SMX, carbenicilina o ambos. En un ensayo aleatorio limitado de pacientes con prostatitis aguda y crónica, se descubrió que la ofloxacina (Floxin) tenía una tasa de curación más alta que la carbenicilina cinco semanas después de la terapia.17 En un ensayo controlado aleatorio con un periodo de seguimiento muy corto, se demostró que la norfloxacina tenía una tasa de curación más alta (92 por ciento) que el TMP-SMX (67 por ciento) en pacientes con infecciones recurrentes del tracto urinario.11 En otro ensayo controlado aleatorio12 se descubrió que la minociclina puede ser más eficaz que la cefalexina. Los resultados de este estudio fueron limitados porque los que evaluaron los resultados clínicos no estaban cegados al fármaco, y la tasa de seguimiento fue sólo del 50 por ciento.12
Debido al gasto de un curso prolongado de los agentes antimicrobianos más nuevos, puede ser razonable probar TMP-SMX como primer agente, cambiando a una fluoroquinolona en caso de fracaso del antibiótico. Es probable que algunos hombres necesiten una supresión de antibióticos a largo plazo para prevenir las infecciones urinarias recurrentes. No hay estudios que aborden adecuadamente cómo seleccionar a estos pacientes o qué agente (o dosis) utilizar, aunque a menudo se recomiendan TMP-SMX y nitrofurantoína (Furadantin).
En raras ocasiones, la prostatectomía transuretral puede ser curativa si se extirpa todo el tejido prostático infectado; sin embargo, la infección suele albergarse en los tejidos más periféricos. En casos extremos, la prostatectomía total puede proporcionar una cura definitiva, aunque las posibles complicaciones de la cirugía limitan su aplicación en esta enfermedad benigna pero problemática.13