Introducción
Un coágulo de sangre en las venas que drenan la sangre del cerebro se denomina trombosis de las venas sinusales o cerebrales. Se trata de un tipo de coágulo poco frecuente, que afecta a unas 1.500 personas al año en Estados Unidos.
Normalmente, la sangre se transporta a través de las arterias hasta el cerebro, donde aporta oxígeno y nutrientes. Una vez que la sangre ha hecho su trabajo, se acumula en pequeñas venas (conocidas como venas cerebrales) que drenan en grandes venas, llamadas venas sinusoidales (Figura 1). Las venas sinusales desembocan en las venas yugulares del cuello, que llevan la sangre de vuelta al corazón. Las venas sinusales no tienen nada en común (excepto el nombre de seno) con los senos de la cara a ambos lados de la nariz y encima de los ojos, que pueden infectarse, dando lugar a la sinusitis.
Figura 1. La anatomía y la terminología de las venas cerebrales y sinusales. Reproducido con permiso de Clot Connect.1
Síntomas
La obstrucción del flujo sanguíneo por un coágulo en las venas de la cabeza provoca un retroceso de la sangre y un aumento de la presión sanguínea en los vasos sanguíneos justo antes de la obstrucción. Esto es como el agua delante de una presa. El aumento de la presión provoca la hinchazón de una parte del cerebro, lo que da lugar a dolores de cabeza; la presión puede dañar el tejido cerebral, provocando síntomas similares a los del ictus. El aumento de la presión también puede provocar la rotura del vaso sanguíneo y una hemorragia en el cerebro (figura 2).
Figura 2. Un coágulo sanguíneo en un seno conduce a la inflamación del cerebro y puede provocar una hemorragia en el tejido cerebral circundante. Reproducido con permiso de Clot Connect.1
En términos médicos esto se llama hemorragia cerebral. Es como el agua de un embalse que se desborda hacia los alrededores o como una presa rota. Esto se denomina infarto hemorrágico venoso o ictus hemorrágico venoso. Puede provocar más daños en el tejido cerebral. Alrededor de un tercio de los pacientes con trombosis de los senos paranasales y de las venas cerebrales presentan este tipo de hemorragia.
Los síntomas de los coágulos de los senos paranasales y de las venas cerebrales dependen de la localización y la extensión del coágulo y varían de un paciente a otro.
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El síntoma más común es un fuerte dolor de cabeza, a menudo descrito como el peor dolor de cabeza que ha tenido el paciente. Puede ser de inicio repentino, desarrollarse durante unas horas o unos días.
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Náuseas y vómitos.
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Visión borrosa.
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Síntomas neurológicos (es decir, parecidos a un accidente cerebrovascular), como convulsiones, alteración del habla, entumecimiento o debilidad en un lado de un brazo, una pierna o ambos, confusión, disminución del nivel de alerta.
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Un coágulo sanguíneo muy extenso puede conducir a la pérdida de conciencia y a la muerte.
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Si el coágulo estaba asociado a un factor de riesgo transitorio, como una infección o un traumatismo, suele ser suficiente un periodo de 3 a 6 meses.
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Si existen factores de riesgo fuertes que sugieren un alto riesgo de coágulos recurrentes, se suele elegir la warfarina a largo plazo. Los trastornos fuertes de la coagulación son el síndrome de anticuerpos antifosfolípidos, la deficiencia de proteína C, S o antitrombina, 2 genes anormales para el factor V Leiden (=homocigotos), 2 genes anormales para la mutación de la protrombina (=homocigotos); un gen anormal para cada una de estas mutaciones (doble heterocigoto).
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En todos los demás pacientes con coágulos no provocados, se suele elegir un periodo de tratamiento de 6 a 12 meses. Esto incluye a los pacientes que sólo tienen 1 gen anormal para el factor V Leiden (es decir, que son heterocigotos) o que tienen 1 gen anormal para la mutación 20210 de la protrombina (es decir, son heterocigotos).
- 1. Moll S. Trombosis venosa sinusal y cerebral.Clot Connect. 2013. http://patientblog.clotconnect.org/2011/02/07/sinus-and-cerebral-vein-thrombosis/. Accessed July 23, 2014.Google Scholar
- 2. Miranda B, Ferro JM, Canhão P, Stam J, Bousser MG, Barinagarrementeria F, Scoditti U; ISCVT Investigators. Eventos tromboembólicos venosos después de la trombosis venosa cerebral.Stroke. 2010; 41:1901-1906.LinkGoogle Scholar
- 3. Saposnik G, Barinagarrementeria F, Brown RD, Bushnell CD, Cucchiara B, Cushman M, deVeber G, Ferro JM, Tsai FY; American Heart Association Stroke Council and the Council on Epidemiology and Prevention. Diagnóstico y manejo de la trombosis venosa cerebral: una declaración para los profesionales de la salud de la American Heart Association/American Stroke Association.Stroke. 2011; 42:1158-1192.LinkGoogle Scholar
La trombosis venosa sinusal y cerebral puede producirse en recién nacidos o en adultos. Puede atribuirse a (1) factores de riesgo temporales y (2) permanentes (heredados). En los recién nacidos, la causa más común del coágulo es una infección, normalmente una infección del oído interno (otitis), del hueso detrás del oído (mastoiditis), de la boca, de la cara o del cuello, así como una sinusitis. En los adultos, los factores de riesgo para desarrollar coágulos son los trastornos de la coagulación (conocidos como trombofilia), las píldoras, parches y anillos anticonceptivos, la terapia de sustitución de estrógenos, el embarazo y el estado posparto, el cáncer activo y ciertos medicamentos (como el tamoxifeno y la quimioterapia contra el cáncer). A veces, no se identifica ninguna causa obvia, a pesar de un extenso estudio de laboratorio.
Diagnóstico
La trombosis de las venas nasales y cerebrales se pasa por alto fácilmente si no se realiza el estudio radiográfico de imagen correcto. La prueba adecuada para el diagnóstico es un venograma por resonancia magnética (o MRV) o un venograma por TC (CTV). Si está disponible, se prefiere ligeramente la VMR a la TVC. El TAC o la RMN de rutina habituales, como los que se suelen hacer para evaluar el ictus o las hemorragias en la cabeza, suelen ser normales. Una radiografía simple de la cabeza no es útil.
Tratamiento
Los pacientes con un coágulo agudo son ingresados en el hospital. Si los síntomas son graves, los pacientes serán ingresados en una unidad de ictus o de cuidados intensivos. El tratamiento inmediato consiste en la administración de anticoagulantes. En los primeros días, se trata de heparina en las venas (por vía intravenosa) o de inyecciones de heparina de bajo peso molecular (enoxaparina , dalteparina , tinazparina ) bajo la piel (por vía subcutánea). El objetivo de la administración de anticoagulantes es evitar que el coágulo o coágulos existentes aumenten de tamaño y que se formen nuevos coágulos. A continuación, el propio sistema de disolución de coágulos del organismo trabaja lentamente, a lo largo de semanas y meses, en la disolución de los coágulos existentes.
Típicamente, no se administran fármacos destructores de coágulos (conocidos como fármacos fibrinolíticos), porque pueden aumentar el riesgo de hemorragia en el cerebro. Los procedimientos radiológicos o quirúrgicos con catéteres para romper y extraer el coágulo (denominados trombectomía y terapia endovascular) se realizan sólo en casos graves y en pacientes que empeoran a pesar de un tratamiento anticoagulante adecuado.
Una vez que el paciente se ha estabilizado durante unos días, se inicia un anticoagulante oral (warfarina ). El fármaco inyectable y la warfarina deben superponerse durante al menos 5 días y hasta que el Índice Internacional Normalizado (INR; es la medida de lo delgada que es la sangre y de la cantidad de warfarina que debe tomar el paciente) sea >2,0. El objetivo típico del INR es de 2,0 a 3,0. Uno de los anticoagulantes orales más nuevos (rivaroxaban , dabigatran , apixaban ) puede considerarse en lugar de la warfarina.
Una cuestión clave es cuánto tiempo debe tomar el paciente los anticoagulantes. Esto depende de lo alto que sea el riesgo de otro coágulo si el paciente no está tomando anticoagulantes.2 Se ha publicado una guía de tratamiento.3
Recuperación y complicaciones
Casi el 80% de los pacientes con trombosis venosa sinusal o cerebral se recuperan completamente, pero pueden tardar varias semanas o meses en volver a la normalidad. Los dolores de cabeza y las convulsiones pueden persistir durante algún tiempo. La discapacidad menor (problemas de concentración o memoria) se produce en el 6% de los pacientes (1 de 17 personas). Ocasionalmente, los pacientes desarrollarán dolores de cabeza crónicos, visión borrosa, zumbidos en los oídos u otros déficits neurológicos después del coágulo, debido al aumento de la presión dentro del cráneo después de un coágulo. En términos médicos, esto se denomina aumento de la presión intracraneal o pseudotumor cerebral. El mal resultado, con déficits neurológicos importantes, se produce en el 14% de los pacientes (1 de cada 7 personas).
Más recursos
Puede encontrar más información sobre los coágulos de sangre y los anticoagulantes en Clot Connect (www.clotconnect.org)
Agradecimientos
Las ilustraciones fueron dibujadas por Joe Covan para el blog Clot Connect.
Disclosures
Ninguno.
Notas al pie
La información contenida en esta página para pacientes de Circulation Cardiology no sustituye el consejo médico, y la American Heart Association recomienda consultar con su médico o profesional sanitario.