Al editor:
El tratamiento farmacológico de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se basa de manera bastante uniforme en broncodilatadores de acción prolongada (LAMA), ya sea un antagonista muscarínico de acción prolongada (LAMA) o un β-agonista de acción prolongada (LABA), y corticosteroides inhalados (ICS). Además, la mayoría de los pacientes acaban siendo tratados con una combinación de los tres (LAMA/LABA/ICS o «terapia triple»), independientemente de su gravedad y nivel de riesgo. Además, una gran proporción de pacientes recibe la triple terapia como tratamiento inicial. Proponemos un nuevo y sencillo algoritmo de tratamiento basado en la gravedad de los síntomas y en los fenotipos o rasgos tratables (figura 1).
Un algoritmo de dos pasos para el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). mMRC: escala de disnea modificada del Consejo de Investigación Médica; LABA: β-agonista de acción prolongada; LAMA: antagonista muscarínico de acción prolongada; CSI: corticosteroides inhalados.
Una vez confirmado el diagnóstico de EPOC mediante espirometría, la primera decisión es prescribir un tratamiento con LABD o con broncodilatación dual (LABA/LAMA). Esta decisión debe basarse en el nivel de disnea (medido por la escala de disnea modificada del Consejo de Investigación Médica; mMRC) y la frecuencia de las exacerbaciones. Los pacientes con una puntuación mMRC de uno y cero o una exacerbación durante el año anterior pueden iniciar el tratamiento con un LAMA, mientras que los pacientes con una puntuación mMRC superior a uno o con más de una exacerbación en el año anterior deben empezar con una combinación LABA/LAMA. Es muy poco habitual que a un paciente se le diagnostique EPOC en una fase de la enfermedad tan grave que requiera un tratamiento inicial más intensivo. En cualquier caso, incluso en tales circunstancias, parece razonable iniciar el tratamiento con una combinación LABA/LAMA y observar la respuesta antes de introducir otras terapias de segunda línea. Recomendamos el tratamiento inicial con un LAMA porque, a pesar de la eficacia broncodilatadora similar de los LABA, los LAMA proporcionan una protección superior contra las exacerbaciones . Sin embargo, los LABA pueden ser una opción sobre todo si no hay antecedentes de exacerbaciones previas.
La selección del tratamiento inicial con una combinación LABA/LAMA para los pacientes con disnea más intensa (mMRC 2+) se basa en los mejores resultados obtenidos con esta combinación frente a la monoterapia broncodilatadora en pacientes con una puntuación de disnea mMRC superior a uno en términos de función pulmonar, síntomas y calidad de vida . Además, esta combinación es preferible a la combinación LABA/ICS como tratamiento inicial porque proporciona una mejora de la función pulmonar significativamente mejor sin el riesgo de efectos secundarios asociados al uso a largo plazo de los CSI, como la neumonía . No obstante, cabe señalar que aún no se dispone de información sobre la seguridad a largo plazo de las combinaciones de LAMA/LABA. La recomendación de una terapia inicial con una combinación LABA/LAMA en pacientes con más de una exacerbación durante el año anterior se justifica por su mayor eficacia frente a la monoterapia con LAMA en la prevención de las exacerbaciones y, especialmente, por su superioridad frente a las combinaciones LABA/ICS en la prevención de las exacerbaciones .
Tras el inicio de la terapia con un LAMA, un paciente con EPOC leve puede permanecer estable con una mejora de la disnea y sin exacerbaciones. En este caso, el tratamiento debe continuarse; sin embargo, si la disnea no mejora o se deteriora con el tiempo, o si las exacerbaciones se vuelven frecuentes, entonces el tratamiento debe intensificarse con una combinación LABA/LAMA. En el tratamiento con una combinación de LAMA/LABA, ya sea como terapia inicial o después de la intensificación, los pacientes pueden permanecer estables y deben continuar con la misma terapia. Esto incluye la presencia de una exacerbación ambulatoria al año. Obviamente, este es un umbral arbitrario, pero creemos que la presentación de una exacerbación leve o moderada al año no debería ser motivo para añadir un fármaco de segunda línea (normalmente un antiinflamatorio) debido al riesgo asociado de efectos secundarios. Sin embargo, esta decisión debe ser tomada por el médico caso por caso teniendo en cuenta el equilibrio entre los beneficios y los riesgos esperados.
Si hay un deterioro de los síntomas, o si el paciente experimenta más de una exacerbación en un año o requiere hospitalización por una exacerbación mientras está en tratamiento con LABA/LAMA, debe considerarse la posibilidad de intensificar el tratamiento. Estos pacientes suponen un gran reto y deben ser tratados por profesionales experimentados en entornos en los que se disponga de las pruebas diagnósticas adecuadas. La razón es que no hay un único enfoque válido para todos los pacientes de esta categoría.
La queja más frecuente entre los pacientes con EPOC es un aumento del número de exacerbaciones o de su gravedad, en cuyo caso debe establecerse un enfoque terapéutico farmacológico específico basado en el fenotipo. Los CSI son los fármacos antiinflamatorios más estudiados y más utilizados en la EPOC. Están indicados para la prevención de las exacerbaciones en combinación con broncodilatadores. Datos recientes sugieren que los efectos preventivos de los CSI sobre la exacerbación de la EPOC son mayores en los pacientes con un perfil inflamatorio eosinofílico (es decir, de tipo Th2), lo que puede demostrarse por las elevadas concentraciones de eosinófilos en sangre periférica , aunque estos datos deben confirmarse en estudios prospectivos. También hay consenso en que los pacientes con EPOC y características de asma (superposición de asma y EPOC (ACO)) deben ser tratados con CSI además de con broncodilatadores . Por el contrario, los niveles de eficacia insignificantes de los CSI además de los broncodilatadores en pacientes con niveles bajos de eosinófilos en sangre, junto con el riesgo de efectos secundarios asociados a su uso a largo plazo, desaconsejan su indicación en este contexto.
Sin embargo, los CSI no son la única opción después de los broncodilatadores duales. El roflumilast es un eficaz antiinflamatorio oral que ha demostrado reducir las exacerbaciones en pacientes con EPOC grave y bronquitis crónica cuando se utiliza en combinación con un BALD, una combinación de BALD/CIS, o incluso como complemento de la triple terapia . Desgraciadamente, su uso se asocia a frecuentes acontecimientos adversos como pérdida de peso, náuseas y diarrea que pueden limitar la tolerabilidad del fármaco.
Aunque el ensayo de Broncus con N-acetilcisteína (NAC) fue negativo, estudios recientes realizados en Asia han demostrado una reducción significativa de las exacerbaciones con mucolíticos como la carbocisteína o la NAC a dosis elevadas (600 mg dos veces al día), especialmente en pacientes de alto riesgo según la definición de la estrategia de la Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GOLD) (es decir, aquellos con volumen espiratorio forzado).es decir, aquellos con un volumen espiratorio forzado en 1 s (FEV1) <50% del predicho, o con dos o más exacerbaciones frecuentes en el año anterior, o ambos) .
El uso de macrólidos se ha asociado con una variedad de efectos más allá de su actividad antiinfecciosa. El macrólido más utilizado es la azitromicina y varios ensayos han demostrado la eficacia de su administración a largo plazo en la prevención de las exacerbaciones , en particular en pacientes con EPOC grave que sufren exacerbaciones frecuentes (más de tres episodios al año) a pesar del tratamiento inhalatorio óptimo . Sin embargo, el uso a largo plazo de macrólidos puede asociarse a importantes efectos secundarios y al riesgo de desarrollar resistencia bacteriana.
Recientemente, Cabrera et al. demostraron que un algoritmo sencillo basado en la disnea y la frecuencia de las exacerbaciones clasificaba a los pacientes de forma similar a la nueva estrategia de la GOLD; sin embargo, también utilizaron la frecuencia de las exacerbaciones como indicador para la introducción de los CSI. Curiosamente, utilizaron el mismo punto de corte que en nuestro algoritmo (el de una puntuación mMRC de 2+) para recomendar los broncodilatadores duales. Cabe destacar que su algoritmo se publicó antes de que estuvieran disponibles los resultados del ensayo FLAME. El algoritmo publicado por Cooper y Barjaktarevic es muy similar a nuestra propia propuesta y sugiere el uso de la broncodilatación dual en todos los casos antes de considerar otros fármacos. Además, proponen una terapia orientada al fenotipo además de una combinación LABA/LAMA para los casos más graves, como aquellos pacientes que sufren exacerbaciones a pesar de la máxima broncodilatación. Hemos ampliado este algoritmo proponiendo el uso de una terapia orientada al fenotipo para aquellos que sufren exacerbaciones además de los broncodilatadores duales, basándonos en un algoritmo anterior desarrollado exclusivamente para exacerbadores . Esta propuesta también puede considerarse como un enfoque basado en fenotipos porque selecciona los diferentes tratamientos en función de las características de los pacientes que identifican a los respondedores a los fármacos.