Guinguette Marais Poitevin

Resumen

La displasia cervical es un cambio anormal en las células del cuello uterino en el útero. Los cambios tempranos, denominados por los médicos como lesiones de bajo grado, pueden persistir y convertirse en lesiones de alto grado que pueden dar lugar a un cáncer de cuello uterino. Las células cervicales ligeramente anormales suelen desaparecer por sí solas. Tanto la displasia como el cáncer de cuello uterino pueden tratarse mejor cuando se detectan a tiempo. Un virus de transmisión sexual llamado VPH (virus del papiloma humano) causa la mayoría de las displasias cervicales y todos los cánceres de cuello de útero. La displasia cervical es frecuente en las personas seropositivas que tienen cuello de útero. Sin embargo, entre las personas seropositivas que viven en países de altos ingresos y que reciben un control y una atención ginecológica regulares, el cáncer de cuello de útero no es frecuente.

Las palabras que utilizamos aquí – El CATIE se compromete a utilizar un lenguaje que sea relevante para todos. Las personas utilizan diferentes términos para describir sus genitales. Este texto utiliza términos médicos, como vagina y pene, para describir los genitales. Las personas cisgénero suelen identificarse con estos términos. Algunas personas transgéneroii pueden utilizar otros términos, como agujero frontal y sin tirantes. El CATIE reconoce y respeta que las personas utilicen las palabras con las que se sienten más cómodas.

Los mensajes clave sobre el VPH para las usuarias están disponibles aquí.

Displasia y cáncer de cuello uterino

El cuello uterino es la abertura del útero (matriz) que desemboca en la vagina. El cuello uterino puede palparse con la punta de un dedo dentro de la vagina.

En la displasia cervical, se desarrollan células anormales en la superficie del cuello uterino. Estas células anormales se denominan lesiones. Las lesiones de la displasia cervical pueden remitir (lo que significa que se reducen e incluso pueden desaparecer), persistir (las lesiones siguen presentes pero no cambian) o progresar hasta convertirse en una lesión de alto grado o en un cáncer de cuello uterino.

El cáncer de cuello uterino es un crecimiento anormal de las células del cuello uterino. A lo largo de varios años, las lesiones anormales del cuello uterino pueden convertirse lentamente en cáncer.1-3

¿Qué causa la displasia y el cáncer de cuello uterino?

La displasia y el cáncer de cuello uterino se han relacionado con un virus muy común llamado virus del papiloma humano (VPH). Existen más de 100 cepas de VPH, de las cuales unas 40 pueden transmitirse por vía sexual. Algunas cepas causan verrugas, incluidas las genitales (crecimientos anormales en la piel), otras provocan cáncer en los genitales o el ano, en los intestinos o en los pulmones, la garganta y la boca. Algunos no tienen ningún efecto conocido.

El sistema inmunitario ayuda a proteger contra el desarrollo de la displasia cervical y el cáncer. Las personas cuyo sistema inmunitario está debilitado por fármacos de trasplante o enfermedades como el VIH corren un mayor riesgo de contraer la infección por el VPH, la displasia cervical y el cáncer de cuello de útero. Las mujeres y los hombres transexuales que tienen el VIH corren un mayor riesgo, y este riesgo parece aumentar a medida que disminuyen los recuentos de CD4.

Aunque el VPH es necesario para el cáncer de cuello de útero, hay otros factores que contribuyen al desarrollo de la displasia y el cáncer de cuello de útero. El consumo de cigarrillos se ha relacionado con esta enfermedad. Las sustancias químicas cancerígenas del humo del cigarrillo se concentran en los fluidos cervicales y pueden afectar a la salud de las células del cuello uterino, aumentando el riesgo de que estas células se vuelvan anormales. Haber tenido anteriormente una infección de transmisión sexual (ITS), haber estado embarazada muchas veces o llevar una dieta inadecuada también puede aumentar el riesgo de displasia y cáncer de cuello de útero. Dado que el VPH se transmite por vía sexual, tener múltiples parejas sexuales aumentará el riesgo de que una persona esté expuesta a este virus. Sin embargo, incluso las personas con pocas parejas corren el riesgo de ser infectadas por el VPH.3-6

Síntomas

Por lo general, no hay síntomas de displasia cervical. Las verrugas genitales son un signo de que alguien ha estado expuesto a ciertos tipos de VPH, que son diferentes de los tipos que tienen más probabilidades de provocar displasia cervical y cáncer. Es importante tener en cuenta que las personas pueden tener el VPH y no presentar verrugas genitales ni ningún otro síntoma.

Del mismo modo, a menudo no hay síntomas físicos de cáncer de cuello de útero, especialmente en las primeras etapas. En las fases avanzadas del cáncer de cuello uterino, puede haber dolor en el abdomen o en la parte baja de la espalda, dolor o sangrado al mantener relaciones sexuales vaginales, flujo vaginal inusual o sangrado entre períodos menstruales.2,3

Diagnóstico-Papanicolaou y colposcopia

Los exámenes pélvicos regulares, que incluyen pruebas de Papanicolaou y pruebas de VPH, pueden ayudar a diagnosticar o controlar el VPH, la displasia cervical o el cáncer. Para realizar una prueba de Papanicolaou, el médico introduce un cepillo diminuto y una pequeña espátula de madera en la vagina y los frota sobre el cuello uterino para aflojar y recoger células. Las células se untan en un portaobjetos de cristal que se envía al laboratorio para su estudio. La prueba de Papanicolaou ayuda a identificar las células anormales. En el caso de las personas con VIH, las pruebas de Papanicolaou suelen realizarse dos veces durante el primer año tras el diagnóstico del VIH, y una vez al año si las dos primeras pruebas arrojan resultados normales. Sin embargo, muchos médicos con personas seropositivas a su cargo recomiendan hacer una prueba de Papanicolaou cada seis meses.

Aunque las pruebas de Papanicolaou son útiles, pueden producir resultados «falsos negativos». En otras palabras, el laboratorio puede informar de un resultado de la prueba como «normal» cuando en realidad hay cambios en las células del cuello uterino. Esta es la razón por la que las pruebas del VPH se utilizan cada vez más como complemento de las pruebas de Papanicolaou. Para la prueba del VPH, los médicos pueden recoger una pequeña cantidad de líquido del cuello uterino y hacer que se analice para detectar la presencia del VPH.

Muchos médicos recomiendan que las personas con un cuello uterino recién diagnosticado con el VIH se sometan a una colposcopia. Un colposcopio es un microscopio que mira dentro de la vagina, que ha sido abierta por un espéculo, y permite al médico examinar visualmente el cuello uterino. El cuello uterino se lava ligeramente con una solución débil de vinagre antes de colocar el colposcopio. La solución de vinagre hace que las células anormales destaquen más claramente sobre el tejido circundante.

Cuando se realiza una colposcopia, el médico realiza una biopsia (extracción de un pequeño trozo de tejido del cuello uterino) y, a veces, un legrado endocervical (el raspado de tejido del cuello uterino). Este procedimiento puede ser algo doloroso o causar calambres. La muestra de la biopsia permite a los técnicos de laboratorio estudiar el tejido y confirmar el estado del tejido cervical.

Las pruebas de Papanicolaou las realizan los médicos de familia y los ginecólogos como parte de la atención médica habitual. Sin embargo, las colposcopias y las biopsias las realizan sobre todo, aunque no exclusivamente, los ginecólogos.

Una persona seropositiva con signos de anomalías en el cuello uterino, la vagina o la vulva debe someterse también a una anoscopia, o inspección visual del ano y el canal anal con un microscopio similar al colposcopio. Esto se debe a que los cambios celulares causados por el VPH también pueden producirse en el ano y dar lugar a una displasia anal.1,7

Resultados de las pruebas

Los resultados de las pruebas para la displasia cervical pueden describirse con una variedad de términos médicos.

Resultados de la prueba de Papanicolaou

Aquí se muestran algunos de los resultados más comunes de las pruebas:

• Normal: No hay evidencia de cambios anormales en las células muestreadas.
• ASCUS (Células escamosas atípicas de importancia indeterminada): Las células son anormales, pero no se puede hacer un diagnóstico definitivo. Este resultado de la prueba puede deberse a una infección por hongos, al uso de anticonceptivos orales o a problemas en la toma de la muestra. Por lo general, los médicos repiten la prueba de Papanicolaou en unas semanas o comprueban la presencia de tipos de VPH de alto riesgo.
• LSIL (lesión intraepitelial escamosa de bajo grado): Este resultado significa una infección aguda. Si persiste durante al menos dos o tres visitas, se puede suponer que podría derivar en un cáncer.
• HSIL (lesión intraepitelial escamosa de alto grado): Este resultado significa lesiones más avanzadas.
• AGC (Células Glandulares Atípicas): Estas células anormales son las precursoras de alrededor del 20% de los cánceres de cuello uterino. Estas células son muy difíciles de detectar.

Resultados de la biopsia

• Normal: No hay evidencia de cambios anormales en las células muestreadas.
• NIC-1 (Neoplasia intraepitelial cervical, grado 1): Este resultado significa una displasia leve o de bajo grado. Si persiste durante al menos dos o tres visitas, se puede suponer que podría derivar en un cáncer. Por este motivo, el CIN-1 suele tratarse.
• CIN- 2 o CIN-3: Este resultado significa displasia severa o de alto grado. Todas o casi todas las células de la muestra pueden ser precancerosas e indica la necesidad de tratamiento en la mayoría de los casos.
• CIS: CIS significa carcinoma in situ y significa que se ha encontrado una pequeña zona de cáncer. Se realizarán más pruebas para averiguar si el cáncer está confinado en una pequeña zona o si se ha extendido (lo que se denomina carcinoma invasivo).

Si a alguien se le diagnostica el VPH, no es necesario notificar a la pareja como medida de salud pública, a diferencia de lo que ocurre con un diagnóstico de clamidia, gonorrea, sífilis o VIH.3,6,8,9

Tratamiento

El tratamiento de la displasia y el cáncer de cuello de útero varía de una persona a otra, dependiendo de la localización y el tamaño de la lesión o el cáncer, y de si la lesión es de bajo o alto grado o si el cáncer se ha extendido a otras partes del cuerpo. El hecho de que la persona desee o no quedarse embarazada también afecta a las decisiones de tratamiento. Las personas con cáncer de cuello uterino pueden ser derivadas a un ginecólogo-oncólogo o a un oncólogo-un médico especializado en el tratamiento del cáncer.

Hay varias formas en las que se puede tratar la displasia cervical:

• La crioterapia destruye la lesión por congelación. Este procedimiento puede realizarse en la consulta del médico. Puede haber alguna molestia o dolor. Después del tratamiento, es habitual que aparezcan manchas y secreciones acuosas.
• El tratamiento con láser destruye la lesión con un intenso haz de luz. Este procedimiento suele realizarse en una clínica de día. Puede ser incómodo y puede causar manchas y secreciones después.
• El LEEP significa procedimiento de escisión electroquirúrgica con asa. La lesión se extirpa quirúrgicamente mediante una corriente eléctrica que pasa por un bucle de alambre muy fino y cauteriza el cuello uterino al mismo tiempo para que no sangre después.
• La biopsia de cono extrae un trozo de tejido en forma de cono de la abertura del cuello uterino y puede eliminar una lesión o un cáncer muy pequeño. Suele realizarse en un hospital con un láser o un bisturí y las pacientes reciben anestesia. Es habitual que se produzca algo de sangrado y dolor o molestias después de este tratamiento.

Hay varias opciones de tratamiento si se confirma el cáncer:

• Se puede utilizar la cirugía para eliminar el tejido canceroso. Si el cáncer se ha extendido, puede ser necesaria una cirugía para extirpar el cuello uterino y el útero, denominada histerectomía. A veces se extirpan al mismo tiempo las trompas de Falopio, los ovarios y los ganglios linfáticos de la pelvis.
• La radioterapia se prescribe a menudo para el cáncer de cuello uterino que se ha extendido más allá del cérvix. En la radioterapia se utilizan rayos de alta energía para destruir las células cancerosas.
• La quimioterapia puede utilizarse sola o junto con la radioterapia si el cáncer se ha extendido. Se utilizan fármacos anticancerosos en la sangre para matar las células cancerosas.3,7,9

Después del tratamiento

Aunque la displasia y el cáncer de cuello de útero pueden tratarse con éxito, las personas seropositivas tienen un alto riesgo de que este cáncer reaparezca. Es importante realizar un seguimiento del tratamiento con pruebas de Papanicolaou periódicas y una colposcopia cada tres o seis meses.10

Displasia cervical, VIH y TAR

Dado que el VIH y el VPH se transmiten por vía sexual, las personas seropositivas suelen estar coinfectadas por ambos virus. El VIH debilita el sistema inmunitario y, en las personas seropositivas, la displasia cervical es frecuente.

Tomar el TAR (tratamiento antirretroviral para el VIH) puede reducir la producción de VIH, mejorar el recuento de células CD4 y disminuir en gran medida el riesgo de desarrollar muchas enfermedades relacionadas con el sida. La terapia antirretroviral no puede prevenir el cáncer de cuello de útero. Sin embargo, con exámenes ginecológicos regulares y pruebas de Papanicolaou, los estudios han descubierto que el cáncer de cuello uterino no es común en estas personas en los países de altos ingresos.11

Prevención

Practicar el sexo seguro mediante el uso de preservativos o tener relaciones sexuales sin penetración puede ayudar a reducir el riesgo de infectarse con el VPH. Sin embargo, los preservativos no eliminan por completo el riesgo de transmisión del VPH, ya que el virus puede estar presente en la piel no cubierta por el preservativo. Los preservativos también reducen el riesgo de otras ITS que contribuyen al desarrollo de displasia y cáncer. Dejar de fumar puede ayudar a reducir el riesgo de displasia y cáncer de cuello uterino.

En Canadá existen tres vacunas contra los genotipos del VPH. Gardasil está aprobada para su uso en «mujeres y hombres de 9 a 26 años». Protege contra los tipos 16 y 18 del VPH, que causan aproximadamente el 70% de los cánceres de cuello uterino, así como los tipos 6 y 11 del VPH, que no causan cáncer pero sí aproximadamente el 90% de las verrugas en o alrededor de los genitales y el ano. Gardasil 9 protege contra los tipos de VPH 6, 11, 16 y 18, así como contra los tipos 31, 33, 45, 52 y 58, que también pueden causar cáncer. Cervarix sólo está aprobado para su uso en «mujeres de 10 a 25 años». Protege únicamente contra los tipos 16 y 18 del VPH.

En los ensayos clínicos con niñas y mujeres jóvenes cisgénero, las vacunas han proporcionado un nivel muy alto -más del 90%- de protección contra las complicaciones, como las displasias cervicales y anales y las verrugas genitales, relacionadas con los genotipos del VPH a los que se dirige. Los indicadores de los efectos protectores han durado al menos 10 años después de la vacunación en algunos ensayos. Para que cualquiera de las dos vacunas funcione, son necesarias tres dosis administradas a lo largo de seis meses.

Las vacunas no proporcionan protección contra el VPH con el que las personas ya están infectadas, pero proporcionan una excelente protección contra el VPH al que la persona no ha estado expuesta. Además, las vacunas no han demostrado ser eficaces para el tratamiento de la infección por VPH establecida y no están aprobadas en Canadá para este uso. Gardasil y Cervarix deben evitarse en personas embarazadas. Gardasil puede administrarse a personas que estén amamantando, mientras que Cervarix sólo debe utilizarse durante la lactancia cuando las posibles ventajas superen los posibles riesgos.

Es importante recordar que, aunque alguien haya recibido una de las vacunas, sólo está protegido contra los tipos de VPH cancerígenos cubiertos por la vacuna que ha recibido. Las revisiones médicas periódicas con exámenes pélvicos y el cribado del cáncer de cuello de útero con pruebas de Papanicolaou para las mujeres y los hombres transexuales de 20 años y las pruebas víricas a partir de los 30 años siguen siendo necesarias para ayudar a todas las personas, independientemente de su estado serológico, a reducir el riesgo de cáncer de cuello de útero y a estar atentas a los signos de displasia y cáncer de cuello de útero.1,3,5,12-15

La conclusión

La displasia de cuello de útero no es un cáncer, pero debe tratarse para evitar la posibilidad de que se convierta en un cáncer. El cáncer de cuello uterino es una enfermedad grave, especialmente para las personas seropositivas. Cuanto antes se detecte, mayores serán las posibilidades de éxito del tratamiento.

El riesgo de adquirir el VPH, desarrollar displasia cervical y cáncer de cuello de útero puede reducirse mediante:

• Adquiriendo una de las vacunas contra el VPH
• Practicando relaciones sexuales más seguras para reducir el riesgo de infección por el VPH
• Dejando de fumar
• Obteniendo pruebas de Papanicolaou periódicas y, en su caso, colposcopias y anoscopias
• Si el VIH es positivo, tomando una combinación eficaz de TAR3,7,10,15

Notas al pie

i Cisgénero: persona cuya identidad de género coincide con el sexo que se le asignó al nacer

ii Transgénero: término general que describe a las personas con diversas identidades de género y expresiones de género que no se ajustan a las ideas estereotipadas sobre lo que significa ser niña/mujer o niño/hombre en la sociedad .

(Definiciones tomadas de Creating Authentic Spaces: A gender identity and gender expression toolkit to support the implementation of institutional and social change, publicado por The 519, Toronto, Ontario.)

1. Centers for Disease Control and Prevention. Virus del papiloma humano (VPH). Disponible en: http://www.cdc.gov/std/hpv/pap/default.htm#glosscolp
2. Ministerio de Salud y Cuidados a Largo Plazo de Ontario. Programa de vacunación de Ontario. Disponible en: http://www.health.gov.on.ca/en/ms/hpv/about_hpv.aspx
3. Organización Mundial de la Salud. El virus del papiloma humano (VPH) y el cáncer de cuello de útero. Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs380/en/
4. Alam S, Conway MJ, Chen HS, et al. El carcinógeno del humo del cigarrillo benzopireno potencia la síntesis del virus del papiloma humano. Journal of Virology. 2008 Jan;82(2):1053-1058.
5. Chan JK, Berek JS. Impacto de la vacuna contra el papiloma humano en el cáncer cervical. Journal of Clinical Oncology. 2007;25(20):2975-2982.
6. Massad LS, Seaberg EC, Wright RL, et al. Squamous cervical lesions in women with human immunodeficiency virus. Obstetrics and Gynecology. 2008 Jun;111(6):1388-1393.
7. John Hopkins Medicine. Biopsia cervical. Disponible en: http://www.hopkinsmedicine.org/healthlibrary/test_procedures/gynecology/cervical_biopsy_92,P07767/
8. Maiman M, Watts DH, Andersen JL, et al. 5-fluorouracil vaginal para la displasia cervical de alto grado en la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana: un ensayo aleatorio. Obstetrics and Gynecology. 1999;94:954-961.
9. Instituto Nacional del Cáncer. Pruebas de Papanicolaou y VPH. Disponible en: http://www.cancer.gov/types/cervical/pap-hpv-testing-fact-sheet.
10. Strickler HD, Burk RD, Fazzari M, et al. Natural history and possible reactivation of human papillomavirus in human immunodeficiency virus-positive women. Revista del Instituto Nacional del Cáncer. 2005 Apr 20;97(8):577-586.
11. Massad LS, Seaberg EC, Watts DH, et al. Low incidence of invasive cervical cancer among HIV-infected US women in a prevention program. AIDS. 2004 Jan 2;18(1):109-113.
12. Agencia de Salud Pública de Canadá. Prevención del virus del papiloma humano (VPH) y vacunas contra el VPH: Preguntas y respuestas. Disponible en: http://www.phac-aspc.gc.ca/std-mts/hpv-vph/hpv-vph-vaccine-eng.php#a2
13. Barr E y Tamms G. Quadrivalent human papillomavirus vaccine. Clinical Infectious Diseases 2007 Sep 1;45(5):609-607.
14. GlaxoSmithKline Canada. Cervarix (vacuna contra el virus del papiloma humano tipos 16 y 18 (recombinante, adyuvada con AS04)). Monografía del producto. May 2, 2013.
15. Heard I, Schmitz V, Costagliola D, et al. Regresión temprana de las lesiones cervicales en mujeres seropositivas al VIH que reciben terapia antirretroviral altamente activa. AIDS. 1998; 12:1459-1464.

Créditos

Esta hoja informativa ha sido elaborada en colaboración con el Consejo de Información y Educación Sexual de Canadá (SIECCAN).