Je traite une Philippine de 44 ans qui présente une anémie ferriprive. Sa numération érythrocytaire, son hémoglobine corpusculaire moyenne, sa concentration d’hémoglobine corpusculaire moyenne et son volume corpusculaire moyen sont bas et son hématocrite/hémoglobine est à la limite du bas. Sa ferritine est passée de 2 à 3 ng/ml après deux mois de sulfate ferreux t.i.d. et 500 mg de vitamine C par jour. Un nouveau contrôle de ses laboratoires a révélé une légère augmentation de sa vitesse de sédimentation érythrocytaire (VS) et de ses taux d’aminotransférase. La patiente a été adressée à un gastro-entérologue pour un bilan de la sprue cœliaque. Aucune coloscopie ou biopsie n’a été pratiquée, et on lui a dit que ses résultats de laboratoire n’étaient pas remarquables. Malgré l’adhésion à la supplémentation en fer recommandée, elle continue d’être anémique et de présenter une carence en fer et se plaint de fatigue et de vertiges. Les tests de dépistage de la thalassémie et de la carence en B12 sont négatifs. La patiente est par ailleurs en bonne santé, active et sans dépression. Que dois-je faire maintenant ?
-STEPHANIE PADILLA, MN, RNC, ARNP, Seattle
Cette patiente est clairement carencée en fer. En dehors des pertes menstruelles chez une femme préménopausée, la cause la plus fréquente de carence en fer est la perte par le tube digestif ou l’incapacité à absorber le fer du tube digestif. L’ESR élevé et l’augmentation des enzymes hépatiques sont préoccupants. Tous doivent être revérifiés. Elle doit absolument subir une coloscopie et une endoscopie supérieure pour exclure une lésion (par exemple, une tumeur maligne, une maladie inflammatoire de l’intestin ou un ulcère gastroduodénal). Au cours de l’endoscopie supérieure, une biopsie du duodénum devrait être effectuée pour exclure la maladie cœliaque. Je ne suis pas certain que le fait que le gastro-entérologue ait déclaré que ses analyses étaient « sans particularité » se traduise par une sérologie cœliaque négative ; cependant, il est important de garder à l’esprit que de faibles taux sériques d’immunoglobuline A peuvent entraîner un panel cœliaque faussement négatif. Si les examens ne sont pas remarquables, la patiente doit subir une capsule endoscopique pour exclure toute lésion du petit intestin. Des échantillons de selles peuvent être envoyés pour tester la présence de graisse (coloration au Soudan) et déterminer si elle souffre de malabsorption. En outre, il faut envisager une étude sur le D-xylose – le patient boit du D-xylose (un sucre que l’on ne trouve pas dans la nature) et subit ensuite des prises de sang pour voir si le sucre a été absorbé. Si la patiente présente une malabsorption, il convient d’envisager fortement une imagerie (tomodensitométrie ou échographie) pour visualiser le pancréas et le foie afin d’exclure une lésion. Si toutes les études sont négatives, adressez la patiente à l’hématologie pour envisager des perfusions de fer par voie intraveineuse.
-Bruce D. Askey, MSN, CRNP (126-10)
Du numéro du 01 avril 2009 de Clinical Advisor
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