Histoire
Une jeune femme de 17 ans se présente après un AVM. Elle était une passagère attachée sur le siège arrière. Elle a subi un traumatisme isolé au niveau du dos. Elle présente des douleurs dorsales sans aucun dysfonctionnement neurologique. Elle n’a pas d’antécédents médicaux et prend la pilule contraceptive.
Examen
Cliniquement, elle présentait une sensibilité avec béance palpable à la jonction thoracolombaire avec des ecchymoses locales.
L’examen neurologique était normal.
Elle avait un gonflement abdominal important. Elle a subi un bilan complet de chirurgie générale et a été innocentée de tout traumatisme intestinal significatif.
Traitement antérieur
Il n’y avait pas de traitement antérieur.
Images pré-traitement
Division
Fig 1 Fracture de Lewis PMVA Radiographie AP pré-opérationnelle
Fig 1 : Fracture de Lewis PMVA Radiographie AP pré-opérationnelle. Image reproduite avec l’aimable autorisation de Stephen Lewis, MD, et SpineUniverse.com.Figure 1 : AP montre un traumatisme au niveau de L1 avec un écart important des éléments postérieurs et une fracture à travers le pédicule gauche et une subluxation de la facette articulaire T12-L1 droite. Il y a une dilatation importante des intestins.
Fig 2 : Fracture de Lewis PMVA Radiographie latérale pré-opératoire. Image reproduite avec l’aimable autorisation de Stephen Lewis, MD, et SpineUniverse.com.Figure 2 : La radiographie latérale montre une déformation cyphotique au niveau de T12-L1 avec un décalage important des éléments postérieurs. Il y a une petite fracture de compression de L1 sans déformation en translation.
Fig 3 : Radiographie AP conique vers le bas de la fracture de Lewis PMVA avant l’opération. Image reproduite avec l’aimable autorisation de Stephen Lewis, MD, et SpineUniverse.com.
Fig 4 : Radiographie latérale conique vers le bas pré-opérationnelle de la fracture de Lewis PMVA. Image reproduite avec l’aimable autorisation de Stephen Lewis, MD, et SpineUniverse.com.Les figures 5A et 5B sont des reconstructions tomodensitométriques coronales montrant l’écartement de l’espace discal droit avec une fracture s’étendant dans le corps L1 gauche. D montre une dislocation de l’articulation facettaire T12-L1 droite avec une fracture du pédicule et de l’apophyse transverse à gauche.
Fig 5A : Fracture de Lewis PMVA Pre-op Coronal CT Recon. Image fournie gracieusement par Stephen Lewis, MD, et SpineUniverse.com.
Fig 5B : Fracture de Lewis PMVA Pre-op Coronal CT Recon. Image reproduite avec l’aimable autorisation de Stephen Lewis, MD, et SpineUniverse.com.Les figures 6A, 6B et 6C sont des reconstructions tomodensitométriques sagittales montrant la fracture osseuse de Chance à travers le pédicule et le corps gauche avec une compression de la colonne antérieure. Le côté droit montre une dislocation de l’articulation de la facette T12-L1 avec une rupture du disque du côté droit. La ligne médiane montre un gapping significatif des éléments postérieurs avec une fracture s’étendant dans la colonne moyenne et antérieure.
Fig 6A : PMVA Sagittal CT Recon Left. Image fournie gracieusement par Stephen Lewis, MD, et SpineUniverse.com.
Fig 6B : PMVA Sagittal CT Recon Midline. Image fournie gracieusement par Stephen Lewis, MD, et SpineUniverse.com.
Fig 6C : PMVA Sagittal CT Recon Right. Image reproduite avec l’aimable autorisation de Stephen Lewis, MD, et de SpineUniverse.com.
Diagnostic
Fracture de flexion-distraction à T12-L1
Suggérer un traitement
Indiquez comment vous traiteriez ce patient en répondant au bref sondage suivant. Votre réponse sera ajoutée aux résultats de notre enquête ci-dessous.
Traitement choisi
Après avoir recommandé un traitement chirurgical, la famille a refusé et a opté pour un traitement par orthèse. Les radiographies (Figure 7) montrent que le patient est stable dans l’attelle 4 semaines après l’accident.
Fig 7 : Attelle PMVA. Image reproduite avec l’aimable autorisation de Stephen Lewis, MD, et SpineUniverse.com.La famille est revenue dans le cadre d’un suivi étroit et a procédé au traitement chirurgical.
Nous avons effectué une fusion à un seul niveau en utilisant des pédicules intacts pour la réduction du côté droit et en nécessitant un crochet à L1 du côté gauche en raison de la fracture du pédicule. Une décompression a été effectuée au niveau de T12-L1 avant la réduction. Nous avons pu obtenir une excellente fixation en peropératoire et avons estimé que la fixation à un seul niveau était adéquate pour ce jeune patient avec un bon os.
Images post-traitement
Fig 8 : Fracture de Lewis PMVA Radiographie AP postopératoireFigure 8 : Radiographie AP une semaine après la chirurgie. Image reproduite avec l’aimable autorisation de Stephen Lewis, MD, et de SpineUniverse.com.
Figure 9 : Radiographie latérale une semaine après l’opération. Image reproduite avec l’aimable autorisation de Stephen Lewis, MD, et SpineUniverse.com.
Résultat
Elle est maintenant 5 ans après l’opération et elle se porte bien.
Discussion de cas
Il s’agit d’une fracture classique de distraction en flexion. Le patient présente une cyphose d’environ 32 degrés avec une rupture complète de la bande de tension postérieure (complexe inter-épineux, supra-épineux, capsulaire) avec une fracture des facettes associée. En regardant la vue coronale de la reconstruction par tomodensitométrie, il est évident que la blessure a perturbé le côté gauche du disque lui-même avant que l’énergie de la blessure ne pénètre dans le corps de la vertèbre L1 sur la droite et fracture la paroi latérale. La cyphose dans l’espace discal indique que le disque est perturbé sur tout l’anneau postérieur. Cela n’est pas différent d’une fracture de chance dans les tissus mous.
La réussite du traitement par attelle serait à mon avis improbable. Il est bien documenté que ces blessures des tissus mous ne guériront pas et que l’instabilité restera sans stabilisation chirurgicale. La cyphose de 32 degrés, si elle n’est pas réduite chirurgicalement, provoquera une compensation d’hyperextension dans la partie inférieure de la colonne lombaire et une charge accrue des facettes lombaires. On pourrait prédire de futurs problèmes lombaires.
La construction chirurgicale est brillante. Je suis surpris qu’après quatre à six semaines après la blessure, la réduction ait l’air aussi bonne. Le pannus de guérison dans ces six semaines peut normalement causer un blocage de la réduction chirurgicale. Cette construction est une réduction par bande de tension et ce patient devrait être en mesure de reprendre toutes ses activités avec des résidus minimes après la fusion complète. Je place généralement ces patients dans une extension TLSO après la chirurgie pendant trois mois.