Vulvodynie (dysesthésie vulvaire)
Il est intéressant de noter que l’hyperesthésie de la vulve était une entité bien décrite dans les manuels gynécologiques américains (Thomas 1880) et européens (Pozzi 1897) du XIXe siècle. Étonnamment, malgré les premiers rapports détaillés, la douleur vulvaire chronique n’a suscité que peu d’intérêt jusqu’au début des années 1980. En 1982, la Société internationale pour l’étude des maladies vulvaires (ISSVD) a formé un groupe de travail pour étudier les syndromes de douleur vulvaire. Ce groupe de travail a inventé le terme » vulvodynie » pour désigner l’inconfort vulvaire chronique (McKay 1984), caractérisé par la plainte de la patiente d’une sensation de brûlure (et parfois de piqûre, d’irritation ou de rugosité) dans la région vulvaire. Le terme vulvodynie englobait plusieurs troubles, qui entraînent tous une douleur vulvaire chronique : dermatose vulvaire, vulvovaginite cyclique, vestibulite vulvaire, papillomatose vulvaire et vulvodynie dysesthésique (McKay 1988, 1989). Lors du congrès mondial de l’ISSVD de 1999, un nouveau système de classification de la dyséthésie vulvaire a été proposé, à savoir une division en deux grandes catégories : (1) dysesthésie vulvaire généralisée et (2) dysesthésie vulvaire localisée -vestibulodynie, clitorodynie, et autres. Ce nouveau système de classification n’a pas été entièrement publié dans la littérature évaluée par les pairs, et la plupart des études sur la douleur vulvaire ont jusqu’à présent utilisé le terme vulvodynie. C’est pourquoi nous utiliserons le terme vulvodynie dans le cadre de ce chapitre. Cependant, à mesure que les connaissances sur l’étiologie et le traitement de la dysesthésie vulvaire progressent, les définitions seront probablement modifiées, en fonction des connaissances émergentes sur les mécanismes physiopathologiques sous-jacents. La reconnaissance de facteurs multiples dans l’étiologie de la vulvodynie est la clé d’une évaluation et d’un traitement appropriés.
L’incidence ou la prévalence de la vulvodynie n’est pas connue, mais, comme le soulignait déjà Thomas (1880), ce syndrome douloureux est probablement plus fréquent qu’on ne le pense généralement. Une enquête récente sur les dysfonctionnements sexuels aux Etats-Unis, analysant les données de l’enquête nationale sur la santé et la vie sociale, a rapporté que 16% des femmes âgées de 18 à 59 ans vivant dans des foyers à travers les Etats-Unis ressentent des douleurs pendant les rapports sexuels (Laumann et al 1999). La localisation et l’étiologie de la douleur n’ont pas été analysées dans cette étude. Dans un petit échantillon de 303 femmes âgées de 20 à 59 ans, 18,5 % ont signalé des antécédents d’inconfort au niveau du tractus génital inférieur ; toutefois, l’étiologie de la douleur n’a pas été signalée (Harlow et al 2001). La répartition par âge de la vulvodynie va de la vingtaine à la fin de la soixantaine (Lynch 1986, Paavonen 1995a,b).
L’étiologie de la vulvodynie reste peu claire. Malgré le fait que de nombreuses hypothèses étiologiques ont été proposées, notre compréhension actuelle de la vulvodynie est limitée car la plupart des explications causales proposées sont dérivées de rapports de cas cliniques. Vingt-cinq à 33 % des femmes atteintes de vulvodynie connaissent une parente souffrant de dyspareunie ou d’intolérance aux tampons, ce qui soulève la question d’une prédisposition génétique (Goetsch 1991, Bergeron et al 1997). La coexistence de la vulvodynie et de la cystite interstitielle a été rapportée, et il a été proposé que ces syndromes représentent un trouble généralisé de l’épithélium dérivé du sinus urogénital (Fitzpatrick et al 1993). La vulvodynie se manifeste souvent de manière aiguë, mais il arrive que la patiente ne se souvienne d’aucun événement associé. Dans de nombreux cas, l’apparition de la maladie peut être liée à des épisodes d’infection vaginale, à des traitements locaux de la zone vulvaire ou vaginale (application de crème stéroïdienne ou antimicrobienne, chirurgie cryo ou laser) ou à des changements dans le mode d’activité sexuelle. Cependant, nombre de ces paramètres sont de toute façon assez fréquents chez les femmes, et des études prospectives contrôlées sont nécessaires pour évaluer si le développement d’une gêne vulvaire chronique est lié à des antécédents d’infection vaginale, d’irritation vaginale ou de traumatisme vaginal. On pourrait émettre l’hypothèse que le tissu vaginal est plus sensible à ces événements chez certaines femmes que chez d’autres.
Les études histopathologiques de biopsies à l’emporte-pièce du vestibule vulvaire chez des patientes atteintes de vestibulite par rapport à des cas témoins ont montré des anomalies histopathologiques chez les patientes atteintes de vestibulite vulvaire à la suite d’une réaction inflammatoire chronique de la muqueuse du vestibule, dont la cause restait peu claire. Les premiers rapports suggéraient que le virus du papillome humain (HPV) jouait un rôle majeur dans la pathogenèse de la vestibulite vulvaire, mais cela n’a pas pu être confirmé par des études utilisant des techniques moléculaires (De Deus et al 1995). La distribution unique des allèles antagonistes du récepteur de l’interleukine 1 chez les femmes atteintes de vestibulite vulvaire suggère que le polymorphisme de ce gène pourrait être un facteur influençant la susceptibilité à ce syndrome douloureux (Jeremias et al 2000). Des études anatomiques démontrent que l’innervation du vestibule est différente chez les femmes atteintes de vestibulite vulvaire par rapport aux témoins ; il existe une hyperplasie des neurones vestibulaires chez les patientes atteintes de dysesthésie vulvaire (Bohm-Starke et al 1998, Weststrom et Willen 1998).
Lors de l’examen physique, les patientes atteintes de vulvodynie ne présentent généralement aucune anomalie. Chez les patientes atteintes de vestibulite vulvaire, la douleur peut facilement être provoquée ou exacerbée par un simple » Swabtest » (Goetsch 1991, Paavonen 1995a,b) : toucher le vestibule vulvaire avec un coton-tige entraîne une douleur vive et brûlante. L’allodynie et l’hyperalgésie signalées par les femmes souffrant de vulvodynie ont été quantifiées par des évaluations psychophysiques, ce qui est conforme à l’hypothèse d’une sensibilisation des nocicepteurs (Sonni et al 1995, Bohm-Starke et al 2001). Les infections chroniques de la région vulvaire doivent être traitées avant d’envisager un diagnostic de vulvodynie. De plus, les causes iatrogènes doivent être exclues lors de l’évaluation d’une patiente souffrant de vulvodynie. Les agents locaux appliqués sur la région vulvaire peuvent provoquer des réactions d’irritation, qui disparaissent après l’arrêt de l’agent irritant. Ainsi, la vulvodynie est un diagnostic d’exclusion.
La première étape du traitement de la vulvodynie consiste à identifier et à éliminer les irritants locaux et les allergènes potentiels. De nombreuses patientes peuvent être aidées par des médicaments oraux recommandés pour le traitement de la douleur neuropathique, notamment des antidépresseurs, des anticonvulsivants, des agents stabilisateurs de membrane et des opioïdes. Chez les patientes atteintes de vestibulite vulvaire, où une petite zone est douloureuse, des traitements topiques tels que des crèmes contenant des anesthésiques locaux, de l’aspirine, des stéroïdes ou des œstrogènes peuvent réduire la douleur. Glazer et al (1995) ont rapporté un soulagement de la douleur chez plus de 80% des patientes atteintes de vestibulite vulvaire en utilisant un biofeedback électromyographique de la musculature du plancher pelvien. Des procédures chirurgicales visant à éliminer la zone cutanée hyperalgésique chez les patientes atteintes de vestibulite vulvaire ont été préconisées (pour une revue, voir Wesselmann et al 1997, Bergeron et al 2001). La procédure la plus couramment utilisée est la périnéoplastie. Une révision chirurgicale simplifiée, comme alternative à cette intervention chirurgicale extensive, où la zone douloureuse est excisée sous anesthésie locale, a été préconisée par Goetsch (1996).
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