Guinguette Marais Poitevin

Lorsque l’hypospadias est considéré comme une ambiguïté génitale chez un enfant, la norme de soins de l’Organisation mondiale de la santé est de retarder la chirurgie jusqu’à ce que l’enfant soit assez âgé pour participer au consentement éclairé, à moins qu’une chirurgie d’urgence soit nécessaire parce que l’enfant n’a pas d’ouverture urinaire. L’hypospadias n’est pas un problème médical grave. Un orifice urinaire qui n’est pas entouré du tissu du gland est plus susceptible de « pulvériser » l’urine, ce qui peut amener un homme à s’asseoir pour uriner parce qu’il ne peut pas se lever de manière fiable pour aller aux toilettes. Le chordee est une affection distincte, mais lorsqu’il se produit, la courbure vers le bas du pénis peut suffire à rendre la pénétration sexuelle plus difficile. Pour ces raisons ou d’autres, les personnes atteintes d’hypospadias peuvent choisir de recourir à l’urétroplastie, une extension chirurgicale de l’urètre à l’aide d’une greffe de peau.

La chirurgie peut prolonger le canal urinaire jusqu’à l’extrémité du pénis, redresser la courbure et/ou modifier le prépuce (soit par circoncision, soit en modifiant son aspect pour qu’il soit plus typique (« prépucioplastie »), selon le désir du patient. Les taux d’échec des urétroplasties varient énormément, d’environ 5% pour les réparations les plus simples des dommages d’un urètre normal par un chirurgien expérimenté, à 15-20% lorsqu’une greffe buccale de l’intérieur de la bouche peut être utilisée pour prolonger un urètre, à près de 50% lorsque des tubes urétraux greffés sont construits à partir d’une autre peau.

Lorsque l’hypospadias est étendu – troisième degré/pénoscrotal – ou qu’il est associé à des différences dans le développement du sexe, comme la chorde ou la cryptorchidie, la meilleure gestion peut être une décision plus compliquée. La norme mondiale (ONU et OMS) interdit toute chirurgie non essentielle visant à produire une apparence « normale » sans le consentement éclairé du patient. L’American Academy of Pediatrics recommande actuellement la même norme, mais ne l’exige pas. Le Textbook of Pediatric Care de l’AAP stipule que « l’assignation du sexe chez les patients présentant une ambiguïté génitale ne doit être faite qu’après un examen minutieux par une équipe multidisciplinaire ; de plus en plus, les décisions chirurgicales sont reportées jusqu’à ce que l’enfant soit capable de participer au processus de décision. » Un caryotype et une évaluation endocrinienne doivent être réalisés pour détecter les conditions intersexuelles ou les déficiences hormonales qui présentent des risques majeurs pour la santé (par exemple, la perte de sel). Si le pénis est petit, des injections de testostérone ou de gonadotrophine chorionique humaine (hCG) peuvent être administrées avec le consentement de l’enfant pour l’agrandir avant l’opération si cela augmente les chances de réussite de la réparation urétrale.

La réparation chirurgicale d’un hypospadias sévère peut nécessiter plusieurs interventions et une greffe de muqueuse. La peau préputiale est souvent utilisée pour la greffe et la circoncision doit être évitée avant la réparation. Chez les patients atteints d’hypospadias sévères, la chirurgie donne souvent des résultats insatisfaisants, tels que des cicatrices, une courbure ou la formation de fistules urétrales, de diverticules ou de sténoses. Une fistule est une ouverture indésirable à travers la peau le long du parcours de l’urètre, et peut entraîner des fuites urinaires ou un flux anormal. Un diverticule est une  » sortie  » de la paroi de l’urètre qui interfère avec le flux urinaire et peut entraîner des fuites posturales. Un rétrécissement est un rétrécissement de l’urètre suffisamment important pour entraver le flux. Des taux de complications réduits, même pour les réparations du troisième degré (par exemple, des taux de fistules inférieurs à 5 %) ont été signalés ces dernières années par les centres les plus expérimentés. Cependant, les complications typiques de l’urétroplastie pour un hypospadias sévère peuvent entraîner de longs cycles chirurgicaux d’échec et de réparation, et les effets secondaires peuvent inclure la perte de la fonction sexuelle ou urinaire. La recherche suggère que les taux d’échec sont plus élevés lorsque l’urétroplastie corrige une condition née plutôt qu’une maladie ou une blessure, de sorte que les patients et les familles qui envisagent une chirurgie pour un hypospadias devraient avoir des attentes réalistes quant aux risques et aux avantages.

Age au moment de la chirurgieModifier

Les résultats de la chirurgie ne sont probablement pas influencés par l’âge auquel la réparation est effectuée. Les adolescents et les adultes passent généralement une nuit à l’hôpital après l’opération.

Hormones préopératoiresEdit

Les hormones augmentent potentiellement la taille du pénis, et ont été utilisées chez les enfants atteints d’hypospadias proximal qui ont un pénis plus petit. De nombreux articles rapportent que les injections de testostérone ou les crèmes topiques augmentent la longueur et la circonférence du pénis. Cependant, peu d’études traitent de l’impact de ce traitement sur le succès de la chirurgie corrective, avec des résultats contradictoires. Par conséquent, le rôle, le cas échéant, de la stimulation hormonale préopératoire n’est pas clair à l’heure actuelle.

ChirurgieEdit

La réparation de l’hypospadias se fait sous anesthésie générale, le plus souvent complétée par un bloc nerveux au niveau du pénis ou un bloc caudal pour réduire l’anesthésie générale nécessaire, et pour minimiser l’inconfort après la chirurgie.

Plusieurs techniques ont été utilisées au cours des 100 dernières années pour étendre le canal urinaire à l’endroit souhaité. Aujourd’hui, l’opération la plus courante, connue sous le nom de réparation par plaque incisée tubularisée ou  » TIP « , roule la plaque urétrale du méat inférieur jusqu’à l’extrémité du gland. La réparation TIP, également appelée réparation de Snodgrass (du nom du créateur de la méthode, le Dr Warren Snodgrass), est la procédure et la méthode chirurgicale la plus utilisée dans le monde pour la réparation de l’hypospadias. Cette procédure peut être utilisée pour toutes les réparations d’hypospadias distaux, avec des complications par la suite attendues dans moins de 10% des cas.

Il existe moins de consensus concernant la réparation des hypospadias proximaux. La réparation par TIP peut être utilisée lorsque le pénis est droit ou présente une légère courbure vers le bas, avec un succès de 85%. Alternativement, le canal urinaire peut être reconstruit en utilisant le prépuce, avec un succès rapporté dans de 55% à 75%.

La plupart des hypospadias distaux et de nombreux hypospadias proximaux sont corrigés en une seule opération. Cependant, ceux qui présentent l’état le plus sévère ayant une ouverture urinaire dans le scrotum et une courbure vers le bas du pénis sont souvent corrigés dans une opération en deux temps. Lors de la première opération, la courbure est redressée. Lors de la seconde, le canal urinaire est complété. Toute complication peut nécessiter des interventions supplémentaires pour la réparation.

• Exemple de pénis avec hypospadias

• Pénis avec hypospadias (1) et deux fistules (2)