Par Todd Cutler, MD
Faculty Peer Reviewed
Un homme de 62 ans est hospitalisé pour une exacerbation aiguë de son insuffisance cardiaque congestive. Au troisième jour d’hospitalisation, les symptômes du patient se sont nettement améliorés avec le furosémide 80mg IV deux fois par jour. Il continue à recevoir des diurétiques par voie intraveineuse et une réplétion électrolytique agressive. Le cinquième jour de son admission, son panel métabolique de base est significatif avec une créatinine de 2,3 mg/dL (augmentée de 1,3 à l’admission) et une concentration de potassium de 5,9 mEq/L. Son ECG est inchangé par rapport à l’admission. Le furosémide est interrompu et on lui donne 15 g de Kayexalate. Pendant la nuit, il va à la selle. Le lendemain matin, sa créatinine est de 1,9 mg/dL et son potassium est de 5,1 mEq/L.
Le Kayexalate doit-il être utilisé dans la prise en charge de l’hyperkaliémie ?
Développées dans les années 1930, les résines synthétiques échangeuses d’ions sont des polymères insolubles combinés à un groupe acide réactif et saturés par un ion spécifique. Une fois introduites dans des solvants complexes, les résines échangent leurs ions préchargés contre d’autres dans la solution. Leur utilité était principalement industrielle jusqu’en 1946, lorsque les résines ont été proposées comme outil pour éliminer le sodium alimentaire chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque et d’autres « états oedémateux ». Si les résines échangeuses d’ions se sont finalement révélées inefficaces dans le traitement de l’insuffisance cardiaque, de petites études se sont révélées prometteuses dans le traitement de la « toxicité potassique » à l’aide d’un polymère appelé polystyrène sulfonate de sodium (SPS) et commercialisé sous le nom de Kayexalate. L’échange de sodium contre du potassium au sein du gros intestin était censé induire une dialyse intestinale, entraînant une diminution des concentrations totales de potassium dans le corps.
En 1961, une étude non contrôlée a évalué 32 patients atteints d’insuffisance rénale. Les patients ont reçu de la SPS par voie orale ou rectale, tandis que leur apport en potassium alimentaire était étroitement contrôlé. Les patients ont été traités et surveillés pendant des durées variables, l’un d’entre eux recevant la SPS trois fois par semaine pendant 280 jours. Au cours des 24 premières heures, les concentrations plasmatiques de potassium ont diminué de 1,0 mEq/L et de 0,8 mEq/L chez les patients recevant la SPS par voie orale et rectale, respectivement, et quelques patients ont développé une hypokaliémie. Les auteurs ont également signalé une réversion complète des résultats anormaux de l’ECG après l’administration de la SPS.
Un rapport d’accompagnement publié dans le même journal a évalué dix patients atteints d’insuffisance rénale qui ont été traités pendant cinq jours avec un mélange de SPS et de sorbitol ou avec du sorbitol seul. Avant cette étude, il avait été noté qu’un effet indésirable de la SPS était l’induction d’une constipation conduisant, dans certains cas, à un fécalome. Une solution proposée à ce problème impliquait la co-administration de sorbitol, un laxatif osmotique, à une concentration de 70%, accélérant la délivrance de la SPS au côlon où la majorité de l’activité d’échange d’ions était censée se produire tout en induisant simultanément la défécation – en fin de compte, l’effet diurétique souhaité du médicament.
Dans l’étude, les deux patients qui ont reçu la formulation co-administrée et le sorbitol seul, ont montré une diminution des concentrations de potassium sérique. En outre, les concentrations de sodium ont augmenté chez les patients qui ont reçu la SPS avec le sorbitol, mais pas avec le témoin sorbitol. Les auteurs ont noté que « cette augmentation est causée par le sodium libéré par la résine en échange du potassium est évidente puisqu’il n’y a pas d’élévation du sodium sérique lorsque le sorbitol est utilisé seul », tout en concluant finalement que « le sorbitol seul est aussi efficace qu’une combinaison de résine et de sorbitol pour éliminer le potassium, voire plus. Cependant, le sorbitol seul a nécessité un plus grand volume de diarrhée débilitante. Dans les deux cas, la prévisibilité de la chute du potassium sérique était impressionnante. »
Depuis les années 1960, les investigations sur l’efficacité de la SPS dans le traitement de l’hyperkaliémie ont été limitées. Une petite étude réalisée en 1998 n’a montré aucun changement dans la concentration de potassium sérique après une dose unique de SPS ou d’un placebo à la fois avec et sans additif de sorbitol. L’efficacité de la SPS et tout effet additif du sorbitol sur les concentrations de potassium sérique n’ont jamais été élucidés dans des études plus importantes. Entre-temps, la SPS est devenue largement acceptée comme moyen de traiter l’hyperkaliémie sur la base des résultats de rapports non contrôlés et d’observations empiriques.
Alors que l’efficacité de ces médicaments reste un sujet de débat, leurs toxicités sont largement reconnues. De multiples rapports ont impliqué le sorbitol dans le développement de cristaux de SPS et les hémorragies intestinales, ischémies, colites, nécroses et perforations intestinales qui en résultent. En 2007, la FDA a imposé une diminution de la concentration de sorbitol dans les formulations de SPS de 70 % à 33 %, mais des épisodes de colite ischémique ont continué à être signalés avec le mélange moins concentré. Fin 2009, la FDA a émis une recommandation non obligatoire contre la pratique consistant à combiner le SPS et le sorbitol dans un mélange préemballé. Le respect de cette recommandation entraînerait l’arrêt effectif des pratiques actuelles car la plupart des pharmacies ne fournissent le SPS que dans la formulation préemballée. En outre, toute autre utilisation de la SPS nécessiterait l’administration conjointe d’un laxatif compte tenu des effets constipants connus du médicament.
Bien que les preuves empiriques soutiennent l’efficacité de la SPS lorsqu’elle est utilisée sur une période prolongée, l’argument demeure que, dans les études publiées, tout effet perçu à court terme ne peut être définitivement attribué à la SPS en raison de facteurs de confusion tels qu’un régime pauvre en potassium ou une réplétion en liquides. D’autres ont suggéré que les diminutions apparentes des concentrations sériques de potassium après des doses uniques de SPS peuvent être expliquées par l’expansion du volume extracellulaire suite à l’absorption du sodium libéré par la résine SPS.
Le manque de preuves cliniques soutenant l’efficacité de la SPS a incité les auteurs d’un commentaire récent dans le Journal of the American Society of Nephrology à appeler à une réflexion approfondie avant d’utiliser la SPS en remarquant : « Il serait sage d’épuiser d’autres alternatives pour gérer l’hyperkaliémie avant de se tourner vers ces thérapies largement non prouvées et potentiellement dangereuses. »xiii L’utilisation d’une restriction alimentaire, de diurétiques, de bicarbonate, de bêta-agonistes, d’insuline et de dextrose, ainsi qu’une enquête minutieuse sur l’étiologie de l’hyperkaliémie d’un patient donné, peuvent rendre inutile l’administration de la SPS. Jusqu’à ce que de futures études clarifient un rôle pour ce médicament controversé, les médecins devraient prendre en compte les preuves compilées lors de la pesée des risques et des avantages de l’administration de SPS.
Special thanks to Dr. John Papadopoulus for his helpful commentary and assistance in the drafting of this article.
Kayexalate : Qu’est-ce que c’est et est-ce que ça marche ?
Commentaire du Dr John Papadopoulos
L’habileté à choisir et à doser un régime pharmacothérapeutique optimal pour traiter nos patients se développe au cours de la carrière professionnelle et pendant notre formation. Lorsque nous apprenons à connaître un médicament, nous nous concentrons sur la pharmacologie, la pharmacocinétique, les effets indésirables potentiels et les données à l’appui de l’utilisation en pratique clinique. Malheureusement, nous disposons de peu de données pour nous guider dans l’utilisation de médicaments développés et commercialisés avant la rigueur de nos normes actuelles d’évaluation des médicaments. L’utilisation du kayexalate dans la gestion de l’hyperkaliémie a été propagée par l’enseignement au chevet du patient et sans la rigueur des essais cliniques fondés sur des preuves. Le Dr Cutler résume de façon convaincante la littérature disponible et souligne les complications potentielles du kayexalate.
D’après mon expérience, le kayexalate (per os et per rectum) est capable d’abaisser modestement les taux de potassium en quelques heures. C’est un agent de deuxième intention qui peut être utilisé lorsqu’il est nécessaire d’abaisser le potassium corporel total, car les autres interventions (à l’exception des thérapies de remplacement rénal) font passer temporairement le potassium dans le liquide intracellulaire.
Le Dr. Cutler est un résident de deuxième année au NYU Langone Medical Center et co-rédacteur, section pharmacologie de Clinical Correlations
Faculty Peer Reviewed by Neil Shapiro, MD, rédacteur en chef, Clinical Correlations
Image courtoisie de Wikimedia Commons
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