Défi ECG
Une femme de 64 ans ayant des antécédents de diabète sucré et d’hypertension s’est présentée aux urgences avec une pression thoracique substernale irradiant vers le dos et le sein gauche. La pression artérielle était égale dans les deux bras, et elle a été diagnostiquée avec un infarctus du myocarde aigu. Malgré le déploiement adéquat de l’endoprothèse, qui a permis un excellent flux dans l’artère coronaire épicardique, elle a développé une confusion, une hypotension, des extrémités froides et un taux élevé de lactate sérique. L’ECG droit de la figure 1 a été obtenu lorsqu’elle est devenue instable sur le plan hémodynamique. Identifiez toutes les anomalies de l’ECG et la meilleure prise en charge à ce stade.
![Figure 1.](https://www.ahajournals.org/cms/asset/99298d16-1410-498c-ab6d-83acb624737a/107fig01.gif)
Figure 1. ECG latéral droit réalisé chez un patient hémodynamiquement instable. Les V3R à V6R sont placés dans leur position standard le long de la paroi thoracique droite.
Veuillez tourner la page pour lire le diagnostic.
Réponse au défi ECG
L’ECG droit présenté dans la figure 1 montre une fibrillation auriculaire avec un infarctus du myocarde aigu de la paroi inféro-postérieure avec élévation du segment ST et infarctus du ventricule droit (VD). Cet ECG montre des élévations remarquables du segment ST dans les dérivations inférieures et droites avec des dépressions réciproques du segment ST dans les dérivations antérieures et latérales. Une élévation maximale du segment ST apparaît dans la dérivation III, d’une hauteur de ≈5 mm. Les dérivations V3R à V6R présentent des élévations du segment ST de 1,5 à 2 mm, compatibles avec un infarctus du VR.
Son ECG initial obtenu lors de sa présentation aux urgences était plus subtil (figure 2). Elle a été diagnostiquée avec un infarctus du myocarde inférieur avec surélévation du segment ST et emmenée pour un cathétérisme cardiaque d’urgence, où l’on a découvert qu’elle avait une artère coronaire droite aiguë occluse dans le segment moyen. Pendant l’intervention, elle a développé un bloc cardiaque complet (ECG non montré) et une hypotension compliquant un reflux lent après la pose du stent. Un stimulateur transveineux temporaire et une pompe à ballonnet intra-aortique ont été placés, et elle a été admise dans l’unité de soins intensifs cardiaques.
![Figure 2.](https://www.ahajournals.org/cms/asset/db236b3e-5874-4160-8557-e0577c12c04b/107fig02.gif)
Figure 2. ECG initial 30 minutes après le début de la pression thoracique.
L’ECG du côté droit a été réalisé après une première tentative de stabilisation dans l’unité de soins intensifs cardiaques et est représenté sur la figure 1. Des élévations du segment ST ont été notées dans les dérivations du côté droit, ainsi qu’une augmentation spectaculaire des élévations du segment ST dans les dérivations des membres traditionnels et reflétaient sa détérioration clinique. L’échocardiographie a montré une fonction ventriculaire gauche normale, mais un VR dilaté avec une fonction réduite. Elle est restée hypotendue malgré une réanimation liquidienne agressive par voie intraveineuse et des doses croissantes de dopamine, de dobutamine et de norépinéphrine. Elle a été ramenée au laboratoire de cathétérisme cardiaque, où le dispositif Impella RP droit d’Abiomed a été placé avec une amélioration rapide de la perfusion. Un nouveau cathétérisme de l’artère coronaire droite a montré une endoprothèse largement perméable. Les dispositifs de soutien sont présentés dans la figure 3.
![Figure 3.](https://www.ahajournals.org/cms/asset/03deb63d-9f7e-4cc6-b4ef-ea5290a7cfb7/107fig03.jpg)
Figure 3. Image fluoroscopique après le placement du ventricule droit (RV) Impella RP.Le cathéter de l’artère pulmonaire (PA) et la sonde RV du stimulateur transveineux sont également évidents dans la bonne position. La pompe à ballonnet aortique gonflée est visible sous l’embout radio-opaque.
L’infarctus du VR doit être envisagé chez les patients présentant un infarctus du myocarde inférieur compliqué d’un choc cardiogénique. Dans l’essai prospectif SHOCK (Should We Emergently Revascularize Occluded Coronaries for Cardiogenic Shock) portant sur des patients présentant une dysfonction prédominante du ventricule gauche et excluant un infarctus isolé du VR, 38 % ont développé une dysfonction du VR, dont 15 % ont été définis comme une dysfonction grave du VR1. L’assistance mécanique pour le VR défaillant augmente en prévalence et en expérience depuis que l’essai RECOVER RIGHT de 2015 (The Use of Impella RP Support System in Patients With Right Heart Failure)2 a montré une amélioration rapide de la pression veineuse centrale et de l’index cardiaque avec le dispositif Impella RP.
L’ECG de la figure 1 est une manifestation remarquable de la physiopathologie de l’infarctus du myocarde à élévation du segment ST du VR. Tout d’abord, on pourrait déduire une occlusion de l’artère coronaire droite par rapport à une occlusion de l’artère circonflexe gauche étant donné que les élévations du segment ST dans la sonde III sont plus importantes que dans la sonde II. Cette constatation, associée à une dépression du segment ST dans les dérivations I et aVL et à une élévation du segment ST dans les dérivations V1 et V4R, a une spécificité de 100 % pour l’infarctus de l’artère coronaire droite.3 Deuxièmement, le tonus vagal inapproprié a entraîné l’apparition bien décrite d’un bloc cardiaque complet qui a ensuite été remplacé par une fibrillation auriculaire. La fibrillation auriculaire dans le contexte d’un infarctus du myocarde présage un mauvais pronostic et est entraînée par la bradycardie, le dysfonctionnement autonome, l’ischémie, l’inflammation des myocytes, l’augmentation des pressions auriculaires et la dilatation auriculaire.3 Troisièmement, des élévations du segment ST aussi marquées et apparentes dans chaque dérivation ECG droite sont inhabituelles.
L’ECG est essentiel dans la prise en charge initiale des syndromes coronariens aigus. Bien qu’au départ, de subtiles élévations inférieures du segment ST prédominaient, les modifications de l’ECG ont évolué avec le cas clinique. Le développement de l’infarctus du ventricule droit a entraîné un effondrement hémodynamique profond, corrélé à des élévations frappantes du segment ST sur l’ECG droit, souvent subtil. La reconnaissance rapide, la réanimation liquidienne et la collaboration opportune avec l’équipe cardiaque ont permis à ce patient de sortir de l’hôpital en état ambulatoire.
Remerciements
Les auteurs tiennent à remercier D. Hopkinson, MB BCh ; C. Roberts, ACNP ; B. Lawson, MD ; et D. Tang, MD, pour les soins critiques qu’ils ont prodigués à ce patient.
Disclosures
Aucune.
Notes de bas de page
https://www.ahajournals.org/journal/circ
- 1. Lala A, Yu Guo M, Xu J, Esposito M, Morine K, Kara R, Katz S, Hochman J, Burkhoff D, Kapur N. Dysfonctionnement du ventricule droit dans l’infarctus du myocarde aigu compliqué d’un choc cardiogénique : une analyse hémodynamique de l’essai et du registre Should We Emergently Revascularize Occluded Coronaries for Cardiogenic Shock (SHOCK).J Card Fail. 2018 ; 24:148-156. doi : 10.1016/j.cardfail.2017.10.009.CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 2. Anderson MB, Goldstein J, Milano C, Morris LD, Kormos RL, Bhama J, Kapur NK, Bansal A, Garcia J, Baker JN, Silvestry S, Holman WL, Douglas PS, O’Neill W. Avantages d’un nouveau dispositif d’assistance ventriculaire percutanée pour l’insuffisance cardiaque droite : l’étude prospective RECOVER RIGHT du dispositif Impella RP.J Heart Lung Transplant. 2015 ; 34:1549-1560. doi : 10.1016/j.healun.2015.08.018.CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 3. Zimetbaum PJ, Josephson ME. Utilisation de l’électrocardiogramme dans l’infarctus aigu du myocarde.N Engl J Med. 2003 ; 348:933-940. doi : 10.1056/NEJMra022700.CrossrefMedlineGoogle Scholar
.