En 2014, l’utilisation aux États-Unis des procédures d’échographie fœtale les plus courantes était en moyenne de 5,2 par accouchement, en hausse de 92% par rapport à 2004, selon une analyse des données compilées pour le Wall Street Journal par FAIR Health Inc, un agrégateur à but non lucratif de demandes d’assurance. Certaines femmes déclarent obtenir des scans à chaque visite chez le médecin pendant la grossesse.
Mais les experts médicaux avertissent maintenant que les scans fréquents dans les grossesses à faible risque ne sont pas médicalement justifiés. Une déclaration conjointe de mai 2014 de plusieurs sociétés médicales, dont l’American College of Obstetricians and Gynecologists, préconise une ou deux échographies dans les grossesses à faible risque et sans complication.
« L’échographie ne doit être utilisée que lorsqu’elle est cliniquement indiquée, pour la durée la plus courte », dit la déclaration, en faisant référence aux échographies, « et avec le plus faible niveau d’énergie acoustique compatible avec un diagnostic précis. »
Une étude de 2013 publiée dans la revue Seminars in Perinatology, utilisant des données d’assurance pour examiner une « population à risque clairement faible », a trouvé une moyenne de 4,55 échographies par grossesse. « Dans les grossesses à faible risque, c’est trop », déclare Daniel O’Keeffe, un des auteurs de l’étude et vice-président exécutif de la Society for Maternal-Fetal Medicine.
Si Mme Mrosovsky avait su que plus de deux échographies étaient inutiles pour sa grossesse à faible risque, « j’aurais certainement posé plus de questions avant de suivre aveuglément l’avis de mon médecin », déclare Mme Mrosovsky, 32 ans, de Forest Hills, N.Y., dont le fils est maintenant un enfant de 2 ans en bonne santé.
Les experts en médecine fœtale recommandent depuis longtemps aux femmes de passer une échographie vers la 20e semaine d’une grossesse à faible risque, et ces dernières années, ils en sont venus à en recommander une plus tôt également, vers la 12e semaine. Environ 80 % des grossesses sont à faible risque.
Mais dans la déclaration de 2014, les médecins et autres scientifiques ont codifié cette norme d’une ou deux échographies. Et même ceux qui ont participé à la publication de ce protocole ne sont pas sûrs que beaucoup d’obstétriciens en soient conscients. « Certains médecins ne lisent pas les revues médicales », explique le Dr O’Keeffe.
5 choses
- Que demander à votre médecin au sujet des échographies fœtales
Il n’a jamais été démontré que les échographies fœtales chez l’homme étaient nocives. Mais presque toutes les recherches soutenant son innocuité ont été menées à l’aide d’équipements fabriqués avant 1992, lorsque la procédure produisait environ un huitième de l’énergie acoustique qu’elle est autorisée à émettre aujourd’hui et lorsque les échographies fœtales étaient beaucoup moins fréquentes.
Parce que des études épidémiologiques majeures n’ont pas été menées depuis lors sur les échographies fœtales, il existe des inconnues sur les effets à long terme des équipements modernes. Et des études ont suggéré que de nombreux opérateurs ne prêtent pas une attention particulière aux jauges de sécurité lorsqu’ils effectuent des procédures.
La Food and Drug Administration américaine, mettant en garde en décembre dernier contre les scans vendus comme souvenirs par certaines entreprises non médicales, a déclaré : « Les ultrasons peuvent chauffer légèrement les tissus, et dans certains cas, ils peuvent aussi produire de très petites bulles (cavitation) dans certains tissus », ajoutant que « les effets à long terme du chauffage des tissus et de la cavitation ne sont pas connus. »
Certaines expériences sur les animaux ont suggéré des effets néfastes des ultrasons sur les embryons de souris et de poulets. Et de multiples échographies fœtales peuvent soulever de fausses alertes, notamment une surestimation de la taille du fœtus qui peut conduire à des césariennes potentiellement inutiles. « L’utilisation accrue de l’échographie prénatale peut contribuer à l’augmentation du taux de MC », indique un article publié en 2012 dans l’American Journal of Obstetrics and Gynecology.
Pour autant, de nombreux médecins adoptent l’approche selon laquelle l’échographie est intrinsèquement sûre parce qu’elle ne délivre aucun rayonnement cancérigène, explique l’obstétricien Jacques Abramowicz de la Wayne State University, qui préside le comité de sécurité de la World Federation For Ultrasound in Medicine and Biology.
« Ils pensent : ‘Ce ne sont pas des rayons X. C’est sans danger. Point final « , dit le Dr Abramowicz, ajoutant qu’il ne savait pas que les taux d’utilisation des ultrasons étaient aussi élevés que ce que le Journal a trouvé.
La technologie moderne d’échographie produit une image plus détaillée des caractéristiques d’un bébé à naître, à droite, que celle provenant d’un scanner conventionnel du même fœtus le même jour, à gauche.
Photo : DR NAJEEB LAYYOUS/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Les médecins avertissent les femmes enceintes d’éviter l’alcool, les bains chauds, le stress excessif et d’autres risques potentiels pour le fœtus. Il n’y a pas eu d’avertissements similaires concernant les ultrasons, en partie parce qu’ils ne veulent pas effrayer les femmes en les détournant de procédures dont la valeur médicale dépasse de loin les risques potentiels, disent le Dr Abramowicz et d’autres experts.
Maintenant, certains experts en échographie fœtale disent que les femmes devraient être explicitement informées que – en l’absence de complications ou d’alarmes – une ou deux échographies sont suffisantes pour une grossesse moyenne à faible risque.
« Le message doit être diffusé », dit Phillip J. Bendick, un échographiste et rédacteur en chef du Journal of Diagnostic Medical Sonography. « Le public doit savoir que si vous êtes enceinte, vous ne buvez pas d’alcool, vous ne fumez pas et vous n’avez pas besoin de passer une échographie à chaque visite chez le médecin. »
Jusqu’à récemment, les pages sur la grossesse du site de la Mayo Clinic indiquaient : « Les échographies fœtales de routine sont considérées comme sûres pour la mère et le bébé ». Après que le Journal lui a demandé de définir le terme « routine », Mayo a modifié son site Web pour indiquer qu’une ou deux échographies sont la norme en l’absence de préoccupations médicales. « À la lumière de vos questions », dit une porte-parole de Mayo, les experts de Mayo « ont fait quelques changements pour clarifier quand les échographies fœtales sont appropriées et quand elles ne le sont pas. »
L’échographie fœtale, utilisée pour la première fois il y a plus d’un demi-siècle, est devenue courante dans les années 1980. L’appareil fait rebondir les ondes sonores sur le fœtus, capte les réflexions et les convertit en images électroniques.
Les avantages des échographies sont avérés. Elles fournissent une estimation plus précise du moment où la conception a commencé que les méthodes traditionnelles, ce qui aide les médecins à déterminer quand déclencher le travail lorsqu’une grossesse a duré trop longtemps. Elles peuvent identifier les fœtus multiples et détecter les anomalies qui augmentent le niveau de risque d’une grossesse. Dans les grossesses à haut risque, des scanners supplémentaires sont souvent cruciaux.
Et la recherche suggère que les images du futur bébé peuvent aider à favoriser les liens, persuadant peut-être certaines femmes enceintes d’arrêter de fumer.
De nombreux obstétriciens s’en tiennent à la pratique consistant à effectuer un ou deux scanners par grossesse en l’absence de préoccupations médicales, C’est ce qu’ont révélé les entretiens du Journal avec des médecins et des parents. La moyenne de 5,2 échographies par accouchement dans l’étude de FAIR pour le Journal – extraite des données de réclamations d’assurance représentant plus de 150 millions d’individus – incluait les grossesses à haut risque, qui nécessitent plus d’échographies et faussent donc le nombre plus élevé.
Mais les données d’assurance ne rendent pas compte de tout le recours à l’échographie fœtale. Certains nouveaux parents interrogés par le Journal disent que leurs médecins ont effectué plus de scans qu’ils n’en demandaient, certains disant qu’ils ont eu des scans à chaque visite. Et les données d’assurance n’incluent pas les scans souvenirs effectués dans des boutiques non médicales.
La hausse des taux d’utilisation reflète en partie la conviction des obstétriciens que les coups d’œil de routine au fœtus peuvent éviter les surprises. L’obstétrique paie des primes pour faute professionnelle parmi les plus élevées de toutes les spécialités médicales, et les experts du domaine disent qu’il n’est pas rare que les poursuites contre les obstétriciens allèguent que davantage d’échographies auraient dû être réalisées.
« Vous avez toujours peur de manquer quelque chose », déclare Ingrid W. Brown, médecin près d’Austin, au Texas, qui dit avoir pratiqué des échographies à chaque visite maternelle avant d’arrêter l’obstétrique au cours de l’année dernière pour se concentrer sur la gynécologie. Le Dr Brown dit qu’elle gardait les échographies brèves et ne faisait pas payer la majorité d’entre elles.
Certains experts voient des motifs financiers derrière les échographies fréquentes, qui peuvent coûter jusqu’à plusieurs centaines de dollars chacune et représenter un revenu important. « Je soupçonne qu’il s’agit en partie de rembourrer leur portefeuille », déclare Jeffrey A. Kuller, professeur d’obstétrique à l’Université Duke et médecin praticien.
Les motivations des médecins n’expliquent pas à elles seules pourquoi ils dépassent les directives pour l’utilisation des ultrasons et pas pour de nombreux autres tests courants. Les Américains obtiennent des mammographies, des coloscopies et d’autres examens médicaux à des niveaux inférieurs aux recommandations, selon la recherche médicale.
Mais l’échographie a un attrait unique pour les parents. Offrant un aperçu magique à l’intérieur de l’utérus, elle répond à l’une des plus anciennes questions de l’humanité : À quoi ressemble mon bébé ?
Beaucoup aspirent à voir leur futur bébé à chaque visite chez le médecin. « Il y a une ou deux fois où il semblait qu’elle n’allait pas faire d’échographie, alors mon mari et moi en avons demandé une, et elle a accepté », raconte Tracy Bunye à propos de son obstétricien. Psychologue à New York, Mme Bunye, 36 ans, dit croire que les aperçus réguliers de sa fille à naître ont contribué à favoriser un sentiment d’attachement.
« Quand je dis que nous ne devons en faire que le nombre cliniquement indiqué », dit Laura Houston, obstétricienne en Caroline du Nord, « les patients me regardent comme si j’étais méchante ».
Poser des images de fœtus sur les médias sociaux est devenu un nouveau rite, et les sites web des obstétriciens sont de plus en plus décorés d’images de fœtus. Le fabricant d’appareils à ultrasons General Electric Corp. s’adresse aux futurs parents en haut d’une page Web faisant la promotion de sa technologie : « Apprenez à connaître votre bébé avant sa naissance ». GE affirme qu’il ne commercialise des équipements d’échographie fœtale qu’auprès de prestataires de soins de santé pour des scans médicalement nécessaires.
Souhaitant voir davantage de leur futur bébé que ne le permet leur médecin, certains parents fréquentent des opérateurs non médicaux qui proposent une approche de magasin pour fournir des scans fœtaux. « Nous offrons aux futures familles la possibilité de nouer des liens avec leur enfant à naître dans une & atmosphère privée et paisible avec tout le confort de la maison », peut-on lire sur le site Internet de Baby’s Premiere 3D/4D Ultrasound Studio LLC dans le New Jersey. L’entreprise n’a pas répondu aux demandes de renseignements.
Dans sa mise en garde de décembre contre ces fournisseurs d’échographies » souvenir » ou » divertissement « , la FDA a conseillé aux femmes de ne subir cette procédure que pour des raisons médicales.
Milena Mrosovsky, 32 ans, de Forest Hills, N.Y., estime avoir subi une douzaine d’échographies fœtales lorsqu’elle était enceinte de son fils, qui est maintenant un enfant de 2 ans en bonne santé.
Photo : Dorothy Hong pour le Wall Street Journal
La recherche suggère que les échographies multiples ne permettent pas d’obtenir de meilleurs résultats lors des grossesses. Une étude publiée dans la revue Lancet en 1993 a cherché à prouver la supériorité de cinq échographies fœtales sur une seule, mais elle n’a trouvé aucun avantage aux examens supplémentaires. « Les scanners de routine ne semblent pas être associés à des réductions des résultats défavorables pour les bébés », a conclu une analyse de 2010 de la littérature publiée sur l’échographie fœtale, par la Cochrane Collaboration, un organisme de recherche médicale à but non lucratif.
Et l’échographie fœtale produit parfois de faux positifs, nécessitant des scanners supplémentaires pour écarter des problèmes qui n’ont jamais existé. L’article de 2012 de l’American Journal of Obstetrics and Gynecology a révélé que les femmes ayant reçu une estimation du poids du fœtus par échographie dans le mois précédant l’accouchement étaient 44 % plus susceptibles d’être accouchées par césarienne.
« Si vous allez chercher des problèmes », dit le Dr Kuller de Duke à propos des scans inutiles, « vous les trouverez. »
La grande inconnue qui préoccupe de nombreux experts qui plaident pour une utilisation minimale des ultrasons : l’effet de la forte puissance de la procédure moderne.
Les ondes acoustiques des ultrasons fœtaux étaient beaucoup plus faibles lorsque, avant le milieu des années 1990, plusieurs grandes études épidémiologiques n’ont trouvé aucune différence de santé entre les enfants exposés in utero aux ultrasons et ceux qui n’y étaient pas exposés.
Puis un consortium de médecins et de fabricants a persuadé la FDA de relever les limites de puissance – en partie parce que, sous les contraintes précédentes, l’épidémie d’obésité rendait difficile l’obtention d’images claires de certains fœtus. Les obstétriciens ont également fait valoir que des images plus claires permettraient de tirer des conclusions plus précises de la procédure.
En 1992, la FDA a relevé la puissance d’échographie fœtale autorisée à 720 milliwatts par centimètre carré – une mesure de l’énergie et de l’intensité acoustiques – contre 94 précédemment.
Depuis lors, aucune grande étude épidémiologique n’a été réalisée sur la sécurité de l’échographie fœtale. « Aucune preuve épidémiologique ou autre n’était alors , ou n’est maintenant, disponible pour soutenir l’affirmation de la sécurité à ces expositions plus élevées », a déclaré un livre de 2012 de l’Institut britannique de radiologie, « The Safe Use of Ultrasound in Medical Diagnosis. »
Ce livre a conclu que les avantages de l’échographie fœtale l’emportent sur les risques potentiels si la procédure est utilisée avec prudence.
Des recherches récentes soulèvent des questions sur la prudence avec laquelle la procédure est effectuée. Lorsque la FDA a relevé les limites de puissance, elle a exigé que les équipements affichent deux indices de sécurité. Un indice thermique, ou TI, indique le potentiel d’augmentation de la température. Un indice mécanique, ou MI, indique le potentiel d’effets mécaniques qui pourraient présenter des risques pour les tissus et les cellules.
La plupart des opérateurs d’échographie fœtale font peu attention au TI ou au MI, selon au moins quatre études publiées depuis 2008. Une étude publiée ce printemps a révélé qu’il n’était pas utile de donner aux opérateurs un « outil de référence » les informant de la manière d’utiliser les indices : « Les opérateurs de cette étude de recherche ont montré peu de connaissances sur le TI ou le MI, et ces résultats sont similaires à ceux d’études précédentes sur le sujet », conclut l’article paru dans le Journal of Diagnostic Medical Sonography.
La présidente nouvellement élue de l’American Institute of Ultrasound in Medicine, Beryl Benacerraf, professeur d’obstétrique à Harvard, explique que l’un de ses objectifs est d’améliorer la qualité de la formation à l’échographie fœtale afin que les index ne soient pas ignorés. « Nous essayons de rectifier cela », dit-elle.
Certains neuroscientifiques ont soumis des animaux fœtaux à l’échographie. Une étude de l’université de Yale publiée en 2006 dans les Proceedings of the National Academy of Sciences a révélé des anomalies neurologiques chez des souris exposées aux ultrasons in utero. Une étude réalisée en 2009 par des chercheurs australiens dans l’International Journal of Developmental Neuroscience a révélé que des poussins fœtaux exposés dans leurs œufs à des ultrasons présentaient des déficits d’apprentissage et de mémoire après la naissance.
Une étude de l’Université de Washington publiée l’année dernière dans la revue Autism Research a révélé que des souris exposées aux ultrasons in utero présentaient une hyperactivité et des déficits sociaux en présence d’autres souris.
Dans une étude financée par les National Institutes of Health, le Dr Pasko Rakic, chef de la neurobiologie à Yale, soumet des primates fœtaux à des ultrasons pour examiner leur cerveau après la naissance afin de détecter d’éventuelles anomalies neurologiques.
Des obstétriciens comme Frank A. Chervenak, président du département d’obstétrique du NewYork-Presbyterian Hospital/ Weill Cornell Medical Center, pensent que des recherches supplémentaires prouveront que les ultrasons fœtaux sont inoffensifs.
Mais l’usage devrait être d’une ou deux fois, en l’absence de raisons médicales pour des scans supplémentaires, dit le Dr Chervenak, « au cas où il y aurait une association inconnue. »
-Rob Barry a contribué à cet article.
Ecrit à Kevin Helliker à l’adresse [email protected]