Les ulcères de pression sont des zones localisées de nécrose tissulaire qui se développent généralement lorsque les tissus mous sont comprimés entre une proéminence osseuse et une surface externe pendant une longue période. Les escarres de stade 3 impliquent une perte de peau sur toute l’épaisseur, pouvant s’étendre à la couche de tissu sous-cutané. Les escarres de stade 4 s’étendent encore plus profondément, exposant le muscle, le tendon, le cartilage ou l’os sous-jacent.
Symptômes des escarres de stade 3 et 4
Les escarres de stade 3 et 4 présentent une implication plus profonde des tissus sous-jacents avec une destruction plus étendue. Le stade 3 implique toute l’épaisseur de la peau et peut s’étendre à la couche de tissu sous-cutané ; le tissu de granulation et l’épibole (bords roulés de la plaie) sont souvent présents. À ce stade, il peut y avoir un travail de sape et/ou de tunnellisation qui rend la plaie beaucoup plus grande qu’elle ne semble l’être en surface. Les escarres de stade 4 sont les plus profondes, s’étendant dans le muscle, le tendon, le ligament, le cartilage ou même l’os.
Etiologie
Il est admis que les ulcères de pression sont causés par trois forces tissulaires différentes :
Pression prolongée : dans la plupart des cas, cette pression est causée par la force de l’os contre une surface, comme lorsqu’un patient reste en position assise ou couchée pendant une période prolongée. Lorsque cette pression dépasse la pression capillaire des tissus, elle prive les tissus environnants d’oxygène et peut entraîner une nécrose tissulaire si elle n’est pas traitée.
Cisaillement : Cette force résulte généralement du fait que la peau d’un patient reste au même endroit alors que le fascia profond et le muscle squelettique glissent vers le bas, ce qui peut pincer les vaisseaux sanguins et entraîner à son tour une ischémie et une nécrose tissulaire.
Friction : La friction est la force opposée à la force de cisaillement. Elle peut provoquer des traumatismes tissulaires microscopiques et macroscopiques, spécifiquement lorsque le patient est déplacé sur la surface de support.
En outre, l’humidité due à l’incontinence, à la transpiration ou aux exsudats peut augmenter le coefficient de friction entre la peau et la surface, ce qui la rend plus sensible aux dommages causés par la friction. L’augmentation de l’humidité peut également affaiblir les liens entre les cellules épithéliales, entraînant une macération cutanée, ce qui rend également la peau plus sensible aux dommages causés par la pression, le cisaillement et la friction.
Facteurs de risque
- Immobilité ou mobilité réduite
- Lésion de la moelle épinière
- Maladies qui affectent la circulation sanguine comme le diabète ou l’athérosclérose
- La peau fragile
- L’incontinence urinaire ou fécale
- Mauvaise alimentation ou déshydratation
- Diminution de la conscience mentale
- Obésité
- Neuropathie
- Fièvre
- Anémie
- Infection
- Ischémie
- Hypoxémie
- Maladie neurologique
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Complications
L’infection est la complication majeure la plus courante des escarres. Si l’ulcère progresse suffisamment, il peut entraîner une ostéomyélite (infection de l’os sous-jacent) ou des trajets sinusaux, qui peuvent eux-mêmes être superficiels ou se connecter à des structures plus profondes.
Traitement des ulcères de pression de stade 3 et 4
Le but du traitement des ulcères de pression de stade 3 et 4, est de débrider et de panser correctement la cavité de la plaie, de créer ou de maintenir l’humidité pour une cicatrisation optimale, et de protéger la plaie de l’infection. L’objectif de décharger correctement la pression de la zone reste valable. À ces stades de l’escarre, il convient de mettre davantage l’accent sur une nutrition et une hydratation appropriées pour favoriser la cicatrisation de la plaie. Si l’étendue de l’escarre ou d’autres facteurs l’empêchent de guérir correctement, une intervention chirurgicale peut être nécessaire pour fermer la plaie.
Les précautions suivantes peuvent aider à minimiser le risque de développer des escarres chez les patients à risque et à minimiser les complications chez les patients présentant déjà des symptômes :
- Le patient doit être repositionné en tenant compte de son niveau d’activité, de sa mobilité et de sa capacité à se repositionner de manière indépendante. Le retournement toutes les 2 heures est la norme dans de nombreux établissements, mais certains patients peuvent nécessiter un repositionnement plus ou moins fréquent, en fonction de la liste précédente.
- Maintenir la peau propre et sèche.
- Éviter de masser les proéminences osseuses.
- Fournir un apport adéquat en protéines et en calories.
- Maintenir les niveaux actuels d’activité, de mobilité et d’amplitude de mouvement.
- Utiliser des dispositifs de positionnement pour éviter la pression prolongée des proéminences osseuses.
- Garder la tête du lit aussi basse que possible pour réduire le risque de cisaillement.
- Garder les draps secs et sans plis.
Merck Sharp & Dohme Corp. Ulcères de pression. The Merck Manual.
National Pressure Injury Advisory Panel. Prévention et traitement des escarres/traumatismes : Directive de pratique clinique. La ligne directrice internationale 2019