Guinguette Marais Poitevin

À l’attention de la rédaction:

Les exacerbations de la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) sont définies comme des événements aigus caractérisés par une aggravation des symptômes respiratoires du patient, en particulier de la dyspnée, au-delà des variations quotidiennes, entraînant une modification du traitement médical et/ou une hospitalisation . Les exacerbations de la BPCO sont une cause majeure d’hospitalisation et de dépenses de santé, en particulier chez les patients âgés et fragiles. Elles altèrent la qualité de vie liée à la santé et l’évolution naturelle de la maladie, augmentant le risque de mortalité, tant pendant qu’après l’événement aigu . Les patients atteints de BPCO présentent souvent des comorbidités chroniques. Plusieurs de ces comorbidités peuvent produire des événements aigus, contribuant à l’augmentation de la morbidité et de la mortalité lors des exacerbations de la BPCO : infarctus du myocarde aigu, insuffisance cardiaque congestive, maladie cérébro-vasculaire, arythmies cardiaques et troubles de la circulation pulmonaire .

Par définition, les exacerbations aiguës de la BPCO sont considérées comme des maladies respiratoires, avec une référence spécifique aux symptômes respiratoires et aux organes impliqués (voies respiratoires et poumon). En effet, les infections respiratoires virales ou bactériennes et la pollution atmosphérique sont supposées être les principales causes des exacerbations de la BPCO, mais la contribution exacte des infections est difficile à établir, et l’étiologie d’une grande partie des exacerbations reste indéterminée .

Bien qu’il soit connu que la bronchoconstriction et l’hyperinflation contribuent à l’augmentation de la dyspnée chez les patients atteints de BPCO, l’inflammation chronique des voies aériennes, pulmonaire et systémique présente chez les patients atteints de BPCO stable est associée à un processus inflammatoire transitoire aigu lorsque les symptômes respiratoires sont exacerbés par des infections et/ou des polluants. Les neutrophiles et/ou les éosinophiles augmentent dans les voies aériennes et le poumon, ainsi que les médiateurs inflammatoires et la fuite de protéines (fig. 1). Cette inflammation aiguë « respiratoire » est associée à une inflammation systémique, comme le montre l’augmentation des cellules inflammatoires circulantes et des cytokines pro-inflammatoires. Ces effets systémiques représentent un lien pathogénique important entre la BPCO et les comorbidités, notamment les maladies cardiovasculaires . En effet, les épidémies de grippe sont associées à un risque accru de décès, en particulier chez les patients âgés atteints de maladies chroniques, et la cause du décès peut être à la fois respiratoire et cardiovasculaire, notamment dans le cas des infarctus du myocarde et des accidents vasculaires cérébraux .

Certaines maladies chroniques partagent avec la BPCO non seulement l’inflammation chronique sous-jacente des organes cibles (c’est-à-dire les poumons, le myocarde et les vaisseaux), mais aussi certaines manifestations cliniques déterminantes, notamment la fatigue et la dyspnée. Chez les patients multimorbides, l’exacerbation des symptômes respiratoires peut être particulièrement difficile à étudier. En fait, l’exacerbation des symptômes respiratoires chez les patients atteints de BPCO peut être causée par une inflammation aiguë des voies respiratoires et des poumons induite par des infections et/ou des polluants (dans ces cas, le terme exacerbation de la BPCO est probablement approprié), mais même dans ces cas, l’inflammation des voies respiratoires et des poumons est associée à une inflammation systémique concomitante qui peut affecter d’autres organes (par exemple, les vaisseaux, le cœur et le système nerveux central) et ainsi décompenser les maladies cardiovasculaires ou métaboliques concomitantes. En effet, les exacerbations des symptômes respiratoires causées par la décompensation de ces maladies concomitantes chez les patients individuels sont parfois difficiles à distinguer des exacerbations principalement respiratoires de la BPCO (fig. 1).

En outre, les exacerbations des symptômes respiratoires chez les patients atteints de BPCO peuvent également être causées par l’exacerbation de comorbidités (par exemple, insuffisance cardiaque décompensée, arythmies et thromboembolies), sans impliquer les voies respiratoires et le poumon (dans ces cas, le terme d’exacerbation de la BPCO est inapproprié et trompeur). Les manifestations cliniques de l’insuffisance cardiaque décompensée, des arythmies et des cardiopathies ischémiques comprennent la dyspnée et/ou l’orthopnée, la toux ou la respiration sifflante. Parfois, l’électrocardiogramme, l’échocardiogramme et les biomarqueurs tels que le peptide natriurétique cérébral N-terminal (NT-proBNP) et la troponine peuvent aider à évaluer la contribution spécifique de chaque trouble aux symptômes respiratoires. L’embolie pulmonaire peut se manifester par un essoufflement, une toux et des expectorations, et l’imagerie ou les D-dimères sanguins peuvent être nécessaires pour évaluer sa contribution . Enfin, la dépression est une comorbidité très fréquente de la BPCO, créant un cercle vicieux avec la dyspnée, de sorte que la présence d’anxiété et de dépression est associée à une admission précoce à l’hôpital au cours d’une exacerbation de la BPCO en raison de symptômes respiratoires plus intenses . Il est intéressant de noter que des anomalies des biomarqueurs ou de l’imagerie (par exemple, NT-proBNP, troponine T cardiaque à haute sensibilité, fonction plaquettaire ou lipocaline associée à la gélatinase des neutrophiles) peuvent être présentes chez les patients souffrant d’exacerbations de la BPCO sans manifestations cliniques manifestes de lésions et/ou de dysfonctionnement du myocarde, d’embolie pulmonaire ou d’insuffisance rénale. Ces anomalies biochimiques sont associées à une mortalité accrue. Il est intéressant de noter que les exacerbations des symptômes respiratoires peuvent être causées par des exacerbations de maladies respiratoires chroniques qui peuvent être présentes chez les patients atteints de BPCO, par exemple l’asthme, les bronchiectasies et les maladies pulmonaires interstitielles. Dans ces cas, il serait presque impossible d’identifier la cause principale ou la contribution relative.

Enfin, l’exacerbation des symptômes respiratoires chez les patients atteints de BPCO et sans maladies chroniques concomitantes reconnues peut également être causée par de nouveaux événements aigus (par exemple, infarctus du myocarde, arythmies, pneumonie et pneumothorax). Ces derniers cas ne devraient pas non plus être définis comme des exacerbations de la BPCO.

La définition actuelle de l’exacerbation de la BPCO est uniquement descriptive et ne caractérise pas une exacerbation de la BPCO en soi. L’exacerbation de la BPCO est plutôt une exacerbation des symptômes respiratoires chez les patients atteints de BPCO qui peut être causée par d’autres mécanismes non respiratoires ou respiratoires. Cette différence n’est pas sémantique, mais plutôt cliniquement pertinente ! Les interactions pathogéniques complexes entre la BPCO et l’exacerbation de diverses maladies respiratoires et/ou non respiratoires concomitantes entraînent des degrés de sommation, de chevauchement ou de mimétisme des symptômes respiratoires diagnostiqués comme une exacerbation de la BPCO.

Pour cette raison, nous suggérons que le terme  » exacerbation de la BPCO  » soit modifié en un terme plus large,  » exacerbation des symptômes respiratoires chez les patients atteints de BPCO « , dans le but d’inciter les médecins à étudier attentivement chez chaque patient les mécanismes respiratoires et non respiratoires complexes potentiellement impliqués, et ainsi traiter le patient de manière plus appropriée (fig. 1). Au-delà de cette question de définition, il est impératif de poursuivre la recherche de biomarqueurs fiables pour le diagnostic étiologique des exacerbations des symptômes respiratoires chez les patients atteints de BPCO.

Similairement au changement de terminologie proposé ci-dessus, nous suggérons que les exacerbations des symptômes respiratoires survenant chez les patients atteints de BPCO et d’autres maladies respiratoires chroniques concomitantes (par ex.Nous suggérons que les exacerbations des symptômes respiratoires survenant chez les patients atteints de BPCO et d’autres maladies chroniques concomitantes respiratoires (par exemple, l’asthme, les bronchectasies et la fibrose pulmonaire) ou non respiratoires (par exemple, l’insuffisance cardiaque chronique, les arythmies et l’obésité) soient remplacées par des exacerbations des symptômes respiratoires chez les patients atteints de multimorbidité, y compris la BPCO et les maladies chroniques concomitantes (par exemple, l’asthme et/ou les bronchectasies).par exemple, l’asthme, et/ou la bronchiectasie, et/ou l’insuffisance cardiaque chronique).

Considérant la complexité de la BPCO à la fois dans l’état stable et pendant les exacerbations des symptômes respiratoires, les patients atteints de BPCO en général, mais en particulier les patients atteints de BPCO avec des comorbidités et des exacerbations des symptômes respiratoires, devraient être soigneusement surveillés par le biais d’un panneau de contrôle de leur complexité .

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