Abstract
Introduction. Les jeunes femmes (20-35 ans) présentent un risque élevé d’infection par le VPH, bien que la majorité des infections soient asymptomatiques et soient éliminées spontanément par le système immunitaire de l’hôte. Il s’agit également du groupe de femmes qui sont sexuellement actives et qui font partie de la population des femmes enceintes. Pendant la grossesse, les modifications du milieu hormonal et de la réponse immunitaire peuvent favoriser la persistance de l’infection par le VPH et contribuer à la transmission transgénérationnelle, augmentant ainsi le risque de cancer. Dans la présente étude, nous avons déterminé la prévalence de l’infection vaginale par le VPH en début de grossesse et tenté d’établir un lien avec l’issue de la grossesse. Matériel et méthodes. Les échantillons de cytologie vaginale ont été prélevés sur les préservatifs utilisés pour couvrir la sonde d’échographie vaginale lors d’une visite de routine à l’hôpital au cours du premier trimestre. Toutes les femmes ont été suivies tout au long de la grossesse et de l’accouchement. Les résultats maternels et néonatals ont été enregistrés. Résultats. Nous avons constaté une prévalence de l’infection par le VPH d’environ 39,4 % dans notre population. Il est intéressant de noter que toutes les femmes positives au HPV étaient infectées par un ou plusieurs virus HPV à haut risque, avec un chevauchement des risques intermédiaires et faibles chez 43 % et 7,3 %, respectivement. Les femmes présentant une rupture prématurée des membranes avant le travail (PPROM) ont montré une incidence statistiquement plus élevée dans le groupe HPV positif (7,3%) par rapport au groupe HPV négatif (3,2%). Conclusion. La prévalence de l’infection génitale à HPV est élevée pendant la grossesse (environ 40%) et a été associée à une incidence plus élevée de PPROM.
1. Introduction
Le papillomavirus humain (HPV) est l’infection virale sexuellement transmissible la plus fréquente. Plus de 100 types humains de HPV sont identifiés, connus pour infecter les cellules épithéliales, notamment la peau, les muqueuses respiratoires ou les voies génitales. Les types de VPH spécifiques aux infections du tractus génital sont classés en trois catégories de risque ; les types à faible risque (6, 11, 40, 42, 43, 44), à risque intermédiaire (31, 33, 35, 51, 52) et à haut risque (16, 18, 45, 56) en fonction de leur potentiel malin relatif .
Les jeunes femmes (20-35 ans) présentent un risque maximal d’infection par le VPH, bien que la majorité d’entre elles soient asymptomatiques et se résorbent spontanément en raison d’un système immunitaire fort. C’est l’âge où les femmes sont plus actives sexuellement. Dans les pays en voie de développement, ce groupe d’âge constitue une cohorte majeure de la population enceinte. Pendant la grossesse, la modification du milieu hormonal et de la réponse immunitaire pourrait favoriser la présence ou la persistance de l’infection par le VPH.
Une revue systématique de la littérature a démontré une grande variation de la prévalence du VPH chez les femmes enceintes de 5,5 à 65% . La prévalence élevée pendant la grossesse peut être attribuée à un milieu hormonal modifié et à une immunité diminuée. Dans plusieurs populations, on a constaté que divers HPV étaient associés à la rupture prématurée des membranes (RPM), à la prééclampsie, au retard de croissance fœtale (RFC), à l’accouchement prématuré et aux anomalies placentaires. Aucune donnée de ce type n’est disponible dans le sous-continent indien rapportant l’association du HPV avec la grossesse et son issue.
Dans la présente étude, nous avons déterminé la prévalence de l’infection vaginale par le HPV en début de grossesse et sa corrélation avec l’issue de la grossesse.
2. Matériel et méthodes
Cette étude prospective a été menée dans un hôpital universitaire sur une période de vingt mois (novembre 2015-juin 2016). Le protocole d’étude a été approuvé par le comité d’examen institutionnel (IEC127/2016). La cohorte de l’étude comprenait une population obstétricale aléatoire qui s’est présentée à nous au premier trimestre (jusqu’à 14 semaines) avec une grossesse unique et qui prévoyait de continuer dans un seul centre pendant toute la grossesse et l’accouchement. Un consentement éclairé écrit a été obtenu de toutes les participantes. Les femmes qui avaient déjà reçu un diagnostic d’infection par le VPH ou qui avaient été détectées comme ayant une cytologie cervicale anormale dans les tests de frottis ont été exclues de l’étude.
2.1. Prélèvement des échantillons
Les échantillons de cytologie vaginale ont été prélevés sur les préservatifs utilisés pour couvrir la sonde d’échographie transvaginale (TVS) lors d’un examen de routine du premier trimestre. Les préservatifs utilisés pour couvrir la sonde TVS ont été utilisés, car l’examen régulier au spéculum chez les femmes enceintes asymptomatiques ne fait pas partie des soins prénataux de routine dans notre établissement et n’est pas acceptable pour de nombreuses femmes enceintes. Cependant, chaque patiente subit un TVS au cours du premier trimestre, soit pour confirmer, soit pour dater le dépistage précoce d’une anomalie au cours du premier trimestre. Le préservatif ainsi obtenu après la TVS a été immédiatement placé dans un récipient en plastique stérile de 50 cc avec une solution saline tampon phosphate (PBS), vigoureusement secoué, et le préservatif a été jeté. La solution a été conservée à 4°C et traitée dans l’heure qui suit. Toutes les femmes ont été suivies tout au long de la grossesse et de l’accouchement et les résultats maternels et néonatals ont été enregistrés.
2.2. Extraction de l’ADN
Les tubes ont été centrifugés à 2000rpm pendant 10min et les cellules culottées ont été digérées avec un tampon d’extraction d’ADN et de la protéinase k, suivi d’une méthode standard de précipitation au phénol chloroforme et à l’éthanol. La qualité et la quantité de l’ADN ont été évaluées par électrophorèse sur gel d’agarose et par spectrophotométrie, puis stockées à -20°C jusqu’à leur utilisation. En moyenne, nous avons pu extraire 200-250 ng d’ADN du préservatif qui a été utilisé pour couvrir la sonde TVS pendant l’échographie du premier trimestre.
2.3. Typage du VPH
L’analyse de l’ADN du VPH a été réalisée comme publié précédemment. En bref, 100-200 ng d’ADN ont été amplifiés par PCR nichée en utilisant les amorces PGMY09/11 et GP5+/GP6+ avec la bêta-globine comme contrôle interne. Le produit de la PCR a été élué sur gel, purifié et séquencé à l’aide du kit Big Dye terminator (ABI, USA) dans le Genetic Analyzer 3130XL (ABI, USA). Les types de HPV ont été identifiés par une recherche NCBI BLAST. La PCR a été réalisée en utilisant des contrôles positifs et négatifs appropriés. Les échantillons ont été notés comme négatifs après deux séries de tests indépendants.
La positivité et le type de VPH ont ensuite été corrélés avec diverses variables maternelles et fœtales et les résultats de la grossesse.
2.4. Méthode statistique
Les données sur les variables catégorielles sont présentées sous forme de n (% de cas) et les données sur les variables continues sont présentées sous forme de moyenne et d’écart type (ET) entre deux groupes d’étude. La comparaison intergroupe des variables catégorielles est réalisée à l’aide du test de Chi-carré/ test de probabilité exact deisher. La signification statistique de la différence intergroupe de la moyenne des variables continues est testée à l’aide du test « t » de l’échantillon indépendant ou du test « t » non apparié. L’hypothèse de normalité sous-jacente a été testée avant de soumettre les variables de l’étude au test ‘t’. L’ensemble des données est saisi et nettoyé dans MS Excel avant son analyse statistique.
Les valeurs p inférieures à 0,05 sont considérées comme statistiquement significatives. Toutes les hypothèses ont été formulées en utilisant des alternatives à deux extrémités contre chaque hypothèse nulle (hypothèse d’absence de différence). L’ensemble des données est analysé statistiquement à l’aide de Statistical Package for Social Sciences (SPSS ver 21.0, IBM Corporation ; NY, USA) pour MS Windows.
3. Résultats
Un total de 115 échantillons a été collecté ; cependant 104 échantillons ont terminé l’étude. Prévalence du VPH : dans notre cohorte d’étude, 41/104 (39,4 %) étaient positifs au VPH, tandis que 63/104 (60,6 %) étaient négatifs à l’infection vaginale au VPH. Il est intéressant de noter que le typage des échantillons positifs au HPV a indiqué que ces 41 échantillons étaient tous positifs pour des types de HPV à haut risque (HPV 16, HPV18, HPV45, HPV56 et HPV97). Dix-huit d’entre eux présentaient des signes de coinfection avec des types de VPH à risque intermédiaire tels que le VPH 87, le VPH35, le VPH51, le VPH52 et le VPH82, tandis que seulement 3 échantillons étaient coinfectés par des VPH à faible risque (VPH29, VPH32, VPH54, VPH61, VPH84 et VPH87). Les types de HPV les plus fréquents dans notre cohorte étaient le HPV45 (60 %), suivi du HPV18 (48,8 %) et du HPV16 (43,9 %) (figure 1).
Statut HPV et issue de la grossesse : afin de comparer l’issue de la grossesse chez les femmes HPV positives versus HPV négatives, nous avons analysé la démographie de base dans les deux groupes. L’âge moyen (VPH positif : 28,1±4,6 ans ; VPH négatif : 27,3±3,6 ans) et le nombre moyen de grossesses (VPH positif : 1,7±1 ; VPH négatif : 1,7±0.9) étaient comparables dans les deux groupes, tandis que les années de vie maritale chez les femmes enceintes HPV positives étaient de 3,6±2,7 ans et elles étaient de 2,8±2,7 ans chez les femmes HPV négatives (p<0,05) (tableau 1).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
En comparant les complications de la grossesse (tableau 2) entre les deux groupes, nous n’avons pas pu trouver de différence statistiquement significative entre les avortements, le diabète gestationnel et l’hypertension ou la restriction de croissance fœtale. La rupture prématurée des membranes avant le travail (PPROM) a cependant montré une incidence statistiquement plus élevée dans le groupe HPV positif (7,3 %), par rapport au groupe HPV négatif (3,2 %). Le statut HPV ne différait cependant pas entre les deux groupes en termes d’âge gestationnel à l’accouchement, de poids de naissance et de score d’Apgar à 1 minute et 5 minutes (tableau 3).
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Discussion
Nous avons trouvé une prévalence du HPV d’environ 39,4% chez les femmes enceintes de notre population. Il est intéressant de noter que toutes les femmes HPV positives étaient infectées par un ou plusieurs virus HPV à haut risque avec un chevauchement des risques intermédiaires et faibles chez 43 % et 7,3 %, respectivement. Le statut positif au HPV a été observé plus fréquemment chez les femmes ayant une vie mariée plus longue (ce qui pourrait avoir une corrélation indirecte avec les années d’activité sexuelle) et un IMC plus élevé.
L’infection au HPV est fréquente chez les jeunes adultes sexuellement actifs, avec une prévalence estimée entre 20,0 % et 46,0 % . Pendant la grossesse, le risque devrait être élevé en raison du fait que la grossesse est une sorte d’état d’immunité supprimée . Une étude prospective menée au Brésil a également révélé une prévalence plus élevée de l’infection par le VPH chez les femmes enceintes (25,3%) par rapport aux femmes non enceintes (13%) .
Chez les femmes enceintes africaines, la prévalence de l’ADN du VPH était de 33,3%. Environ 62% des femmes HPV-positives étaient infectées par des types de HPV à haut risque et/ou à haut risque possible ou probable (pHR) également connus sous le nom de risque intermédiaire. Les cinq types de VPH les plus répandus dans cette étude étaient les VPH-52 et VPH-67, VPH-53, VPH-45 et VPH-18. Le HPV-16 était rare (1,2 %) .
Le HPV pendant la grossesse est intéressant et important à étudier pour deux raisons. Premièrement les infections vaginales sont connues pour avoir un effet négatif sur l’issue de la grossesse. Deuxièmement, l’infection du placenta par le HPV est possible car les cellules trophoblastes semblent avoir la machinerie pour la réplication du HPV et l’affliction placentaire peut directement causer un retard de croissance fœtale, une prééclampsie, des avortements et des naissances prématurées.
Dans notre cohorte, seule l’incidence de la PPROM s’est avérée être plus élevée chez les femmes enceintes HPV positives par rapport à celles qui étaient HPV négatives. Il n’y avait pas de différence dans le risque d’avortements ou de naissances prématurées (sans PPROM). Dans d’autres études également, il existe des preuves équivoques de l’infection placentaire par le VPH, qui provoque un dysfonctionnement placentaire entraînant des avortements spontanés et des naissances prématurées. Une étude récente a conclu que l’infection maternelle par le HPV n’est pas un facteur de risque de naissance prématurée ou d’hypertension liée à la grossesse. Cependant, dans cette étude, la présence du VPH pendant la grossesse n’a pas été étudiée. Une analyse rétrospective a été réalisée pour les femmes après l’accouchement qui avaient des résultats de tests de dépistage du cancer du col de l’utérus dans les trois ans précédant l’accouchement. À la lumière de ces éléments, les résultats doivent être interprétés en gardant à l’esprit que de nouvelles infections peuvent être détectées pendant la grossesse en raison de la modification du milieu hormonal et immunitaire et que la nature transitoire de l’infection par le VPH est également fréquente chez les jeunes femmes. Une autre étude rétrospective a trouvé un risque de prééclampsie 2 fois plus élevé chez les femmes qui avaient un statut HPV à haut risque lors d’une entrée en soins prénataux par rapport à celles qui avaient au moins 2 frottis normaux .
A notre connaissance, il s’agit de la première étude prospective du sous-continent indien pour connaître la prévalence du HPV dans notre population pendant la grossesse et son effet sur la grossesse et l’accouchement. Les facteurs affectant l’infection par le HPV dans notre environnement socioculturel peuvent être différents. De plus, bien que le dépistage du cancer du col de l’utérus par cytologie soit disponible partout en Inde, il n’est pas encore devenu pratique pour le dépistage de la population dans notre pays. Ainsi, ce type de collecte simple et sans effort d’échantillons pour le dépistage, dans la population cible pendant la grossesse, est un domaine intéressant à étudier plus avant. Cependant, le coût du test HPV doit être justifié s’il est effectué au-delà de la périphérie de la recherche. Le dépistage du HPV pendant la grossesse pourrait également contribuer à optimiser nos objectifs en vue d’améliorer les soins de santé reproductive et infantile, car nous avons constaté qu’il était associé à de mauvaises issues de grossesse. Une autre nouveauté de cette étude est la technique avec laquelle nous avons collecté des échantillons à partir des préservatifs qui ont été utilisés pour couvrir la sonde TVS. Aucune autre étude n’a mentionné cette technique de collecte d’échantillons et sa faisabilité jusqu’à présent, dans la littérature scientifique anglaise.
La petite taille de la population étudiée est le facteur limitant ici. Parmi les autres limites, citons le fait de ne tester qu’une seule fois le statut HPV au cours du premier trimestre. Une nouvelle infection par le VPH vers le terme ou la clairance du VPH avant l’accouchement serait intéressante à étudier et sa corrélation avec les résultats de la grossesse pourrait être plus significative, tout comme l’étude du taux de transmission verticale en étudiant l’affliction placentaire et le statut VPH du nouveau-né.
5. Conclusion
La prévalence de l’infection génitale par le VPH est élevée (40%) pendant la grossesse et a été associée à une incidence plus élevée de PPROM dans notre étude. Le préservatif utilisé pour couvrir la sonde TVS pendant l’évaluation échographique de la grossesse peut être utilisé pour collecter des échantillons pour la détection du VPH lorsque les croyances socioculturelles interdisent l’examen direct au spéculum pendant les soins prénatals de routine chez les femmes asymptomatiques.