DISCUSSION
Le traitement des patients atteints de NMIBC englobe une gamme de procédures et d’interventions différentes. Les régimes de chimiothérapie intravésicale assistée par dispositif semblent démontrer une meilleure efficacité par rapport aux régimes de diffusion passive. Des études comparant l’EMDA et le C-HT à un traitement conventionnel ont donné des résultats prometteurs en démontrant le potentiel d’amélioration de la thérapie intravésicale pour les patients atteints de NMIBC.10
La cystoscopie et la cytologie urinaire collectée à la fin de la cystoscopie ont été réalisées à la fin de chaque cycle de traitement. Ce sont les méthodes les plus courantes utilisées pour évaluer les résultats de la thérapie.
Pour rapporter la cytologie urinaire, nous avons utilisé le TPS et, conformément à ce système, un diagnostic cytologique a été posé sur la base des 4 catégories suivantes : 1) NHGUC ; 2) AUC ; 3) SHGUC ; et 4) positif pour HGCU. Les 4 critères cytologiques suivants ont été pris en compte au niveau cytologique : 1) rapport N/C accru ; 2) hyperchromasie nucléaire ; 3) membrane nucléaire irrégulière (bord chromatinique ou frontière nucléaire) ; et 4) chromatine irrégulière (grossière ou agglutinée). Le diagnostic d’AUC était réservé aux cellules urothéliales non superficielles et non dégénérées présentant un rapport N/C accru (>0,5) et la présence d’une seule des caractéristiques suivantes : hyperchromasie nucléaire, membranes nucléaires irrégulières et chromatine irrégulière en amas grossiers.
Pour le diagnostic de SHGUC, 2 critères majeurs, tels qu’une augmentation du rapport N/C (au moins 0,5-0,7) et une hyperchromasie modérée à sévère dans les cellules urothéliales non superficielles et non dégénérées, sont nécessaires et au moins 1 des caractéristiques cytologiques telles que la chromatine en amas irréguliers ou les membranes nucléaires irrégulières marquées est également nécessaire. Des critères quantitatifs étaient également requis et le diagnostic de SHGUC était limité aux cas présentant quelques cellules gravement anormales (généralement < 10).11 Dans la catégorie SHGUC, les caractéristiques cytologiques doivent être évaluées dans les cellules urothéliales non dégénérées. En effet, les noyaux présentant une dégénérescence cellulaire apparaissent hyperchromatiques et » soufflés » ; le cytoplasme peut être incomplet, ce qui entraîne un rapport N/C faussement augmenté et la membrane nucléaire peut apparaître irrégulière du fait de la déshydratation.
Dans de tels cas, de nombreuses cellules urothéliales dégénérées ont fréquemment été observées et la dégénérescence cellulaire peut prendre la forme d’un cytoplasme incomplet, de détails chromatiniens mal préservés ou de membranes nucléaires discontinues.12
Les échantillons d’urine examinés dans l’étude actuelle ont été collectés lors d’une cystoscopie et ces types d’échantillons sont dépourvus de la contamination des cellules non urothéliales par rapport aux échantillons d’urine vidée et réduisent la possibilité de dégénérescence due à un retard dans le processus de fixation. Ainsi, nous pouvons émettre l’hypothèse que la dégénérescence notée dans les cellules urothéliales des échantillons de l’étude actuelle était principalement causée par l’EMDA/MMC ou le C-HT/MMC.
Lorsque nous avons considéré les patients traités par EMDA ou C-HT avec un diagnostic cytologique d’AUC, nous avons constaté que le pourcentage d’HGUC ou de CIS histologique dans les biopsies ultérieures était de 67 % et 64 %, respectivement. Ces pourcentages étaient supérieurs aux valeurs rapportées dans les études précédentes concernant la capacité prédictive de l’AUC pour un diagnostic histologique ultérieur d’HGUC ou de CIS. Il a été démontré que le risque de détecter un HGUC ou un CIS prouvé par biopsie après un diagnostic d’AUC varie de 8,3 % à 37,5 %. En fait, le suivi des patients ayant reçu un diagnostic d’AUC a montré un large spectre d’affections » bénignes » telles que l’urolithiase, la cystite, l’hypertrophie bénigne de la prostate, la maladie rénale, la chimiothérapie intravésicale ou l’immunothérapie par le BCG.11, 13-18 Dans une étude récente, Hassan et al ont démontré que les valeurs prédictives des catégories AUC, SHGUC et HGUC du TPS étaient respectivement de 53 %, 83 % et 100 %19.
Dans le groupe AUC des patients traités par EMDA et C-HT, nous avons séparé les cas avec un diagnostic de SHGUC posé sur la base de cellules urothéliales dégénérées et avons constaté que dans ce groupe, le risque d’HGUC histologique ou de CIS atteignait 92,3% chez les patients traités par EMDA/MMC et 93,3% chez les patients après C-HT. Dans les autres cas d’AUC, le risque de malignité histologique était de 25 % et 20 %, respectivement, ce qui est très similaire au risque de malignité pour la catégorie AUC du TPS.
On peut donc émettre l’hypothèse que le risque inhabituel de détecter un HGUC ou un CIS au moment de la biopsie après un diagnostic cytologique d’AUC chez les patients traités par EMDA ou C-HT dans l’étude actuelle pourrait s’expliquer en considérant que ce groupe AUC comprenait des cas dont les caractéristiques cytologiques de malignité n’ont été observées que sur quelques » cellules urothéliales dégénérées » ; pour ces patients, selon le TPS, un diagnostic de SHGUC ne peut être posé.
Lorsque nous avons considéré la catégorie SHGUC incluant les cas avec un diagnostic de SHGUC rendu sur des cellules dégénérées, nous avons constaté que ce groupe de patients, à la fois ceux traités par EMDA/MMC et ceux recevant C-HT/MMC, étaient meilleurs que le groupe de patients avec SHGUC excluant les cas avec dégénérescence cellulaire, une constatation qui était corrélée à l’HGUC ou au CIS prouvé par biopsie ultérieurement (P = .0269 et P = .0049 , respectivement) (tableaux 1 et 2).
Les données de l’étude actuelle semblent suggérer que des cellules urothéliales dégénérées, peu nombreuses et isolées, avec un cytoplasme incomplet, des noyaux hyperchromatiques, une chromatine en touffes irrégulières ou des membranes nucléaires irrégulières, pourraient être considérées comme des cellules néoplasiques et qu’un diagnostic de SHGUC peut être posé.
L’hypothèse selon laquelle les caractéristiques cytologiques définissant la catégorie SHGUC peuvent même être utilisées sur des cellules urothéliales dégénérées et que la dégénérescence cellulaire ne devrait pas constituer un critère d’exclusion de la catégorie SHGUC dans le TPS a déjà été soutenue par une étude récente de Deshpande et McKee concernant l’impact du TPS sur le diagnostic de l’HGUC20. Dans cet article, les auteurs ont démontré qu’un diagnostic cytologique de SHGUC, même dans les cas présentant une dégénérescence cellulaire, semble améliorer la performance du TPS en diminuant le nombre de cas affectés à la catégorie AUC et en améliorant sa précision prédictive pour un diagnostic histologique ultérieur de HGUC20.
En outre, il a récemment été démontré que le rapport N/C, qui est l’un des principaux critères cytologiques décrits dans le TPS et qui est fortement compromis dans les cellules urothéliales dégénérées, était également imparfait dans les cellules urothéliales bien conservées, démontrant une faible reproductibilité inter-observateur et de nombreuses limitations21.
Cowan et al ont démontré que dans un échantillon néoplasique, un large spectre de changements cytomorphologiques existe et parfois seules de rares cellules satisfont à tous les critères TPS pour un diagnostic d’HGUC. De plus, il a été observé que dans les échantillons avec un diagnostic cytologique d’HGUC, de nombreuses cellules néoplasiques étaient dégénérées et lors de l’analyse des changements dégénératifs, les auteurs ont décrit des cellules urothéliales avec des noyaux hyperchromatiques, des bords nucléaires extrêmement irréguliers et une chromatine condensée au niveau des crêtes nucléaires ou des cellules avec une altération du rapport N/C résultant d’un cytoplasme incomplet, de grands noyaux hyperchromatiques bien conservés et de membranes nucléaires irrégulières. Selon les critères du TPS, les cellules dégénérées doivent être ignorées. Cependant, les auteurs ont conclu que l’hyperchromasie dans les cellules géantes avec des changements dégénératifs suggère fortement une malignité et justifie donc une inspection plus approfondie de l’échantillon.22
Les résultats de l’étude actuelle suggèrent qu’un diagnostic de SHGUC pourrait être rendu sur des échantillons d’urine collectés pendant la cystoscopie chez des patients traités par EMDA ou C-HT, même sur les cellules urothéliales dégénérées, en gardant à l’esprit que la dégénérescence cellulaire pourrait être une conséquence « physiologique » du traitement qui implique des cellules normales ou néoplasiques. Dans de tels cas, des études supplémentaires avec des méthodes de tests auxiliaires, notamment l’hybridation in situ en fluorescence, pourraient clarifier quelles caractéristiques cytologiques sont indicatives de malignité dans les cellules urothéliales dégénérées.