Guinguette Marais Poitevin

Dosage standard

Le midazolam est un agent sédatif puissant qui nécessite une titration et une administration lente. La titration est fortement recommandée pour obtenir en toute sécurité le niveau de sédation souhaité en fonction du besoin clinique, de l’état physique, de l’âge et des médicaments concomitants. Chez les adultes de plus de 60 ans, les patients débilités ou atteints de maladies chroniques et les patients pédiatriques, la dose doit être déterminée avec prudence et les facteurs de risque liés à chaque patient doivent être pris en compte. Les posologies standard sont fournies dans le tableau ci-dessous.

Des détails supplémentaires sont fournis dans le texte qui suit le tableau.

DOSAGE DE SEDATION CONSCIENTE

Pour une sédation consciente avant une intervention diagnostique ou chirurgicale, le midazolam est administré par voie i.v. La dose doit être individualisée et titrée, et ne doit pas être administrée par injection rapide ou en bolus unique. Le début de la sédation peut varier individuellement en fonction de l’état physique du patient et des circonstances détaillées de l’administration (par exemple, vitesse d’administration, quantité de la dose). Si nécessaire, des doses ultérieures peuvent être administrées en fonction des besoins individuels. Le début de l’action est d’environ 2 minutes après l’injection. L’effet maximal est obtenu en 5 à 10 minutes environ.

Adultes

L’injection intraveineuse de midazolam doit être administrée lentement, à raison d’environ 1 mg/30 secondes.

Adultes de moins de 60 ans

Chez les adultes de moins de 60 ans, la dose initiale est de 2 à 2,5 mg administrée 5 à 10 minutes avant le début de la procédure. Des doses supplémentaires de 1 mg peuvent être administrées si nécessaire. On a constaté que les doses totales moyennes variaient de 3,5 à 7,5 mg. Une dose totale supérieure à 5 mg n’est généralement pas nécessaire.

Adultes de plus de 60 ans

Chez les adultes de plus de 60 ans, les patients débilités ou les malades chroniques, la dose initiale doit être réduite à 0,5 à 1,0 mg et administrée 5 à 10 minutes avant le début de la procédure. Des doses supplémentaires de 0,5 à 1 mg peuvent être administrées si nécessaire. Comme l’effet maximal peut être atteint moins rapidement chez ces patients, l’augmentation de la dose de midazolam doit se faire très lentement et avec précaution. Une dose totale supérieure à 3,5 mg n’est généralement pas nécessaire.

Enfants

Administration par voie intraveineuse : le midazolam doit être titré lentement jusqu’à l’effet clinique souhaité. La dose initiale de midazolam doit être administrée en 2 à 3 minutes. Il faut attendre 2 à 5 minutes supplémentaires pour évaluer complètement l’effet sédatif avant d’initier une procédure ou de répéter une dose. Si une sédation supplémentaire est nécessaire, continuer à augmenter la dose par petits paliers jusqu’à ce que le niveau de sédation approprié soit atteint. Les nourrissons et les jeunes enfants âgés de moins de 5 ans peuvent nécessiter des doses (mg/kg) sensiblement plus élevées que les enfants plus âgés et les adolescents.

– Patients pédiatriques âgés de moins de 6 mois : les patients pédiatriques âgés de moins de 6 mois sont particulièrement vulnérables à l’obstruction des voies respiratoires et à l’hypoventilation. Pour cette raison, l’utilisation en sédation consciente chez les enfants de moins de 6 mois n’est pas recommandée.

– Patients pédiatriques âgés de 6 mois à 5 ans : dose initiale de 0,05 à 0,1 mg/kg. Une dose totale allant jusqu’à 0,6 mg/kg peut être nécessaire pour atteindre le point final souhaité, mais la dose totale ne doit pas dépasser 6 mg. Une sédation prolongée et un risque d’hypoventilation peuvent être associés aux doses plus élevées.

– Patients pédiatriques âgés de 6 à 12 ans : dose initiale de 0,025 à 0,05 mg/kg. Une dose totale allant jusqu’à 0,4 mg/kg jusqu’à un maximum de 10 mg peut être nécessaire. Une sédation prolongée et un risque d’hypoventilation peuvent être associés aux doses les plus élevées.

– Patients pédiatriques âgés de 12 à 16 ans : la posologie doit être identique à celle des adultes.

Administration rectale : la dose totale de midazolam est généralement comprise entre 0,3 et 0,5 mg/kg. L’administration rectale de la solution de l’ampoule est réalisée au moyen d’un applicateur en plastique fixé à l’extrémité de la seringue. Si le volume à administrer est trop faible, de l’eau peut être ajoutée jusqu’à un volume total de 10 ml. La dose totale doit être administrée en une seule fois et les administrations rectales répétées doivent être évitées.

L’utilisation chez les enfants de moins de 6 mois n’est pas recommandée, les données disponibles dans cette population étant limitées.

Administration i.m. profonde : les doses utilisées sont comprises entre 0,05 et 0,15 mg/kg. Une dose totale supérieure à 10,0 mg n’est généralement pas nécessaire. Cette voie ne doit être utilisée que dans des cas exceptionnels. L’administration rectale doit être préférée car l’injection i.m. est douloureuse.

Chez les enfants de moins de 15 kg de poids corporel, les solutions de midazolam dont la concentration est supérieure à 1mg/ml ne sont pas recommandées. Les concentrations plus élevées doivent être diluées à 1mg/ml.

DOSAGE DE L’ANAESTHESIE

Prémédication

La prémédication avec le midazolam administrée peu avant une intervention produit une sédation (induction de la somnolence ou de l’endormissement et soulagement de l’appréhension) et une altération préopératoire de la mémoire.

Le midazolam peut également être administré en association avec des anticholinergiques. Dans cette indication, le midazolam doit être administré par voie i.v. ou i.m., profondément dans une grande masse musculaire 20 à 60 minutes avant l’induction de l’anesthésie), ou de préférence par voie rectale chez les enfants (voir ci-dessous). Une surveillance étroite et continue des patients après l’administration de la prémédication est obligatoire car la sensibilité interindividuelle varie et des symptômes de surdosage peuvent apparaître.

Adultes

Pour la sédation préopératoire et pour altérer la mémoire des événements préopératoires, la dose recommandée pour les adultes de statut physique ASA I & II et de moins de 60 ans est de 1 à 2 mg i.v. répétée selon les besoins, ou 0,07 à 0,1 mg/kg administrée par voie i.m. profonde. La dose doit être réduite et individualisée lorsque le midazolam est administré à des adultes de plus de 60 ans, à des patients affaiblis ou souffrant de maladies chroniques. La dose initiale recommandée par voie i.v. est de 0,5 mg et doit être augmentée lentement selon les besoins. Une dose de 0,025 à 0,05 mg/kg administrée par voie i.m. profonde est recommandée. En cas d’administration concomitante de narcotiques, la dose de midazolam doit être réduite. La dose habituelle est de 2 à 3 mg.

Patients pédiatriques

Nouveaux-nés et enfants jusqu’à 6 mois :

L’utilisation chez les enfants de moins de 6 mois n’est pas recommandée car les données disponibles sont limitées.

Enfants de plus de 6 mois

Administration rectale : La dose totale de midazolam, généralement comprise entre 0,3 et 0,5 mg/kg doit être administrée 15 à 30 minutes avant l’induction de l’anesthésie. L’administration rectale de la solution de l’ampoule est réalisée au moyen d’un applicateur en plastique fixé à l’extrémité de la seringue. Si le volume à administrer est trop faible, de l’eau peut être ajoutée jusqu’à un volume total de 10 ml.

Administration i.m. profonde : L’injection i.m. profonde étant douloureuse, cette voie ne doit être utilisée que dans des cas exceptionnels. L’administration par voie rectale doit être privilégiée. Cependant, une dose comprise entre 0,08 et 0,2 mg/kg de midazolam administrée par voie i.m. profonde s’est avérée efficace et sûre. Chez les enfants âgés de 1 à 15 ans, des doses proportionnellement plus élevées que chez les adultes sont nécessaires par rapport au poids corporel.

Chez les enfants de moins de 15 kg de poids corporel, les solutions de midazolam avec des concentrations supérieures à 1mg/ml ne sont pas recommandées. Les concentrations supérieures doivent être diluées à 1mg/ml.

INDUCTION

Adultes

Si le midazolam est utilisé pour l’induction de l’anesthésie avant l’administration d’autres agents anesthésiques, la réponse individuelle est variable. La dose doit être adaptée à l’effet désiré en fonction de l’âge et de l’état clinique du patient. Lorsque le midazolam est utilisé avant ou en association avec d’autres agents i.v. ou par inhalation pour l’induction de l’anesthésie, la dose initiale de chaque agent doit être considérablement réduite, parfois jusqu’à 25 % de la dose initiale habituelle des différents agents.

Le niveau d’anesthésie souhaité est atteint par une titration progressive. La dose d’induction i.v. de midazolam doit être administrée lentement par paliers. Chaque incrément de 5 mg maximum doit être injecté en 20 à 30 secondes en laissant 2 minutes entre les incréments successifs.

– Adultes prémédiqués âgés de moins de 60 ans

Chez les adultes prémédiqués âgés de moins de 60 ans, une dose intraveineuse de 0.15-0,2 mg/kg sera généralement suffisante.

– Adultes non prémédiqués âgés de moins de 60 ans

Chez les adultes non prémédiqués âgés de moins de 60 ans, la dose peut être plus élevée (0,3 à 0,35 mg/kg par voie intraveineuse). Si cela est nécessaire pour compléter l’induction, des incréments d’environ 25% supérieurs à la dose initiale du patient peuvent être utilisés. L’induction peut être complétée par des anesthésiques par inhalation. Dans les cas résistants, une dose totale allant jusqu’à 0,6 mg/kg peut être utilisée pour l’induction, mais des doses aussi élevées peuvent prolonger la récupération.

– Adultes prémédiqués âgés de plus de 60 ans, patients débilités ou malades chroniques

La dose doit être réduite de manière significative, par exemple jusqu’à 0,05- 0,15 mg/kg administrés par voie i.v. en 20- 30 secondes et en laissant 2 minutes pour l’effet.

– Adultes non prémédiqués de plus de 60 ans

Les adultes non prémédiqués de plus de 60 ans ont généralement besoin de plus de midazolam pour l’induction ; une dose initiale de 0,15 à 0,3 mg/kg est recommandée. Les patients non prémédités atteints d’une maladie systémique sévère ou d’une autre débilitation nécessitent généralement moins de midazolam pour l’induction. Une dose initiale de 0,15 à 0,25 mg/kg est généralement suffisante.

Composant sédatif dans l’anesthésie combinée

Adultes

Le midazolam peut être administré comme composant sédatif dans l’anesthésie combinée soit par de nouvelles petites doses i.v. (entre 0,03 et 0,1 mg/kg) ou par perfusion intraveineuse continue de midazolam (entre 0,03 et 0,1 mg/kg/h), généralement en association avec des analgésiques. La dose et les intervalles entre les doses varient en fonction de la réaction individuelle du patient.

Chez les adultes de plus de 60 ans, les patients débilités ou les malades chroniques, des doses d’entretien plus faibles seront nécessaires.

SEDATION DANS LES UNITÉS DE SOINS INTENSIFS

Le niveau de sédation souhaité est atteint par une titration progressive du midazolam suivie d’une perfusion continue ou d’un bolus intermittent, en fonction du besoin clinique, de l’état physique, de l’âge et des médicaments concomitants (voir rubrique 4.5).

Adultes

Dose de charge par voie i.v. : 0,03 à 0,3 mg/kg doit être administrée lentement par paliers. Chaque incrément de 1 à 2,5 mg doit être injecté en 20 à 30 secondes en laissant 2 minutes entre les incréments successifs. Chez les patients hypovolémiques, vasoconstricts ou hypothermiques, la dose de charge doit être réduite ou omise.

Lorsque le midazolam est administré avec des analgésiques puissants, ces derniers doivent être administrés en premier afin que les effets sédatifs du midazolam puissent être titrés en toute sécurité en plus de toute sédation provoquée par l’analgésique.

Dose d’entretien par voie intraveineuse : les doses peuvent varier de 0,03 à 0,2 mg/kg/h. Chez les patients hypovolémiques, vasoconstricts ou hypothermiques, la dose d’entretien doit être réduite. Le niveau de sédation doit être évalué régulièrement. En cas de sédation prolongée, une tolérance peut se développer et la dose doit être augmentée.

Nouveaux-nés et enfants jusqu’à l’âge de 6 mois

Le midazolam doit être administré en perfusion i.v. continue, en commençant par 0,03 mg/kg/h (0,5 μg/kg/min) chez les nouveau-nés prématurés dont l’âge gestationnel <32 semaines, ou 0.06 mg/kg/h (1 μg/kg/min) chez les nouveau-nés prématurés d’un âge gestationnel >32 semaines et les enfants jusqu’à 6 mois.

Les doses de charge intraveineuses ne sont pas recommandées chez les prématurés, les nouveau-nés prématurés et les enfants jusqu’à 6 mois, la perfusion peut plutôt être réalisée plus rapidement pendant les premières heures pour établir des taux plasmatiques thérapeutiques. Le débit de perfusion doit être soigneusement et fréquemment réévalué, en particulier après les 24 premières heures, de manière à administrer la dose efficace la plus faible possible et à réduire le potentiel d’accumulation du médicament.

Une surveillance attentive de la fréquence respiratoire et de la saturation en oxygène est nécessaire.

Enfants de plus de 6 mois

Chez les patients pédiatriques intubés et ventilés, une dose de charge de 0,05 à 0,2 mg/kg i.v. doit être administrée lentement sur au moins 2 à 3 minutes pour établir l’effet clinique désiré. Le midazolam ne doit pas être administré en dose intraveineuse rapide. La dose de charge est suivie d’une perfusion i.v. continue de 0,06 à 0,12 mg/kg/h (1 à 2 μg/kg/min). La vitesse de perfusion peut être augmentée ou diminuée (généralement de 25 % de la vitesse de perfusion initiale ou ultérieure) selon les besoins, ou des doses i.v. supplémentaires de midazolam peuvent être administrées pour augmenter ou maintenir l’effet désiré.

Lors de l’initiation d’une perfusion de midazolam chez des patients hémodynamiquement compromis, la dose de charge habituelle doit être titrée par petits incréments et le patient surveillé pour détecter une instabilité hémodynamique, par exemple une hypotension. Ces patients sont également vulnérables aux effets dépresseurs respiratoires du midazolam et nécessitent une surveillance attentive de la fréquence respiratoire et de la saturation en oxygène.

Chez les nouveau-nés prématurés, les nouveau-nés et les enfants de moins de 15 kg de poids corporel, les solutions de midazolam avec des concentrations supérieures à 1mg/ml ne sont pas recommandées. Les concentrations supérieures doivent être diluées à 1mg/ml.

Utilisation dans des populations particulières

Insuffisance rénale

Chez les patients présentant une insuffisance rénale (clairance de la créatinine <10ml/min), la pharmacocinétique du midazolam non lié après une dose IV unique est similaire à celle rapportée chez les volontaires sains. Cependant, après une perfusion prolongée chez des patients en unité de soins intensifs (USI), la durée moyenne de l’effet sédatif dans la population d’insuffisants rénaux a été considérablement augmentée très probablement en raison de l’accumulation d’α-hydroxy-midazolam glucuronide.

Il n’y a pas de données spécifiques chez les patients présentant une insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine inférieure à 30 ml/min) recevant du midazolam pour l’induction de l’anesthésie.

Infirmité hépatique

L’insuffisance hépatique réduit la clairance du midazolam i.v. avec une augmentation consécutive de la demi-vie terminale. Par conséquent, les effets cliniques peuvent être plus forts et prolongés. La dose requise de midazolam peut être réduite et une surveillance appropriée des signes vitaux doit être mise en place. (Voir rubrique 4.4).

Population pédiatrique

Voir ci-dessus et rubrique 4.4.

Pour les instructions sur la dilution du médicament avant administration, voir rubrique 6.6

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