Guinguette Marais Poitevin

La môle hydatiforme est une grossesse anormale caractérisée par des degrés variables de prolifération trophoblastique (à la fois cytotrophoblastique et syncytiotrophoblastique) et un gonflement vésiculaire des villosités placentaires associé à un fœtus/embryon absent ou anormal. Deux types de môle hydatiforme, complète et partielle, ont été décrits sur la base de critères morphologiques et cytogénétiques (tableau 1). 1,2

Epidémiologie

Les études épidémiologiques ont rapporté de grandes variations régionales dans l’incidence des grossesses molaires. Des estimations provenant d’études menées en Amérique du Nord, en Europe, en Australie et en Nouvelle-Zélande ont montré des taux d’incidence allant de 0,57 à 1,1 pour 1000 grossesses, tandis que des études menées en Asie du Sud-Est et au Japon ont suggéré un taux d’incidence aussi élevé que 2,0 pour 1000 grossesses. Ces différences signalées peuvent être liées au manque de normalisation de la collecte et de la communication des données plutôt qu’à de véritables différences d’incidence. Cependant, le statut socio-économique et le régime alimentaire, plutôt que des facteurs génétiques ou culturels, peuvent également contribuer à ces différences signalées dans les taux d’incidence. La baisse de l’incidence des grossesses molaires en Asie a été attribuée à l’augmentation du régime alimentaire occidental et à l’amélioration du niveau de vie. L’incidence globale des grossesses molaires aux États-Unis et en Europe est d’environ 1/1000 grossesses, tant pour les môles complètes que pour les môles partielles.1,2

Plusieurs facteurs de risque étiologiques potentiels pour le développement d’une grossesse molaire ont été évalués (Tableau 2).3 Pour les môles hydatiformes complètes, deux facteurs de risque bien établis ont émergé : (1) un âge maternel extrême ; et (2) une grossesse molaire antérieure. L’âge maternel avancé et le très jeune âge maternel ont tous deux été systématiquement corrélés à des taux plus élevés de moles complètes. Par rapport au risque chez les femmes âgées de 21 à 35 ans, le risque de môle complète est 1,9 fois plus élevé pour les femmes à la fois < 21 ans et > 35 ans et 7,5 fois plus élevé pour les femmes > 40 ans, dont 1 grossesse sur 3 pour les femmes > 50 ans. Ces observations suggèrent que les ovules des femmes très jeunes ou plus âgées sont prédisposés à des événements de fécondation anormaux qui conduisent à des môles complètes hydatidiformes. Une grossesse molaire complète antérieure augmente le risque de développer une grossesse molaire complète ultérieure.

Le risque d’une grossesse molaire répétée après une môle est d’environ 1%, soit environ 10 à 20 fois le risque de la population générale, tandis qu’après deux môles, le risque d’une troisième môle est de 15% à 20%. Les antécédents d’avortement spontané semblent également multiplier par 2 ou 3 le risque de grossesse molaire (complète ou partielle) par rapport aux femmes sans antécédents de fausse couche. Une carence alimentaire en β-carotène et en graisses animales a été associée à une augmentation des môles complètes. Il semble y avoir une augmentation possible du risque de grossesse molaire (partielle et complète) avec des antécédents d’utilisation de contraceptifs oraux, tandis que les régimes d’induction de l’ovulation peuvent être associés à une augmentation des grossesses gémellaires composées d’un ou plusieurs fœtus normaux et d’une môle complète.

Alors que plusieurs facteurs de risque étiologiques certains ont été identifiés pour les môles complètes, les caractéristiques épidémiologiques des môles partielles diffèrent et sont moins bien définies. Fait important, l’association entre l’âge maternel et les grossesses molaires complètes n’est pas observée chez les femmes ayant des grossesses molaires partielles. En outre, les grossesses molaires partielles sont plus fréquentes chez les femmes ayant des antécédents de menstruations irrégulières, de fausses couches et d’utilisation de contraceptifs oraux pendant > 4 ans, mais ne sont pas associées à l’ethnicité, à l’induction de l’ovulation ou à des facteurs alimentaires.

Génétique

Les môles hydatiformes complets surviennent généralement lorsqu’un ovule sans chromosomes maternels est fécondé par un spermatozoïde qui duplique ensuite son ADN, ce qui donne un caryotype androgène 46, XX dans lequel tous les chromosomes sont d’origine paternelle. Environ 10 % des grains de beauté complets sont de type 46, XY ou 46, XX et résultent de la fécondation d’un « ovule vide » par deux spermatozoïdes. Les grains de beauté complets diploïdes bipaternels sont associés à une mutation génétique autosomique récessive de type missense, le plus souvent NLRP7 sur le chromosome 19q, qui entraîne des grossesses molaires répétitives. Les môles hydatiformes partielles présentent un caryotype triploïde, généralement 69, XXY, résultant d’une fécondation dispermique d’un ovule apparemment normal (Figure 1).2

Pathologie

Les môles hydatiformes complètes présentent une hypertrophie hydatique précoce et uniforme des villosités en l’absence de fœtus ou d’embryon vérifiable, le trophoblaste est systématiquement hyperplasique avec des degrés variables d’atypie, et les capillaires villositaires sont absents. Les moles hydatiformes partielles présentent des tissus fœtaux ou embryonnaires identifiables, des villosités choriales de taille et de forme variables avec un œdème focal, des festons et des inclusions stromales proéminentes, une circulation villositaire fonctionnelle, ainsi qu’une hyperplasie trophoblastique focale avec seulement de légères atypies. La coloration immunohistochimique pour p57 (un gène imprimé par les parents et exprimé par la mère) peut être utile pour différencier une môle partielle positive d’une môle complète négative, mais ne peut pas être utilisée pour distinguer une môle partielle d’un avortement non molaire, les deux étant positifs.4-6

Présentation clinique

Les môles hydatiformes complètes se présentent le plus souvent avec des saignements vaginaux, survenant généralement entre 6 et 16 semaines de gestation dans 90 % des cas. Les autres signes et symptômes cliniques classiques, tels que l’hypertrophie utérine supérieure à celle attendue pour les dates de gestation (28 %), l’hyperémèse (8 %) et la toxémie, l’hyperthyroïdie et l’embolisation trophoblastique (< 1 %), sont moins fréquents ces dernières années en raison d’un diagnostic plus précoce résultant de l’utilisation généralisée de l’échographie et de tests précis pour la gonadotrophine chorionique humaine (hCG). Une hypertrophie bilatérale des ovaires par le kyste de la lutéine se produit dans environ 15 % des cas, les taux de hCG sont souvent > 100 000 mIU/mL, et les bruits cardiaques fœtaux sont absents.7,8

Les grains de beauté hydatiformes partiels ne présentent pas les mêmes caractéristiques que les grains de beauté complets. Bien que le principal symptôme de présentation soit également le saignement vaginal, qui survient chez environ 75 % des patientes, l’hypertrophie utérine excessive, l’hyperémèse, l’hypertension induite par la grossesse, l’hyperthyroïdie et les kystes de lutéine thèque se développent peu fréquemment. Moins de 10 % ont des taux de hCG > 100 000 mIU/mL. Plus de 90 % des patientes présentant une môle partielle ont des symptômes et des résultats échographiques compatibles avec un avortement incomplet ou manqué, et le diagnostic n’est généralement posé qu’après un examen histologique des pièces de curetage utérin.9

Diagnostic

L’échographie joue un rôle essentiel dans le diagnostic de la grossesse môlaire complète et partielle, et elle a pratiquement remplacé tous les autres moyens de diagnostic préopératoire. Comme les villosités choriales des môles complètes présentent un gonflement hydropique diffus, on peut observer un motif échographique vésiculaire caractéristique constitué de multiples échos (trous) au sein de la masse placentaire et généralement sans fœtus (figure 2). L’échographie peut également faciliter le diagnostic précoce d’une môle partielle en mettant en évidence des espaces kystiques focaux au sein du placenta et une augmentation du diamètre transversal du sac gestationnel.12

L’hCG est un marqueur tumoral spécifique de la maladie, produit par le trophoblaste des môles hydatiformes et des néoplasmes trophoblastiques gestationnels ainsi que par la grossesse normale. Les grains de beauté hydatiformes sont souvent associés à des taux de hCG nettement plus élevés que ceux d’une grossesse normale. Environ 50 % des grains de beauté complets ont des taux de hCG avant évacuation > 100 000 mUI/mL. Cependant, un seul taux de hCG est rarement utile pour différencier une môle complète d’un autre type de grossesse. Les môles partielles, en revanche, ne sont le plus souvent pas associées à des taux d’hCG aussi élevés, comme cela a été noté précédemment.13

Malgré un diagnostic plus précoce des môles complètes entraînant moins de complications, il n’y a pas eu de réduction simultanée de l’incidence de la néoplasie trophoblastique gestationnelle (NGT) postmolaire.

Prise en charge

Une fois que le diagnostic de grossesse molaire est suspecté sur la base de l’histoire, de l’examen physique, du taux de hCG et des résultats de l’échographie, la patiente doit être évaluée pour détecter la présence de complications médicales (anémie, prééclampsie, hyperthyroïdie), qui peuvent devoir être corrigées. Les tests de laboratoire de base doivent inclure une numération sanguine complète, un panel métabolique complet, un test de la fonction thyroïdienne, une analyse d’urine et une radiographie pulmonaire, ainsi qu’un groupe sanguin et un dépistage par compatibilité croisée en cas d’anémie ou d’utérus
≥ 16 semaines de taille gestationnelle. Un électrocardiogramme et un profil de coagulation peuvent également être indiqués. Une fois qu’il est déterminé que la patiente est stable sur le plan hémodynamique, il convient de décider de la méthode d’évacuation de la môle la plus appropriée.1, 2,14

L’évacuation par aspiration et le curetage sont la méthode privilégiée d’évacuation d’une môle hydatiforme, indépendamment de la taille de l’utérus, pour les patientes qui souhaitent maintenir leur fertilité. Une fois l’anesthésie réalisée, le col de l’utérus est dilaté pour permettre le passage d’une canule d’aspiration de 12 à 14 mm dans le segment inférieur de l’utérus, puis il est tourné pendant que le contenu intra-utérin est retiré, de préférence sous guidage échographique. L’évacuation par aspiration doit être suivie d’un curetage doux et net. Les médicaments utérotoniques doivent être commencés après le début de l’évacuation de l’utérus, bien que les récepteurs à l’ocytocine puissent être absents. Comme le risque de saignement excessif augmente avec la taille de l’utérus, 2 unités de sang doivent être immédiatement disponibles lorsque l’utérus est
≥ 16 semaines de gestation. L’attention portée au remplacement du sang et des cristalloïdes diminue les complications pulmonaires. Il est clair qu’avec l’utilisation judicieuse d’un équipement approprié, l’accès aux produits sanguins, une surveillance peropératoire attentive et l’anticipation précoce des complications, les résultats des patients s’améliorent. Les patientes Rh-négatives doivent recevoir des immunoglobulines Rho(D) au moment de l’évacuation, car le facteur Rh D est exprimé sur les cellules trophoblastiques.

L’hystérectomie est une alternative au curetage par aspiration chez les patientes qui ne souhaitent pas préserver leur fertilité ou qui sont plus âgées et présentent un risque accru de développement de GTN postmolaire. Les annexes peuvent être laissées intactes même en présence de kystes thèque-lutéine. En plus d’évacuer la grossesse molaire, l’hystérectomie assure une stérilisation permanente et élimine le risque d’invasion locale du myomètre comme cause de maladie persistante. En raison du potentiel de maladie métastatique même après hystérectomie, le risque de GTN postmolaire reste toujours de 3 à 5 %, nécessitant ainsi un suivi continu par hCG.

Le déclenchement médical du travail et l’hystérotomie ne sont pas recommandés pour l’évacuation des molaires. Ces méthodes augmentent la morbidité maternelle, comme les pertes de sang, l’évacuation incomplète nécessitant un curetage, et la nécessité d’un accouchement par césarienne lors des grossesses suivantes. Elles augmentent également la dissémination trophoblastique et le développement d’un GTN postmolaire nécessitant une chimiothérapie.

La chimiothérapie prophylactique au moment ou immédiatement après l’évacuation d’une grossesse molaire est associée à une réduction de l’incidence du GTN postmolaire d’environ 15 à 20 % jusqu’à 3 à 8 %.15 L’utilisation de la chimiothérapie prophylactique doit cependant être limitée à des situations particulières dans lesquelles le risque de GTN postmolaire est beaucoup plus élevé que la normale (âge > 40 ans, hCG > 100 000 mIU/mL, hypertrophie utérine excessive, kystes thèque-lutéine > 6 cm, complications médicales) et/ou lorsqu’un suivi hCG adéquat n’est pas disponible ou peu fiable. Essentiellement, toutes les patientes qui sont suivies avec des tests hCG en série après l’évacuation des molaires et qui présentent une GTN persistante peuvent être guéries avec une chimiothérapie appropriée.

La grossesse gémellaire constituée d’une môle complète et d’un fœtus normal coexistant est estimée à une fois toutes les 22 000 à 100 000 grossesses (figure 3). Elle doit être distinguée d’une môle partielle (grossesse triploïde avec fœtus). Le diagnostic peut généralement être établi par échographie, mais la cytogénétique peut être utilisée pour différencier les fœtus chromosomiquement normaux, potentiellement viables, des fœtus triploïdes non viables. Les patientes présentant un fœtus normal/une grossesse gémellaire à môle complète doivent être averties qu’elles peuvent présenter un risque accru d’hémorragie, de complications médicales et de développement d’un NGT persistant. L’évacuation par aspiration et le curetage en salle d’opération sous guidage échographique sont recommandés en cas d’interruption de grossesse souhaitée, d’hémorragie ou de complications médicales. Cependant, jusqu’à 40 % de ces grossesses donneront lieu à des naissances viables normales si on les laisse se poursuivre.16,17

Suivi

Après l’évacuation d’une môle hydatiforme, le suivi est essentiel pour détecter les séquelles trophoblastiques (môle invasive et choriocarcinome), qui se développent chez environ 15 % à 20 % des patientes présentant une môle complète et 1 % à 5 % de celles présentant une môle partielle.1,2,14,18 Les constatations cliniques d’une involution utérine rapide, d’une régression des kystes ovariens et d’un arrêt des saignements sont autant de signes rassurants. Cependant, le suivi définitif nécessite des mesures sérielles de l’hCG toutes les 1 à 2 semaines jusqu’à ce que trois tests consécutifs montrent des taux d’hCG normaux, après quoi les taux d’hCG doivent être déterminés à intervalles de 3 mois pendant 6 mois après le retour spontané à la normale. Une contraception est recommandée pendant la période de suivi, pendant 6 mois après le premier résultat normal de hCG. Les contraceptifs oraux sont préférables car ils ont l’avantage de supprimer l’hormone lutéinisante (LH) endogène, qui peut interférer avec la mesure de l’hCG à de faibles niveaux, et n’augmentent pas le risque de GTN postmolaire. Les indications pour le traitement de la GTN postmolaire sont les suivantes : plafonnement des taux d’hCG x4 valeurs sur 3 semaines, augmentation des taux d’hCG ≥ 10 % x trois valeurs sur 2 semaines, taux d’hCG élevés persistants 6 mois après l’évacuation, diagnostic histopathologique de choriocarcinome ou de tumeur trophoblastique intermédiaire, ou détection de métastases.19-21 Dans toutes les grossesses futures, l’examen pathologique du placenta ou d’autres produits de la conception ainsi que la détermination d’un taux d’hCG post-partum à 6 semaines sont recommandés.

Disclosions :

L’auteur ne signale aucun conflit d’intérêt potentiel concernant cet artic

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