Note de la rédaction : J.S. Gravenstein, M.D., un dirigeant très respecté de l’APSF pendant la décennie de son existence, est honoré dans un éditorial à la page suivante. Le Dr Gravenstein partage ici quelques-unes de ses réflexions actuelles remarquablement incisives sur la sécurité de l’anesthésie dans notre environnement de pratique en évolution, ainsi que sa perspicacité à cet égard.
Il ne se passe pas une semaine sans que l’une ou l’autre publication médicale ne mentionne la » maîtrise des coûts « , pas un jour sans qu’il soit fait référence dans une réunion d’hôpital aux vicissitudes économiques des soins gérés et capitalisés. « Moins de ressources, moins de personnel, plus d’heures, moins de revenus, faire plus avec moins » sont les mots clés qui résonnent à nos oreilles. Dans la clameur de la réduction des coûts, nous écoutons en vain les appels à investir dans des mesures visant à augmenter ou au moins à maintenir la sécurité en anesthésie.
À quel point la sécurité est-elle » sûre » ?
La sécurité, bien sûr, est relative. Nous participons tous à des activités qui ne sont pas sûres à 100 %. Par exemple, nous savons que nous sommes confrontés à des risques lorsque nous voyageons en avion. Les préoccupations de la société en matière de sécurité aérienne peuvent être jugées par un récent article de couverture de Newsweek (24 avril 1995). Le magazine introduisait l’histoire par une phrase émouvante : « Ce vol est-il sûr ? Des centaines d’Américains sont morts dans des accidents d’avion en 1994, sonnant le réveil d’une industrie bercée par la complaisance. »
À quel point est-il terriblement dangereux de voler ? Newsweek affirme qu’au cours de la dernière décennie avec les transporteurs américains, le « risque de décès » (la probabilité qu’une personne ayant pris au hasard l’un des vols soit tuée en cours de route) a varié de zéro décès en 10 ans d’exploitation de la compagnie aérienne à 1 sur 1 million de vols. Imaginez cela : avec certains transporteurs, en 10 ans, aucun décès attribuable à des accidents !
Mais comme d’autres transporteurs avaient des statistiques avec de nombreux décès au cours de la décennie, le magazine a publié « Dix façons de rendre les vols plus sûrs. » Parmi elles :
- Moderniser maintenant, (remettre sur les rails le programme de modernisation d’un milliard de dollars pour le contrôle du trafic aérien)
- Accélérer le programme de données de vol (amélioration de l’équipement d’enregistrement des données pour analyser les modèles et les problèmes sur tous les vols, pas seulement les écrasements)
- Fixer les normes les plus élevées pour les pilotes (insister sur une formation rigoureuse et continue pour les pilotes afin de s’assurer qu’ils savent comment utiliser les derniers équipements)
- Engager plus de contrôleurs aériens (la modernisation peut signifier que le système peut faire avec moins de personnes – mais jusque-là, engagez-en plus)
- Installer le radar météorologique doppler terminal (la FAA en a acheté 44 mais n’en a activé pleinement que 3)
- Prendre les voyageurs au mot (71% des personnes interrogées ont déclaré qu’elles paieraient des tarifs aériens plus élevés pour la sécurité 94% ont déclaré qu’elles supporteraient des retards ou des annulations de vols)
Par rapport à l’aviation commerciale, quel est le degré de sécurité de l’anesthésie ?
Il est clair que nous ne pouvons pas faire état d’un record d’aucun décès lié à l’anesthésie au cours de la dernière décennie. Même un taux de décès de 1 sur 1 million d’anesthésies serait bien meilleur que ce dont nous pouvons nous vanter. Le risque de décès est parfois calculé comme le nombre de décès attribuables à des accidents sur 100 millions d’heures d’exposition. En supposant un risque de décès de 1 sur 10 millions pour l’aviation commerciale et en supposant une moyenne de 2 heures par vol intérieur, le risque de décès serait d’environ 5 par 100 millions d’heures d’exposition. Si nous supposons un risque de mortalité évitable par anesthésie de 1 sur 100 000 et que l’anesthésie moyenne dure environ 2 heures, le risque de décès par anesthésie serait de 500 pour 100 millions d’heures d’exposition. N’hésitez pas à jouer avec les données. Si vous pensez que la durée moyenne de l’anesthésie est plus longue ou plus courte, ou si vous pensez que la mortalité par anesthésie est plus élevée ou plus faible que les données utilisées ici, il suffit de les insérer dans la formule. Vous ne pourrez pas échapper au fait que l’anesthésie est bien moins sûre que le vol en tant que passager d’une des grandes compagnies aériennes commerciales.
Bien sûr, prendre l’avion et subir une anesthésie n’ont rien en commun, si ce n’est que les deux ne sont pas entièrement sûrs, que dans les deux exemples la victime ne contribue pas à un désastre, et que dans les deux exemples le passager ou le patient est tout à fait en droit de s’attendre à ne pas être lésé par le voyage – qu’il s’agisse d’un vol ou d’une anesthésie. On peut donc raisonnablement se demander « Quel risque de décès en anesthésie est acceptable ? ». Et si le risque de décès en anesthésie est jugé inacceptable, combien la société est-elle prête à investir pour améliorer la sécurité en anesthésie ? Ou, en d’autres termes, combien (en argent et en ressources) devrions-nous engager pour sauver une vie ?
Le coût d’une vie :
Récemment, un segment de notre société a lourdement investi dans le sauvetage d’une seule vie. Le monde et certainement tous les Américains ont entendu parler du courageux sauvetage d’un pilote abattu au-dessus de la Bosnie. Newsweek a rapporté (19 juin 1995) que deux CH-53 E Sea Stallion (coût : 26 millions de dollars pièce), deux AH-1W Sea-Cobra (12.5 millions de dollars chacun), quatre AV-8B Sea Harriers (24 millions de dollars chacun), des chasseurs bombardiers F/A-18 (30 millions de dollars chacun), des F-16 (20 millions de dollars chacun), des F-15E (35 millions de dollars chacun), des EF-111 (60 millions de dollars) et des AWAC (250 millions de dollars chacun) ont participé au sauvetage, sans oublier des dizaines de Marines et d’éclaireurs. L’investissement de ressources et de fonds pour sauver une vie était énorme et il a connu un succès spectaculaire. Tous les participants ont pris conscience des risques encourus par les sauveteurs et le capitaine O’Grady. Après le succès largement salué, je n’ai entendu aucun administrateur ou bureaucrate suggérer que dépenser des millions de dollars et risquer plusieurs millions de plus pour sauver le capitaine O’Grady était irresponsable.
Dépendance de l’expérience et des conseils
De nombreux facteurs et de nombreuses incertitudes ont confronté les planificateurs du sauvetage. Aucune donnée scientifique ne les guidait ; aucune expérience contrôlée ne prédisait la probabilité d’un échec. Les militaires ont dû s’en remettre aux avis de leurs experts.
Lorsqu’elle édicte des règlements liés à la sécurité, l’Agence fédérale de l’aviation doit également faire face à des incertitudes et à des avis fondés sur l’expérience plutôt que sur la science, et se fier aux conseils d’experts et prendre des décisions sans bénéficier d’études contrôlées et prospectives. La situation est similaire dans le domaine de l’anesthésie ; nous n’avons pas non plus été en mesure et ne pouvons espérer obtenir des preuves scientifiques que telle ou telle stratégie, comportement ou dispositif de sécurité sera rentable. Nous sommes également (comme l’armée et la FAA) obligés de nous fier aux meilleurs conseils que nous pouvons obtenir. Les comparaisons entre la sécurité dans l’aviation, la sécurité en anesthésie et le sauvetage du capitaine O’Grady mettent en lumière un fait important : les attentes de la société – privée ou militaire – et l’avis des experts seront tout ce que nous aurons pour nous guider.
La sécurité en procès
Imaginez ce qui se passerait si nous devions exiger des preuves scientifiques de rentabilité mesurable pour toutes les mesures de sécurité que nous employons. Le procès (inventé) suivant dépeint le tableau:
Avocat du plaignant (AP) : Maintenant, docteur, n’est-ce pas un fait que vous n’avez utilisé aucun des moniteurs modernes, même s’ils sont disponibles dans votre hôpital ? »
Le défendeur (D) acquiesce.
Juge : » Docteur, veuillez parler plus fort. Le sténographe ne peut pas saisir un hochement de tête. »
D : « Oui. »
PA : « Et vous avez pratiqué l’anesthésie avec un masque de Schimmelshrub. »
D : « Avec un masque de Schimmelbusch, oui. »
PA : « Et vous avez utilisé de l’éther, exact ? »
D : « Oui, de l’éther diéthylique. C’est ce que j’ai utilisé. »
PA : « Docteur, cet anesthésiant est-il utilisé de façon routinière pour l’anesthésie dans votre hôpital ? »
D : « Par moi, oui. »
PA : « Mais pas par les 18 autres anesthésistes de votre hôpital ? »
D : « Je n’ai pas vérifié cela récemment, mais je crois que je suis le seul à utiliser l’éther. »
(Un long interrogatoire a suivi au cours duquel l’AP a établi que le patient était un homme de 70 ans qui était en bonne santé et qui avait été anesthésié par le défendeur afin que le chirurgien puisse retirer une vésicule biliaire enflammée. Pendant l’anesthésie, le patient avait subi un arrêt cardiaque. La réanimation avait rétabli la circulation mais le patient n’avait jamais repris conscience et était décédé 4 semaines plus tard. Une autopsie avait été pratiquée. Le pathologiste avait décrit une athérosclérose artérielle coronaire ainsi que cérébrale étendue et les ravages d’une hypoxémie cérébrale et d’infarctus du myocarde récents ainsi qu’anciens.)
PA : « Docteur, vous avez tenu un registre d’anesthésie. Veuillez expliquer au jury à quelle fréquence vous avez vérifié et enregistré les signes vitaux du patient. »
D : » A tout moment, j’ai gardé mon doigt sur le pouls et à tout moment, j’ai surveillé la ventilation spontanée du patient et la couleur de ses muqueuses. Il était nécessaire de garder une anesthésie assez profonde car le patient était obèse et il n’était pas facile pour le chirurgien de disséquer la vésicule biliaire. Je n’ai pas utilisé de relaxants musculaires ni de ventilation mécanique. J’ai pu vérifier la pression artérielle toutes les 10 minutes environ, moments auxquels j’ai enregistré la pression systolique, la fréquence cardiaque et la fréquence respiratoire. »
PA : « Docteur, avez-vous entendu parler de l’oxymétrie de pouls ? »
D : « Oui, mais… »
PA : « Répondez simplement à la question, s’il vous plaît. Avez-vous entendu parler de la capnographie ? »
D : « Bien sûr, je… »
PA : « S’il vous plaît, docteur, répondez simplement à la question par oui ou par non. »
D : « Oui. »
PA : « Ne seriez-vous pas d’accord pour dire que l’utilisation de ces appareils est désormais bien établie, en effet l’oxymétrie de pouls et la capnographie pourraient maintenant être appelées des normes de soins honorées par le temps, approuvées par votre propre profession et adoptées dans tout le monde développé ? »
Ce n’était pas une bonne journée pour l’anesthésiste.
Les vieilles méthodes « éprouvées » : Tout aussi sûres ?
Lorsque le moment est venu pour l’avocat de D de résumer la position de la défense, il a dit :
« Au lieu de se tenir ici accusé de négligence, mon client devrait être loué pour avoir sauvé de nombreuses vies. Dans sa pratique, il n’utilise que ce qui peut être défendu par des études prospectives, contrôlées et scientifiquement valables. Il n’y a pas d’études qui peuvent documenter avec une rigueur scientifique que l’oxymétrie de pouls ou la capnographie améliorera les chances d’un patient de passer l’anesthésie sans souffrir. Aucune étude ne montre que l’anesthésie à l’éther est moins sûre que l’un des nouveaux médicaments utilisés aujourd’hui. Il n’existe pas d’études scientifiques contrôlées établissant que le chirurgien fera un meilleur travail lorsque des relaxants musculaires sont utilisés pendant une cholécystectomie. En effet, nous pouvons vous montrer des rapports rédigés par d’éminents experts selon lesquels nous manquons de preuves scientifiques que l’anesthésie est plus sûre lorsque les nouveaux médicaments et méthodes sont utilisés que ce n’était le cas dans les années passées, avant que ces nouveaux médicaments et appareils coûteux ne soient disponibles. Eh bien, me direz-vous, mais si la profession accepte ces nouveaux médicaments et appareils et qu’ils sont établis comme la norme de soins, mon client n’aurait-il pas dû utiliser ce que tout le monde utilise ?
« Je vous dis, non, non, et mille fois non. L’histoire de la médecine regorge de procédures » honorées par le temps » qui ont été acceptées comme un dogme non seulement pendant des années, non seulement pendant des décennies, mais pendant des siècles, jusqu’à ce que la science, et j’insiste sur le mot scientifique, prouve qu’elles n’avaient absolument aucun mérite. J’imagine qu’un jour, un homme comme mon client sera en mesure de démontrer que l’utilisation de relaxants musculaires fantaisistes – qui ont leurs propres taux de morbidité et de mortalité – et l’utilisation de la capnographie et de l’oxymétrie de pouls, etc. ne sont pas justifiées. En effet, ces moniteurs élaborés peuvent être nocifs ; ils peuvent distraire et désorienter le clinicien, présenter des artefacts trompeurs et donner lieu à des interprétations erronées conduisant à des interventions inutiles, voire préjudiciables.
« Non, mon client n’a pas été aveuglé par les concepts trompeurs de « norme de soins » et d’usage « consacré par le temps ». Au contraire, il a cherché les preuves pour défendre l’utilisation de ces nouveaux dispositifs et médicaments. Lorsqu’il n’a pu trouver aucune preuve que ces médicaments et dispositifs amélioraient ou aggravaient les résultats de l’anesthésie, il s’est posé une deuxième question essentielle : « Puis-je défendre l’utilisation de quelque chose qui n’a pas de bénéfice prouvé mais qui ne cause pas de dommage mesurable ? Non, conclut-il, si cela coûte de l’argent. Les sommes gaspillées en dispositifs et médicaments inutiles en anesthésie pourraient sauver des vies ailleurs, par exemple, elles pourraient être utilisées pour faire baisser la mortalité infantile inacceptable aux États-Unis.’
« Nous regrettons profondément la perte de la vie de ce patient âgé. Mais au lieu de vous concentrer sur sa mort, concentrez-vous plutôt sur les vies des enfants qui pourraient être sauvées si tout au long de l’anesthésie, les modèles de pratique de mon client étaient adoptés et que plusieurs millions de dollars étaient économisés et investis dans les soins prénataux ! »
Et c’est ainsi que s’est terminée la déclaration finale de l’avocat de la défense.
Pression des coûts sur la sécurité
Même les ardents défenseurs de la nécessité de montrer des preuves scientifiques et des rapports coûts/avantages favorables pour tout ce que nous faisons ne nous inciteront pas à adopter la pratique ici caricaturée. Mais je sens chez certains administrateurs une attitude qui nous pousserait à réduire plutôt qu’à renforcer les mesures destinées à accroître la sécurité en anesthésie. Imaginez que nous devions nous présenter devant le public et dire : « Nous sommes maintenant satisfaits de nos réalisations en anesthésie. Nous avons fait d’énormes progrès. Dans l’étude de Beecher et Todd, le nombre de décès liés à l’anesthésie était d’environ 1 sur 2000 ou, en supposant à nouveau une durée moyenne de 2 heures, d’environ 25 000 décès pour 100 millions d’heures d’exposition.1 Avoir réussi à ramener 25 000 décès à environ 500 ou moins est un grand accomplissement. Il est vrai que le taux de mortalité en anesthésie est encore 10 ou 100 fois plus élevé que celui d’un vol en avion commercial, mais nous pensons qu’il est assez bon. Il n’est certainement pas nécessaire de dépenser plus d’argent pour la sécurité en anesthésie. Nos administrateurs nous rappellent que nous ne pouvons pas augmenter nos dépenses pour la sécurité à moins de pouvoir démontrer que cela augmente les revenus ou améliore les résultats de manière mesurable. Avec une mortalité anesthésique aussi faible que 500 ou peut-être même seulement 250 pour 100 millions d’heures d’exposition, nous aurions besoin de millions de cas comparables dans une étude prospective équilibrée pour montrer un effet sur la mortalité. C’est impossible à réaliser. Nous allons donc maintenir le statu quo, plus ou moins. Nous pourrons peut-être même faire quelques économies. Nous sommes sûrs que cela ne vous dérangera pas. »
La sécurité comme priorité absolue
Bien sûr, nous ne dirons pas cela. Nous devrions plutôt élever la voix pour soutenir la sécurité. Si nous ne le faisons pas, la sécurité passera après l’économie, et nos statistiques de mortalité finiront par montrer que nos patients vont moins bien que mieux.
Dans le magazine de Delta Airlines (juin 1995), le visage rougeaud du PDG de Delta apparaissait avec un article : « La sécurité est la priorité absolue de Delta, à chaque heure de chaque jour. « Nous ne devrions pas en dire moins. Non seulement dans des publications telles que cette lettre d’information consacrée à la sécurité, mais aussi en parlant avec nos patients. Ils méritent d’entendre comment nous travaillons pour que l’anesthésie soit sûre pour eux. Encore plus sûre qu’elle ne l’est aujourd’hui. Nous avons un long chemin à parcourir pour rendre l’anesthésie aussi sûre que possible.
Le Dr Gravenstein est professeur de recherche diplômé, département d’anesthésiologie, Université de Floride à Gainesville.