Guinguette Marais Poitevin

Anticholinerge geneesmiddelen, die worden voorgeschreven voor uiteenlopende klinische aandoeningen, behoren tot de meest gebruikte geneesmiddelen op recept in BC (tabel 1). Deze geneesmiddelen, ook wel “antimuscarinica” genoemd, blokkeren specifiek de muscarine receptoren voor acetylcholine (ACh).1 Muscarine ACh receptoren zijn belangrijk in het parasympatische zenuwstelsel dat de hartslag, de exocriene klieren, de gladde spieren en de hersenfunctie regelt. Nicotinische ACh-receptoren daarentegen stimuleren de contractie van de dwarsgestreepte spieren. Deze brief is bedoeld om artsen te herinneren aan veelgebruikte geneesmiddelen die anticholinergische (AC), of technisch gezien, antimuscarinische eigenschappen hebben, en aan hun mogelijke bijwerkingen.

Tabel 1: Anticholinergica in de Top 100 (BC Data, 2016)

Antidepressiva: amitriptyline*, bupropion, citalopram, escitalopram, fluoxetine, mirtazapine, paroxetine, sertraline, venlafaxine

Antipsychotica: aripiprazol, clozapine, olanzapine, quetiapine, risperidon

Geneesmiddelen tegen slapeloosheid: trazodon, zopiclone

Geneesmiddelen tegen pijn: amitriptyline*, cyclobenzaprine

* nortriptyline en andere TCA’s zijn vergelijkbaar met amitriptyline

De gunstige en schadelijke effecten van anticholinerge geneesmiddelen zijn al eeuwenlang bekend. In de Odyssee van Homerus maakte de nimf farmacoloog Circe gebruik van de centrale effecten van atropinica in de gewone plant jimsonkruid (Datura stramonium) om waanideeën te veroorzaken bij de bemanning van Odysseus. In de waan dat ze in varkens waren veranderd, konden ze worden gedresseerd.2

Soms wordt een geneesmiddel specifiek aanbevolen vanwege zijn anticholinerge potentie. Patiënten die geneesmiddelen als benztropine gebruiken om de “extrapyramidale” effecten van dopamineblokkade tegen te gaan, of geneesmiddelen als oxybutynine om de contractiliteit van de blaas te verminderen, vertrouwen op een doelbewust antagonisme van de muscarine neurotransmissie door ACh.

Vele geneesmiddelen hebben een potentieel voor AC toxiciteit

Anticholinerge effecten zijn ook een ongewenst gevolg van de therapie (tabel 2). Het aantal van dergelijke geneesmiddelen is groter dan de meeste clinici beseffen.3 Lijsten variëren,4 en omvatten mogelijk niet de geneesmiddelen waarvan de actieve metabolieten krachtig antimuscarinisch zijn,5 of die vaak typische AC bijwerkingen veroorzaken zoals een droge mond of urineretentie.6 Mensen die antihistaminica, antidepressiva, antipsychotica, opioïden, antimuscarinische inhalatoren of vele andere geneesmiddelen gebruiken, moeten weten dat blokkade van ACh-receptoren vervelende of zelfs gevaarlijke bijwerkingen kan veroorzaken (tabel 3).

Tabel 2: Veel voorkomende klassen geneesmiddelen met AC-eigenschappen

Antidepressiva: meervoudig

Antihistaminica: zitten in veel vrij verkrijgbare middelen tegen verkoudheid en slaapmiddelen, en in dimenhydrinaat/Gravol

Antimuscarinische inhalatoren: alle

Antipsychotica: oude en nieuwe

Antispasmodica: bijv.bv. hyoscine/Buscopan

Blaasmiddelen: bv. oxybutynine, tolterodine

Opioïden: alle

Tabel 3: Anticholinerge bijwerkingen

Subtiele en niet-zo-subtiele toxiciteit

Studenten leren de nadelige effecten van anticholinergica vaak aan de hand van een mnemonic, e.g.: “Blind als een vleermuis, gek als een hoedenmaker, rood als een biet, heet als een haas, droog als een bot, de darmen en blaas verliezen hun tonus, en het hart loopt alleen.” Dit verwijst naar pupilverwijding en verminderde accommodatie van de lens, waanideeën, hallucinaties of delirium, blozen, hyperthermie, droge slijmvliezen en huid, gastro-intestinale en blaasverlamming, en tachycardie.7 Kortere mnemonics schieten tekort om de brede waaier van anticholinerge toxiciteit te vatten die in tabel 3 wordt getoond.

De monografieën van geneesmiddelen en Wikipedia zijn gemakkelijk toegankelijke online bronnen om AC toxiciteit te identificeren door eenvoudige zoekopdrachten op woorden. Bijvoorbeeld, zoeken naar het woord “anticholinerge” in de herziene productmonografie van 2017 voor Seroquel XR (quetiapine) levert een bespreking op van urineretentie waargenomen bij patiënten tijdens postmarketing surveillance.5 De monografie legt ook uit dat dit waarschijnlijk te wijten is aan de actieve metaboliet, aanwezig bij iedereen die quetiapine inneemt. De monografieën voor alle antimuscarinische inhalatoren waarschuwen specifiek voor mogelijke AC-effecten.

Langdurig gebruik in verband gebracht met dementie

Een recente narratieve review onderzocht het verband tussen langdurig gebruik van AC-medicijnen en het risico op dementie en identificeerde 4 observationele studies bij ouderen in Frankrijk, Duitsland en de VS.8

Op basis van signalen uit 3 van deze 4 studies concluderen de review-auteurs dat AC-medicijnen het risico op dementie kunnen verhogen. Ze merken ook signalen op dat mensen die stoppen met het gebruik van anticholinergica een lager risico op dementie hebben dan mensen die doorgaan, en dat patiënten die hogere doses van krachtiger AC-medicijnen gebruiken een groter risico op dementie lopen.

De 4 observationele studies waren geen gerandomiseerde gecontroleerde trials en kunnen dus niet bewijzen dat anticholinergica dementie veroorzaken. Alle auteurs van de studies probeerden te corrigeren voor mogelijke verstoring, maar slechts één studie gebruikte propensity score matching om verstoring tot een minimum te beperken. Deze identificeerde geen relatie tussen het gebruik van paroxetine en dementie bij verpleeghuisbewoners.8,9

We concluderen dat er enige reden is om bezorgd te zijn dat langdurig gebruik van anticholinerge middelen het latere risico op dementie zou kunnen verhogen, hoewel deze conclusie moet worden bevestigd door langere en meer methodologisch rigoureuze studies. Andere langetermijneffecten, zoals meer cariës in het gebit, staan niet ter discussie.3

Voorschrijfprincipes

• Voordat u iets voorschrijft, moet u de totale anticholinerge belasting van een patiënt in kaart brengen door alle geneesmiddelen te bekijken. Informeer patiënten over de anticholinerge effecten van vrij verkrijgbare geneesmiddelen (bijv. “Gravol” of “slaapmiddelen” met difenhydramine).
• Waarschuw patiënten en familie dat het gebruik van geneesmiddelen die de cholinerge neurotransmissie in de hersenen blokkeren, het risico op cognitieve stoornissen kan verhogen en op lange termijn riskant kan zijn.
• Schrijf anticholinergica alleen voor met een duidelijke indicatie. Documenteer het doel in het klinisch dossier en op de aanwijzingen voor het voorschrijven (“indication-based prescribing”). Dit moet op het etiket van de medicatieverpakking staan en vergemakkelijkt periodieke herziening en deprescribing.
• Gebruik lage doses gedurende een zo kort mogelijke tijd; beoordeel vaak opnieuw op voorspelbare bijwerkingen (tabel 3). Vraag naar subtiele verschijnselen van anticholinerge toxiciteit, zoals verminderde cognitie, verminderde visuele accommodatie, onduidelijke spraak door een droge tong en mond, reflux door vertraagde maaglediging, of frequent urineren door onvolledige urinelozing. Als u een droge mond vermoedt, kijk dan of een slokje water de spraak verbetert.
• Als u niet zeker weet of er antimuscarinische effecten in het spel kunnen zijn, raadpleeg dan online bronnen, waaronder de monografieën van geneesmiddelen.