Guinguette Marais Poitevin

Urgente boodschap: Normaal kwijlgedrag is geen reden tot paniek bij baby’s en peuters. Overmatig kwijlen in combinatie met koorts of andere rode vlaggen kunnen echter tekenen zijn van ernstiger problemen, zoals een retrofaryngeaal abces, angina pectoris of obstructie van de bovenste luchtwegen. Herkenning zou een grondige evaluatie door de spoedeisende hulpverlener moeten uitlokken.

Katherine P. Dureau, MD

Geval
Een 24 maanden oude, voorheen voldragen en gevaccineerde man presenteert zich bij een spoedeisende hulpafdeling met 24 uur koorts met een maximumtemperatuur van 102,5⁰F. De vader meldt ook kwijlen, verminderde orale inname, woezeligheid, en zonder urine gedurende 12 uur. Er is geassocieerde luieruitslag, congestie en rhinorroe, maar geen stijve nek, zwelling van de nek, of ademhalingsmoeilijkheden. Het kind gaat naar de crèche en heeft twee oudere broers en zussen van schoolgaande leeftijd.

Bij onderzoek ziet de patiënt er kribbig maar niet toxisch uit en heeft hij geen ademhalingsmoeilijkheden. Hij is koortsig tot 102,2⁰F met een hartslag van 140 slagen/minuut en een ademhalingsfrequentie van 32 ademhalingen/minuut. Hij is prikkelbaar maar troost goed met de vader. Hij heeft een normaal bewegingsbereik van zijn nek zonder een palpabele massa. Hij kwijlt overvloedig en helder uit de mond.

INLEIDING
Het is normaal dat zuigelingen en peuters kwijlen als onderdeel van hun mond-motorische ontwikkeling, en ook bij het doorkomen van nieuwe tanden. Overmatig kwijlen in combinatie met koorts of een ziek uiterlijk moet echter leiden tot een grondig onderzoek van het hoofd en de nek, met speciale aandacht voor de mond en mondholte. Visualisatie van het mondslijmvlies kan helpen om goedaardige en zelflimiterende ziekten te onderscheiden van acute en levensbedreigende noodsituaties.

HISTORIE EN EXAMEN
De meerderheid van de diagnoses die koorts en kwijlen omvatten, kunnen klinisch worden gesteld, vaak zonder de noodzaak van aanvullend laboratoriumonderzoek of beeldvorming.

Informeer naar prodromale symptomen zoals neusverstopping, congestie op de borst, coryza, hoest, emesis en diarree die kunnen wijzen op een virale etiologie. Andere factoren die moeten worden nagegaan zijn verandering van stem, weigering om te eten, dysfagie, keelpijn, trismus, nekpijn, stijve nek en ademhalingsmoeilijkheden.

Een kind dat up-to-date is met zijn immunisaties is beschermd tegen ziekten die door vaccinatie kunnen worden voorkomen, zoals epiglottitis en difterie. Een serie DTaP- en Hib-vaccins wordt aanbevolen vanaf de leeftijd van 2 maanden om bescherming te bieden tegen bovengenoemde ziekten die gewoonlijk worden veroorzaakt door respectievelijk H influenzae type B en C diphtheriae.

Het onderzoek moet beginnen met het noteren van het algemene uiterlijk van het kind. Een ziek uitziend kind is meer suggestief voor een bacteriële etiologie, inclusief retropharyngeaal abces, Ludwig angina, en epiglottitis. Stridor en/of halsverlenging wijzen op obstructie van de bovenste luchtwegen. Kinderen met letsels die een vernauwing van de glottis veroorzaken, zoals epiglottitis of een diepe halsinfectie, geven er meestal de voorkeur aan om rechtop te zitten in de “driepoot” of “snuffelhouding” om de luchtweg zo goed mogelijk doorgankelijk te maken.

Hoewel het moeilijk kan zijn bij een kieskeurig kind, kan waardevolle informatie worden ontdekt door visualisatie van de tong, buccale mucosa, zacht en hard gehemelte, gingivale kam, uvula, achterste farynx, en tonsillen in aanvulling op de nek en cervicale gebied.

Specifieke bevindingen kunnen zijn:

• De aanwezigheid van zwelling en stijfheid van de hals in combinatie met kwijlen en koorts, wat kan wijzen op een diepe halsinfectie.
• Tenderheid, erytheem en schommelingen van het submandibulaire gebied zijn suggestief voor Ludwig angina.
• Witte plaques op het buccale slijmvlies, gehemelte, tong, of de oropharynx zijn kenmerkend voor orale candidiasis (spruw).
• Oraale zweren zijn het kenmerk van hand-voet-en-klauwzeer (HFMD), herpangina, en herpes gingivostomatitis, waarbij de plaats van deze laesies in de mond de aanwijzing is om het een van het ander te onderscheiden.
  • De laesies van HFMD en herpangina bevinden zich meestal in het achterste deel van de mond, inclusief het zachte gehemelte, de tonsillen en de huig.
  • Herpes gingivostomatitis betreft meestal het voorste deel van de mondholte, de lippen en de huid rond de mond. Het aangetaste slijmvlies ziet er brokkelig, erythemateus en oedeemachtig uit.
  • Herpes stomatitis heeft een meer sluipend begin en een langere duur. HFMD en herpangina treden meestal op in de zomer en vroege herfst, terwijl herpes stomatitis het hele jaar door voorkomt.

Bij het onderzoek van de mond moet voorzichtig te werk worden gegaan, omdat de eerder genoemde laesies bij aanraking behoorlijk pijnlijk kunnen zijn.

Verdenking op herpangina

Credit: Katherine P. Dureau, MD

Naast het mondonderzoek moet ook de huid worden onderzocht, met speciale aandacht voor de handpalmen, voetzolen en luierstreek, omdat HFMD en andere enterovirusvarianten kunnen worden gekenmerkt door een vesiculopapuleuze huiduitslag op deze plaatsen. Betrokkenheid van de billen en de genitaliën komt in 30% van de gevallen voor.1

Differentiële Diagnose
Wat komt veel voor	– Hand, voet, en mondziekte – Herpangina – Herpes gingivostomatitis – Spruw – Streptokokken/virale faryngitis & tonsillitis
Wat niet te missen	– Retropharyngeaal abces – Ludwig angina
Waaraan te denken	– Epiglottitis

DIAGNOSIS EN BEHANDELING

Wat komt veel voor

• De diagnose van HFMD en herpangina wordt gesteld met de identificatie van zweren op de achterste oropharynx. Deze ziekten worden meestal veroorzaakt door het Coxsackievirus (een enterovirus). Wanneer de zweren geïsoleerd zijn tot de mond, spreekt men van herpangina. In combinatie met laesies op de handpalmen of voetzolen spreekt men van hand- en klauwzeer. Sommige varianten (bv. Coxsackie A6) worden gekenmerkt door meer diffuse huiduitslag, vooral rond de mond en op de billen. De ziekte begint met plotselinge hoge koorts en pijnlijke mondlaesies.2-4 De behandeling omvat ondersteunende zorg met koortswerende middelen en pijnstillers, aangezien de ziekte meestal goedaardig en zelfbeperkend is. Zorg voor voldoende hydratatie; een mondspoelmiddel met gelijke delen Maalox en Benadryl kan het orale ongemak helpen verzachten, maar gegevens die de werkzaamheid hiervan aantonen ontbreken.5

• Herpes gingivostomatitis is de meest voorkomende manifestatie van een primaire herpes simplex virus (HSV)-infectie bij kinderen. Zij wordt gekenmerkt door het optreden van prodromale symptomen zoals koorts, prikkelbaarheid en malaise, gevolgd door de uitbarsting van pijnlijke mucocutane vesiculaire laesies. Vergeleken met de Coxsackievirussen veroorzaakt HSV-1 vaker ulcera in het voorste gedeelte van de mond (bijv. gingiva, tong en lippen). Klassieke huidlaesies rond de lippen zijn blaasjes die vaak samenklonteren en samenklonteren. De gingiva is ontstoken en bloedt gemakkelijk.6,7 De diagnose kan klinisch worden gesteld zonder het gebruik van aanvullende laboratoriumtechnieken om de diagnose te bevestigen; het uitvoeren van een virale PCR-test kan echter noodzakelijk zijn bij kinderen met immuno-incompetentie omdat het risico op complicaties dan groter is. Orale acyclovir kan helpen de duur van de symptomen te verkorten als binnen 72-96 uur na het begin van de ziekte met de behandeling wordt begonnen.5 Houd er rekening mee dat bij neonaten met een cutane HSV-infectie speciale aandacht moet worden besteed aan escalatie van de zorg vanwege het hoge risico op morbiditeit en mortaliteit in verband met HSV-encefalitis en gedissemineerde infecties bij deze specifieke populatie.

• Spruw is een orofaryngeale Candida-infectie die vaak voorkomt bij gezonde zuigelingen. De infectie manifesteert zich als witte plaques op het intra-orale slijmvlies. Melkwrongel kan moeilijk van spruw te onderscheiden zijn; een truc is om met een tongspatel over de plaques te gaan, omdat spruw moeilijk te verwijderen is. De behandeling bestaat uit een lokale nystatinesuspensie.8 Spruw veroorzaakt doorgaans geen koorts, hoewel sommige zuigelingen een gelijktijdige virale infectie kunnen hebben die een verhoging van de lichaamstemperatuur veroorzaakt.

• Acute bacteriële faryngitis is meestal te wijten aan een infectie met groep A-streptokokken (GAS). Het treft kinderen van 5-15 jaar oud. Klinische verschijnselen zijn onder meer koorts en keelpijn, die in ernstige gevallen gepaard kunnen gaan met slikproblemen. Bij onderzoek zijn de tonsillen vergroot en erythemateus, met of zonder exsudaat. Cervicale lymfadenopathie is vaak aanwezig. Een ziek uiterlijk, stijve nek en trismus gaan meestal niet gepaard met ongecompliceerde tonsillofaryngitis. Virussen overheersen als acute infectieuze oorzaken van tonsillofaryngitis en bootsen vaak de symptomen en onderzoeksbevindingen van GAS-faryngitis na. De behandeling is ondersteunend voor virale oorzaken; GAS faryngitis vereist echter een antibioticumkuur.15

• In tegenstelling tot gewone virale ziekten die zich presenteren met koorts en kwijlen, hebben kinderen met diepe halsinfecties meestal een dramatischer presentatie, waaronder een ziek uiterlijk, de weigering om de nek te bewegen en, in zeldzame gevallen, stridor.

Wat niet te missen

• Een retrofaryngeaal abces (RPA) is een diepe infectie in de halsruimte die zich voordoet bij kinderen < van 6 jaar, met een piek op de leeftijd van 3 jaar. Serumonderzoek kan een leukocytose met linkse verschuiving laten zien, soms met een trombocytose en verhoging van ontstekingsmarkers (ESR, CRP), maar deze bevindingen zijn niet-specifiek. Een laterale radiografie van de hals kan een verhoogde diepte in de prevertebrale ruimte tonen op de laterale radiografie, wat wijst op een ruimte-innemend letsel tussen de slokdarm en de wervelkolom. Toch kan onmiddellijke overbrenging naar de spoedgevallendienst de voorkeur verdienen boven het nemen van de tijd om een röntgenfoto te maken, vooral als het kind tekenen van ademnood vertoont of als er een hoge klinische verdenking is. Als de arts kiest voor een laterale halsopname ter plaatse, moet de film worden genomen tijdens inspiratie en kunnen er valse verdikkingen worden veroorzaakt door huilen, vooral bij zuigelingen. Een verdikking van de prevertebrale ruimte op een film van goede kwaliteit heeft een redelijke specificiteit voor een RPA, maar een negatieve film sluit de mogelijkheid van een diepe halsinfectie niet uit. Bovendien is dit geen definitief onderzoek om de behandeling te sturen. CT van de hals met contrastversterking is de beeldvormingsmodaliteit bij uitstek voor het identificeren, lokaliseren en onderscheiden van abces van flegmon/cellulitis. Tekenen van een RPA moeten worden doorverwezen naar een gespecialiseerd centrum voor verdere evaluatie door een pediatrische otolaryngoloog, aangezien de behandeling intraveneuze antibioticatherapie en mogelijk chirurgisch ingrijpen omvat.9,10

Kind met normale prevertebrale ruimte

Credit: Neil Vachhani, MD, Children’s Hospital of the King’s Daughters, Norfolk VA

Kind met een verbreding van de voorvertebrale ruimte

Krediet: Neil Vachhani, MD, Children’s Hospital of the King’s Daughters, Norfolk VA

Noteer de pijl die de prevertebrale ruimteverwijding aangeeft

Krediet: Neil Vachhani, MD, Children’s Hospital of the King’s Daughters, Norfolk VA

• Ludwig angina (submandibulaire ruimte-infectie) is een bacteriële cellulitis van de mondbodem in de sublinguale en submaxillaire ruimte. In de ernstigste gevallen is oropharyngeale intubatie moeilijk omdat de tong niet kan worden opgetild, waardoor deze infectie een potentieel luchtwegprobleem is. Ludwig angina is typisch een gemengde anaerobe bacteriële infectie die vaak het gevolg is van de verspreiding van een abces van de onderkaak. Patiënten presenteren zich met koorts, pijn in de mond, stijve nek, kwijlen en dysfagie. Ze hebben gevoeligheid in het submandibulaire gebied en de mond wordt opengehouden door een linguale zwelling. De diagnose wordt gesteld op basis van de suggestieve onderzoeksbevindingen. CT-beeldvorming kan nuttig zijn om de diepte en grootte van het geïnfecteerde gebied te beoordelen. De behandeling bestaat uit empirische breedspectrumantibiotica, maar chirurgie is meestal niet nodig. Onmiddellijk vervoer naar een gespecialiseerd centrum is aangewezen gezien het risico van luchtwegcompromittering door glottische zwelling.11,12

Wat te denken:

• Epiglottitis is een ontsteking van het epiglottis die kan leiden tot een snel progressieve obstructie van de bovenste luchtwegen. Met de introductie van het Haemophilus influenza type b vaccin is de incidentie drastisch gedaald; de epidemiologie is echter veranderd met een toenemende incidentie secundair aan Streptokokkeninfectie bij oudere gevaccineerde kinderen. Klassieke epiglottitis moet worden vermoed bij een niet-gevaccineerde peuter met een acuut begin van koorts, dysfagie, kwijlen, en ademnood. Het kind kan giftig lijken en het liefst in de “snuivende” of “driepoot” houding zitten om de luchtweg zo goed mogelijk open te houden. Stridor kan ook aanwezig zijn, maar hoesten is duidelijk ongewoon, waardoor epiglottitis kan worden onderscheiden van tracheale aandoeningen zoals kroep en bacteriële tracheitis. Op een laterale halsradiografie kan het klassieke “duimteken” te zien zijn, dat een zwelling van het epiglottis laat zien. Als de diagnose epiglottitis wordt vermoed, is onmiddellijk vervoer naar een gespecialiseerd centrum geïndiceerd en moet extra belasting worden vermeden om het risico van plotselinge luchtwegobstructie te voorkomen.13,14

CASE CONCLUSION

Bij nader onderzoek vertoont het mondonderzoek van de patiënt meerdere erythemateuze orale ulcera op zijn zachte gehemelte. Hij heeft verspreide erythemateuze macules op zijn handpalmen en voetzolen. Het verwijderen van zijn luier onthult erythemateuze papels en vesiculeuze laesies. De patiënt wordt gediagnosticeerd met hand-voet-en-mondziekte op basis van de bevindingen van orale ulcera in combinatie met huidlaesies gevonden op de handpalmen, voetzolen, en billen. Zijn voorgeschiedenis en lichamelijk onderzoek vertonen geen rode vlaggen die wijzen op een diepe halsruimte-infectie of een bacteriële infectie van de mondbodem of het epiglottis.

Hij krijgt een dosis ibuprofen en een ijslolly. Een half uur later is het kind weer speels en kwijlt niet. Hij lijkt comfortabel en goed gehydrateerd. Er wordt geen diagnostisch onderzoek verricht. Hij wordt naar huis ontslagen met voorlichting en ondersteunende zorg waaronder acetaminophen of ibuprofen indien nodig voor koortsverlaging en pijnbestrijding. Terugkerende voorzorgsmaatregelen werden besproken, waaronder uitdroging of onvermogen om de pijn thuis te beheersen.

Dureau KP. Aanpak van koorts en kwijlen bij zuigelingen en peuters. J Urgent Care Med. Juli 2018. Beschikbaar op: https://www.jucm.com/approach-to-fever-and-drooling-in-infants-and-toddlers/.

1. Hardy E. Hand-voet-mondziekte. Ferri’s Klinisch Adviseur 2018. 1st ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2018:540.
2. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Ernstige hand-, voet- en mondziekte geassocieerd met Coxsackievirus A6-Alabama, Connecticut, Californië, en Nevada, november 2011-februari 2012. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2012;61:213-214.
3. Abzug MJ. Hand- voet- en mondziekte en herpangina. Nelson Textbook of Pediatrics. 20e ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2016:1561-568.
4. Michaels MG, Williams JV. Coxsackievirus en andere enterovirussen. Zitelli and Davis’ Atlas of Pediatric Physical Diagnosis. 7e ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2018:455-509.
5. Faden H. Management van primaire herpetische gingivostomatitis bij jonge kinderen. Pediatr Emerg Care. 2006;22:268-269.
6. Cohen BA. Herpes simplex virus. Pediatric Dermatology. 4e ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2013:104-125.
7. Schiffer JT, Corey L. Therapy for HSV Infections. Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. 8e ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2015:1713-1730.
8. Marcdante KJ, Kliegman RM. Mondholte. Nelson Essentials of Pediatrics. 7e ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2015:429-430.
9. Pappas DE, Hendley JO. Retropharyngeaal abces, lateraal faryngeaal (parafaryngeaal) abces, en peritonsillaire cellulitis/abces. Nelson Textbook of Pediatrics. 20e ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2016:2021-2023.
10. Rose E. Pediatric respiratory emergencies: upper airway obstruction and infections. Rosen’s Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. 9th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2018:2069-2080.
11. Marcdante KH, Kliegman RM. Faryngitis. Nelson Essentials of Pediatrics. 7e ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2015:347-349.
12. Shaw J. Infecties van de mondholte. Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases. 5e ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2018:193-199.
13. Marcdante K, Kliegman RM. Kroep (Laryngotracheobronchitis). Nelson Essentials of Pediatrics. 7e ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2015:354-356.
14. Nayak JL, Weinberg GA. Epiglottitis. Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases, Updated Edition. 8e ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2015: 785-788.
15. Yellon RF, Chi DH. Otolaryngologie. Zitelli and Davis’ Atlas of Pediatric Physical Diagnosis. 7e ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2018:868-915.

Katherine P. Dureau, MD is een board-gecertificeerd algemeen kinderarts en Fellow, PGY4, in Pediatric Urgent Care, Department of Pediatrics, Division of Emergency Medicine, aan de Emory University. De auteur heeft geen relevante financiële relaties met commerciële belangen