Acetaminophen en steroïden, oraal of via injecties toegediend, zijn lange tijd steunpilaren geweest bij de behandeling van pijn.
Eén studie vergeleek acetaminophen met placebo voor patiënten met acute lage rugpijn (ALBP).1 De primaire uitkomstmaat was herstel van de pijn, gedefinieerd als een score van 0 of 1 op een pijnschaal van 0 tot 10 gedurende 7 opeenvolgende dagen. De proefpersonen werden ingedeeld in groepen die acetaminofen innamen volgens een vast schema of naar behoefte, of placebo. Er werden geen verschillen gevonden tussen de acetaminophen-groepen of de placebogroep met betrekking tot de primaire maat of tot secundaire maten, waaronder pijnintensiteit en functioneren.
Deze studie keek alleen naar ALBP, dus het is zeker mogelijk dat acetaminophen efficiënter is voor andere vormen van pijn. De meeste richtlijnen over pijnbestrijding, inclusief die over ALBP, bevelen aan dat acetaminofen een startmedicijn is voor patiënten, tenzij er een contra-indicatie was voor het gebruik ervan. De auteurs van een begeleidend redactioneel artikel vonden dat deze aanbeveling niet moest worden gewijzigd op basis van één enkele studie, ondanks hun erkenning van de kwaliteit van de studie.2 Ik ben het hiermee eens.
Hoewel we moeten overwegen hoeveel patiënten baat hebben bij acetaminofen wanneer we het voorschrijven – vooral in het geval van opioïd-acetaminofen combinatiemedicijnen.
Er zijn twee primaire redenen gegeven voor het voorschrijven van deze medicijnen in plaats van een opioïd alleen. De eerste is dat de acetaminofen extra verlichting van de pijn geeft. De andere is dat de toevoeging van acetaminophen de kans verkleint dat artsen een te hoge dosis van een opioïd voorschrijven, waardoor de kans op misbruik door of overdosering van de patiënt afneemt.
Er is niets dat erop wijst dat de laatste reden nu waar is of dat die ooit geldig was. Opioïd-acetaminophen combinatiemedicijnen zijn de meest misbruikte opioïden en de middelen die het vaakst betrokken zijn bij overdoses – het is duidelijk dat ze geen invloed hebben gehad op deze problemen.
Dus, de enige duidelijke reden die we hebben voor het combineren van acetaminophen met opioïden is extra pijnstilling. Het is altijd de vraag geweest of acetaminophen dit biedt; de nieuwe studie suggereert dat het misschien niet zo is.
Persoonlijk geloof ik niet dat de meeste artsen die opioïd-acetaminophen combinatiemedicijnen voorschrijven dit doen omdat ze denken dat de acetaminophen extra verlichting biedt, maar dat ze het eerder uit gewoonte doen. Maar aangezien acetaminofen aanzienlijke nadelige effecten kan hebben als het in te hoge doses wordt ingenomen, met name levertoxiciteit, lijkt het erop dat er een geldige reden moet zijn om patiënten hiervoor aan risico’s bloot te stellen, behalve dat artsen gewoon zijn combinatiemedicijnen voor te schrijven.
Over het gebruik van niet-steroïdale ontstekingsremmers (NSAID’s) als alternatief voor acetaminofen merken de auteurs van de studie op dat er geen bewijs is dat NSAID’s doeltreffender zijn dan NSAID’s bij ALBP.
Prednison ook?
De implicatie dat NSAID’s niet zo nuttig zijn bij ALBP kan zich ook uitstrekken tot orale steroïden. Een andere nieuwe studie onderzocht het gebruik van orale prednison voor de behandeling van ALBP op een spoedeisende hulpafdeling (ED) en vond vergelijkbare resultaten.3
De studie omvatte patiënten die op een ED kwamen met ALBP die 2 of minder dagen duurde en begon na een buig- of verdraaiingsblessure. Degenen met aanwijsbare pathologie voor de pijn of bewijs van trauma of motorische stoornissen werden uitgesloten. De deelnemers kregen ofwel een 5-daagse prednisonkuur ofwel een placebo.
Degenen die prednison kregen, deden het niet beter dan degenen die placebo kregen wat betreft pijnniveau of functioneren. Bovendien liepen degenen die prednison kregen meer dan twee keer zoveel kans om tijdens de 5-daagse periode aanvullende medische behandeling te zoeken (40% tegen 18%). Helaas geven de auteurs van de studie geen verklaring voor deze bevinding.
Het gebruik van steroïden voor ALBP berust op de theorie dat bij afwezigheid van aanwijsbare pathologie, de pijn hoogstwaarschijnlijk te wijten is aan een ontstekingsproces, iets wat nooit is bewezen. Hoewel ik me niet kan herinneren er studies over gezien te hebben, is mijn algemene indruk dat het gebruik van orale steroïden voor ALBP minder frequent is geworden dan het ooit was. Men kan alleen maar speculeren of dit te wijten is aan opmerkingen in de klinische praktijk over hun gebrek aan werkzaamheid.
Twee andere nieuwe studies stellen ter discussie hoe heilzaam steroïdeninjecties zijn voor twee aandoeningen waarvoor ze vaak worden gebruikt: spinale stenose en schouderpijn.
In de eerste studie kregen patiënten met lumbale spinale stenose ofwel epidurale injecties met glucocorticoïden en lidocaïne ofwel alleen lidocaïne.4 Bij een follow-up van 6 weken werden geen verschillen gevonden tussen de twee groepen wat betreft pijnintensiteit of functioneren.
Aangezien er geen placebogroep was, konden de auteurs niet vaststellen of de lidocaïne een significant voordeel bood.
De resultaten van deze studie, samen met een overzicht van de literatuur over epidurale steroïdeninjecties waarin weinig bewijs werd gevonden dat ze veel baat hadden bij ischias, zouden ons zeker moeten doen afvragen of deze behandeling wel de moeite waard is.5
In een andere nieuwe studie werden steroïdeninjecties vergeleken met manuele fysiotherapie (MPT) voor schouderpijn secundair aan schouderimpingement syndroom, dat meerdere pathologieën omvatte zoals bursitis, rotator cuff tendinopathie, en gedeeltelijke rotator cuff scheur.6 Tweeënzestig procent van de patiënten die de injecties kregen, kregen er slechts één, terwijl de andere 38% er twee of meer kregen. Vrijwel alle MPT-patiënten kregen zes sessies van 30 minuten over een periode van 3 weken. De follow-up vond plaats na 1, 3 en 6 maanden en na 1 jaar.
Opnieuw was er geen verschil tussen de twee groepen met betrekking tot het niveau van pijn of functioneren. Degenen die de injecties kregen, hadden echter meer kans op een of meer latere bezoeken aan hun huisarts voor hun pijn in het volgende jaar dan degenen die MPT kregen (60% van de injectiepatiënten versus 37% van de MPT-patiënten).
Zoals in een begeleidend redactioneel commentaar werd opgemerkt, kan de geringere behoefte aan aanvullende zorg bij MPT-patiënten erop wijzen dat dit type therapie “therapeuten de mogelijkheid kan bieden om beter in te gaan op de bezorgdheid van patiënten over hun aandoening, hen gerust te stellen, of hen te onderwijzen in zelfmanagement. “7
Ik ben het volledig eens met deze opvatting. Meerdere studies hebben aangetoond dat de beste behandeling voor de meeste gevallen van chronische pijn bestaat uit het onderwijzen van patiënten in de manieren waarop zij zichzelf kunnen helpen en het bieden van ondersteuning terwijl zij dit doen, in plaats van behandelingen die artsen aan patiënten geven.
In het redactioneel wordt wel opgemerkt dat zes sessies MPT meestal duurder zijn dan een enkele injectie en dat om deze reden voor de laatste behandeling kan worden gekozen. Er wordt echter ook opgemerkt dat de verminderde behoefte aan bezoeken aan huisartsen ongetwijfeld ten minste een deel van deze kosten compenseert, hoewel dit in de studie niet aan de orde kwam.
Ik denk dat dit een belangrijk punt is. Vaak worden bij het meten van de kosten van de gezondheidszorg alleen de directe kosten van behandelingen in aanmerking genomen, en wordt er weinig aandacht besteed aan mogelijke secundaire besparingen die ook aanzienlijk kunnen zijn.
Welke medicijnen en ondersteunende methoden vindt u het meest effectief bij pijnbestrijding?
Heeft de kennis van deze studies invloed op uw gebruik van een van beide middelen of van beide?
Gebruik a.u.b. de rubriek Reacties onder Referenties om het ons te laten weten.
3. Eskin B, Shih RD, Fiesseler FW, et al. Prednison voor lage rugpijn op de spoedeisende hulp. J Emerg Med. 2014;47:65-70.
4. Friedly JL, Comstock BA, Turner JA, et al. A randomized trial of epidural glucocorticoid injections for spinal stenosis. N Engl J Med. 2014;371:11-21.
5. Pinto RZ, Maher CG, Ferreria ML, et al. Epidurale corticosteroïdinjecties in de behandeling van ischias: een systemische review en meta-analyse. Ann Intern Med. 2012;157:865-877.
6. Rhon DI, Boyles RB, Cleland JA. One-year outcome of subacromial corticosteroid injection compared with manual physical therapy for management of the unilateral shoulder impingement syndrome: a pragmatic randomized trial. Ann Intern Med. 2014;161:161-169.doi:10.7326/M13-2199
7. Coombs BK, Vincenzino B. Pragmatische studie van corticosteroïd injecties en manuele fysiotherapie voor het schouder impingement syndroom. Ann Intern Med. 2014;161:224-225.doi:10.7326/M14-1405.