Guinguette Marais Poitevin

Natriuretische peptiden (NP’s) zijn peptidehormonen die worden gesynthetiseerd door het hart, de hersenen en andere organen. De afgifte van deze peptiden door het hart wordt gestimuleerd door atriale en ventriculaire zwelling, alsook door neurohumorale stimuli, gewoonlijk als reactie op hartfalen. De belangrijkste fysiologische werking van natriuretische peptiden is het verlagen van de arteriële druk door verlaging van het bloedvolume en de systemische vasculaire weerstand.

Atriale natriuretische peptide (ANP) is een 28-aminozuur peptide dat wordt gesynthetiseerd, opgeslagen en afgegeven door atriale myocyten als reactie op atriale distensie, angiotensine II stimulatie, endotheline, en sympathische stimulatie (bèta-adrenoceptor gemedieerd). Daarom worden verhoogde ANP-niveaus aangetroffen tijdens hypervolemische toestanden (verhoogd bloedvolume), zoals die zich voordoen bij hartfalen. ANP wordt eerst gesynthetiseerd en in cardiale myocyten opgeslagen als prepro-ANP, dat vervolgens wordt gesplitst in pro-ANP en uiteindelijk in ANP. ANP is het biologisch actieve peptide.

Een tweede natriuretisch peptide (natriuretisch peptide van het breintype; BNP) is een 32-aminozuur peptide dat grotendeels door de hartkamers wordt gesynthetiseerd (en ook in de hersenen, waar het voor het eerst werd geïdentificeerd). BNP wordt eerst gesynthetiseerd als prepro-BNP, dat vervolgens wordt gesplitst in pro-BNP en uiteindelijk in BNP. Net als ANP wordt BNP vrijgemaakt door dezelfde mechanismen die ANP vrijmaken, en het heeft vergelijkbare fysiologische werkingen. Proteolyse van pro-BNP (108 aminozuren) resulteert in BNP (32 aminozuren) en het N-terminale stuk van pro-BNP (NT-pro-BNP; 76 aminozuren). Zowel BNP als NT-pro-BNP zijn gevoelige, diagnostische markers voor hartfalen bij patiënten.

Circulerend ANP en BNP kunnen zich binden aan natriuretische peptide receptor-A (NPR-A) in een verscheidenheid van weefsels, met name op vasculaire en renale plaatsen. NPR-A is gekoppeld aan guanylyl cyclase (GC) dat geassocieerd is met de NPR-A op de celmembraan. Activering van GC leidt tot de vorming van cGMP uit GTP. Het cGMP dient als tweede boodschapper voor de cellulaire acties van natriuretische peptiden.

Neutraal endopeptidase (NEP; ook wel neprilysine genoemd) is een circulerend enzym dat natriuretische peptiden afbreekt. Daarom verhoogt remming van dit enzym (bijv, door sacubitril) verhoogt de circulerende niveaus van natriuretische peptiden en versterkt hun effecten.

Cardiovasculaire en renale effecten

Natriuretische peptiden (NP’s) zijn betrokken bij de lange- termijnlange termijn regulatie van natrium en water balans, bloedvolume en arteriële druk. Er zijn twee belangrijke werkingsmechanismen van natriuretische peptiden: 1) vasodilatator effecten, en 2) renale effecten die leiden tot natriurese en diurese.

NP’s verwijden aders direct (verhogen veneuze compliance) en verlagen daardoor de centrale veneuze druk, waardoor de cardiale output daalt door verlaging van de ventriculaire preload. NFP’s verwijden ook de slagaders, waardoor de systemische vasculaire weerstand en de systemische arteriële druk dalen. Chronische verhoging van NP’s lijkt de arteriële bloeddruk vooral te verlagen door verlaging van de systemische vasculaire weerstand. Het mechanisme van de systemische vasodilatatie omvat NP-receptorgemedieerde stijgingen in vasculaire gladde spier cGMP, alsmede verzwakking van de sympathische vasculaire tonus. Dit laatste mechanisme kan inhouden dat NP’s inwerken op plaatsen in het centrale zenuwstelsel en door remming van noradrenaline-afgifte door sympathische zenuwuiteinden.

NP’s beïnvloeden de nieren door verhoging van de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) en de filtratiefractie, wat natriurese (verhoogde natriumuitscheiding) en diurese (verhoogde vochtuitscheiding) veroorzaakt. Deze renale effecten van NP’s zijn kaliumsparend, in tegenstelling tot de meeste diuretica die worden gebruikt om natriurese en diurese bij patiënten op te wekken.

Een tweede renale werking van NP’s is dat zij de afgifte van renine verminderen, waardoor de circulerende niveaus van angiotensine II en aldosteron dalen. Dit leidt tot verdere natriurese en diurese. Afname van angiotensine II draagt ook bij aan systemische vasodilatatie en verlaging van de systemische vasculaire weerstand.

Al deze effecten van NP’s samen verlagen het bloedvolume, de arteriële druk, de centrale veneuze druk, de pulmonale capillaire wiggedruk en de cardiale output. Samengevat fungeren natriuretische peptiden als een tegenregulerend systeem voor het renine-angiotensine-aldosteronsysteem (RAAS).

Een recombinant humaan BNP, of nesiritide, is goedgekeurd voor de behandeling van acuut, gedecompenseerd congestief hartfalen als gevolg van systolische disfunctie. Een nieuwe klasse geneesmiddelen die neutrale endopeptidaseremmers (NEP; neprilysine) zijn (bv. sacubitril), blijken in combinatie met een angiotensinereceptorblokker (ARB; valsartan) veilig en effectief te zijn bij de behandeling van acuut, gedecompenseerd hartfalen. Deze geneesmiddelencombinatie blokkeert zowel de angiotensinereceptoren (AT1) als de afbraak van NP’s, waardoor de RAAS-tegenregulerende effecten van NP’s worden versterkt.

herzien 02/07/19