Guinguette Marais Poitevin

Beheer

HOME BEHANDELING

Een vroegtijdige behandeling is de meest effectieve strategie voor het beheer van astma-exacerbaties. Het is essentieel om patiënten te leren hoe ze de tekenen en symptomen in de gaten kunnen houden en de juiste actie kunnen ondernemen. Patiënten die een geschreven astma-actieplan en geschikte medicatie hebben, kunnen milde exacerbaties vaak thuis beheren (Figuur 16). Belangrijke onderdelen van een astma-actieplan die het aantal bezoeken aan de spoedeisende hulp en ziekenhuisopnames hebben verminderd, zijn onder meer standaard schriftelijke instructies; criteria op basis van symptomen of PEF (vergeleken met de persoonlijke beste waarde) om actie te ondernemen; twee tot drie actiepunten; en geïndividualiseerde, schriftelijke instructies over het gebruik van inhalatie- of orale corticosteroïden.10 Patiënten met een risico op astma-gerelateerde sterfte hebben bij de eerste tekenen van een exacerbatie mogelijk een intensievere behandeling in een bewaakte omgeving nodig (Tabel 26). Deze patiënten moeten een astma-actieplan hebben dat de nadruk legt op vroegtijdige communicatie met hun arts.

Bij kinderen van vijf tot twaalf jaar met frequente acute exacerbaties leverde een korte orale prednisolonkuur bij het begin van verergering van de symptomen een bescheiden voordeel op wat betreft vermindering van de symptomen, gebruik van gezondheidszorgmiddelen en afwezigheid van school.11 Door de patiënt of ouders geïnitieerde verhogingen van de dosering van inhalatiecorticosteroïden zijn voorgesteld om te helpen bij verslechterende astmasymptomen. Er zijn onvoldoende gegevens om een aanbeveling voor kinderen te doen; een meta-analyse van gegevens van meer dan 1.200 volwassenen bevestigt echter dat het verhogen van de dosering het risico op een latere astma-exacerbatie waarvoor orale corticosteroïden nodig zijn, niet vermindert.12

Een gerandomiseerde gecontroleerde studie onderzocht het gebruik van montelukast (Singulair; 4 mg voor kinderen van 2 tot 5 jaar en 5 mg voor kinderen van 6 tot 14 jaar) door de ouders bij kinderen met intermitterende astma, gedefinieerd als drie tot zes episoden van astma die acute ziekenhuis- of kantoorzorg vereisen met symptoom- en medicatievrije perioden tussen de episoden. Indien toegediend bij het begin van astma of symptomen van infectie van de bovenste luchtwegen, resulteerde montelukasttherapie in een vermindering van ongeplande bezoeken aan de gezondheidszorg en tijdverlies van werk en school of kinderopvang.13

Inhalatie van kortwerkende bèta2-agonisten zijn de hoekstenen van de behandeling voor patiënten met acuut astma.14-16 Bij patiënten met een PEF van 50 tot 79 procent van hun persoonlijke best, kunnen maximaal twee behandelingen van twee tot zes inhalaties van een kortwerkende bèta2-agonist veilig thuis worden toegepast. De behandelingen moeten met een tussenpoos van 20 minuten plaatsvinden, waarna de PEF en de symptomen opnieuw moeten worden beoordeeld.6 Patiënten die na twee behandelingen geen PEF van ten minste 80 procent van hun persoonlijke best hebben bereikt, moeten contact opnemen met hun arts voor verdere instructies. Patiënten bij wie de PEF na behandeling afneemt, moeten contact opnemen met hun arts en spoedeisende hulp inroepen.

Meerdere onderzoeken hebben aangetoond dat toediening met een handbediende dosisinhalator met een spacer-apparaat ten minste gelijkwaardig is aan vernevelde kortwerkende bèta2-agonisttherapie bij kinderen ouder dan één jaar (vier pufjes per dosis) en volwassenen (zes pufjes per dosis).17 Zelfgemaakte spacers, zoals plastic flessen, bekertjes van schuim of papier, kartonnen buisjes en papieren spacers, kunnen even effectief zijn als commerciële spacers voor de behandeling van acute astma-exacerbaties.18 Er is geen aantoonbaar verschil in veiligheid of effectiviteit tussen levalbuterol (Xopenex) en albuterol.19

BEHANDELING OP DE NOODDIENST

In de ambulante omgeving en op de afdeling spoedeisende hulp zijn de doelen van de behandeling correctie van ernstige hypoxemie, snelle omkering van de luchtstroomobstructie en vermindering van het risico van terugval door intensivering van de therapie en zorgvuldige controle van de respons (figuur 2).6 Correctie van hypoxemie en snelle omkering van de luchtstroomobstructie worden het best bereikt door zuurstoftoediening en herhaalde behandeling met kortwerkende bèta2-agonisten. Vroegtijdig gebruik van systemische corticosteroïden kan het risico van terugval verminderen.

Het toedienen van zuurstof om de saturatie op ten minste 94 procent te houden wordt aanbevolen bij alle patiënten die zich presenteren met een matige tot ernstige astma-exacerbatie. Zuurstof moet zo snel mogelijk worden toegediend, bij voorkeur in de prehospitale fase in een kantooromgeving of tijdens het vervoer door de ambulancedienst.8 Er is geopperd dat het mengsel van helium en zuurstof (heliox), dat een lagere dichtheid heeft dan zuurstof, gemakkelijker door vernauwde luchtwegen stroomt en als gevolg daarvan de uitkomsten bij astma-exacerbaties verbetert. Er zijn echter onvoldoende gegevens om het gebruik van heliox bij de behandeling van acute astma-exacerbaties te ondersteunen.20

Inhalatie van kortwerkende bèta2-agonisten is de steunpilaar van de behandeling van matige tot ernstige astma-exacerbaties op de praktijk- of spoedeisende hulpafdeling. Als de patiënt een meting van de PEF of het geforceerde expiratoire volume in één seconde (FEV1) kan verdragen, moet een eerste waarde worden verkregen en herhaald om de respons op de behandeling te controleren. Bij patiënten met ernstige exacerbaties is aangetoond dat continue toediening van bèta2-agonisten de longfunctiemetingen verbetert en de ziekenhuisopname vermindert, zonder noemenswaardige verschillen in polsslag, bloeddruk of tremor.21 Het gebruik van hooggedoseerde albuterol (7,5 mg via vernevelaar om de 20 minuten gedurende drie doses)22 en intraveneuze bèta2-agonisten lijkt niet gunstig te zijn en wordt niet aanbevolen.23

Een meta-analyse van gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken vergeleek de combinatie van geïnhaleerde anticholinergica en bèta2-agonisten met alleen bèta2-agonisten bij kinderen van één tot 18 jaar met milde, matige of ernstige exacerbaties van astma. De resultaten toonden aan dat toevoeging van meerdere doses geïnhaleerde anticholinergica de longfunctie verbetert en ziekenhuisopnames vermindert bij schoolgaande kinderen met ernstige astma-exacerbaties.24,25 Het nut van geïnhaleerd ipratropium voor de behandeling van astma-exacerbaties bij volwassenen is minder duidelijk, maar het lijkt wel baat te hebben bij mensen met een ernstige exacerbatie.26,27

De toevoeging van intraveneus magnesiumsulfaat aan de standaardtherapie is onderzocht bij volwassenen en kinderen met uiteenlopende resultaten. Bij volwassenen met ernstige exacerbaties van astma (PEF van 25 tot 30 procent of minder van de voorspelde functie) resulteerde intraveneuze magnesiumsulfaattherapie in een iets betere longfunctie, maar geen verandering in het aantal ziekenhuisopnames.28 Bij kinderen van één tot 18 jaar is aangetoond dat intraveneus magnesiumsulfaat (25 tot 100 mg per kg) de longfunctie aanzienlijk verbetert en het aantal ziekenhuisopnames vermindert. Verneveld magnesiumsulfaat heeft een zwak effect op de ademhalingsfunctie en het aantal ziekenhuisopnames bij volwassenen, en geen effect op een van beide uitkomsten bij kinderen.29

Toediening van systemische corticosteroïden (500 mg hydrocortison natriumsuccinaatinjectie of 125 mg methylprednisolon natriumsuccinaatinjectie bij volwassenen, of 1 tot 2 mg prednison of prednisolon per kg bij kinderen van 1 tot 18 jaar) binnen een uur na presentatie op de spoedeisende hulp vermindert de noodzaak tot ziekenhuisopname. In een Cochrane-review trad het meest uitgesproken effect op bij patiënten met ernstige exacerbaties.30 Orale en parenterale corticosteroïden zijn even effectief in het voorkomen van ziekenhuisopname bij kinderen, maar alleen parenterale corticosteroïden zijn onderzocht bij volwassenen.31 Er is onvoldoende bewijs om het gebruik van inhalatiecorticosteroïden in plaats van of in combinatie met systemische corticosteroïden op het moment van ontslag van de afdeling spoedeisende hulp aan te bevelen. Inhalatiecorticosteroïden voorkomen geen terugval van symptomen waarvoor opname nodig is en verbeteren de kwaliteit van leven of symptoomscores niet.32

Bij volwassenen en bij in het ziekenhuis opgenomen kinderen van 1 tot 16 jaar resulteerde gebruik van corticosteroïden in eerder ontslag en minder symptomatische terugval.33-35 De optimale dosering bij kinderen is onbekend,34 maar bij volwassenen zijn lagere doseringen (80 mg of minder per dag methylprednisolon of 400 mg of minder per dag hydrocortison) gelijk aan hogere doseringen wat betreft verbetering van de longfunctie, bijwerkingen en percentages respiratoir falen.35

De toevoeging van intraveneuze aminofylline aan de conventionele therapie bij kinderen en volwassenen heeft geen extra voordeel in het verminderen van ziekenhuisopnames. Het verhoogt wel aanzienlijk het risico op bijwerkingen, waaronder braken, hartkloppingen en hartritmestoornissen.36,37 Er zijn onvoldoende gegevens om een aanbeveling te doen voor of tegen het gebruik van antibiotica bij de behandeling van acute exacerbaties.38 In een Cochrane-review onderzocht één gerandomiseerde gecontroleerde trial met 30 volwassenen het gebruik van niet-invasieve positieve-drukventilatie bij de behandeling van ernstige acute exacerbaties van astma, als aanvulling op de gebruikelijke zorg. De interventie liet veelbelovende resultaten zien bij objectieve metingen van de longfunctie en verminderde percentages ziekenhuisopnamen, maar de gegevens zijn onvoldoende om brede aanbevelingen te doen voor het gebruik van niet-invasieve positieve-drukventilatie.39 Veel water drinken, hoge-dosis mucolytica, antihistaminica, thoraxfysiotherapie en sedatie zijn allemaal onbewezen behandelingen.6

POSTDISCARE

Patiënten die van de spoedeisende hulp naar huis worden gestuurd met systemische corticosteroïden (een vijf- tot tiendaagse niet-afnemende kuur van 50 tot 100 mg prednison per dag bij volwassenen) hebben minder last van terugval van astmasymptomen, toekomstige ziekenhuisopnames en gebruik van kortwerkende bèta2-agonisten.40,41 Hoewel zeven tot tien dagen de gebruikelijke behandelingsduur is voor orale corticosteroïden, is aangetoond dat drie dagen therapie (1 mg prednison per kg) even effectief is als vijf dagen voor het volledig verdwijnen van de symptomen binnen een week bij kinderen van twee tot vijftien jaar.42 Er zijn onvoldoende gegevens om het gebruik van montelukast in plaats van orale corticosteroïden of het gebruik van inhalatiecorticosteroïden in combinatie met orale corticosteroïden bij ontslag aan te bevelen om een terugval van astmasymptomen te voorkomen.43,44

Het vermijden van allergenen wordt routinematig aanbevolen na ontslag bij de spoedeisende hulp om verdere acute exacerbaties van astma te verminderen. Ondanks meerdere trials van allergenencontrole, zijn er geen gegevens die aantonen dat technieken om allergenen van huisdieren of huisstofmijt te vermijden succesvol allergenen in huis reduceren tot niveaus die astmasymptomen verbeteren.45,46

Of welke therapie er ook gekozen wordt in de acute zorgsetting, de stapsgewijze therapie moet worden voortgezet gedurende enkele dagen tot weken na ontslag. Omdat exacerbaties variëren in ernst, is nauwe communicatie tussen patiënten en artsen noodzakelijk. De symptomen kunnen snel onder controle zijn, maar de ontsteking van de luchtwegen kan twee tot drie weken aanhouden.47 De geplande dosering met inhalatie van bèta2-agonisten moet worden voortgezet totdat de symptomen en de PEF weer op het normale niveau zijn.